趙燕 徐桂芳 李伏超 鄒曉平
胃腸道間質(zhì)瘤是一種常見的消化道間葉組織源性腫瘤,并且在老年人中的發(fā)病率更高[1]。胃間質(zhì)瘤具有一定惡變潛能[2],手術(shù)切除是唯一的根治方法。隨著人類平均年齡的增長,生存質(zhì)量的需求增加,越來越多的老年胃間質(zhì)瘤病人有手術(shù)需求。以往一般采用開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)的方式,對老年病人的耐受性要求高,術(shù)后對生活質(zhì)量影響大。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD) 及其衍生技術(shù)的發(fā)展,使得在內(nèi)鏡下完整切除消化道黏膜下病變成為可能[3-4],相對較小的胃間質(zhì)瘤(最大直徑≤3 cm)逐漸開始在內(nèi)鏡下治療。現(xiàn)就我院老年胃間質(zhì)瘤病人內(nèi)鏡下治療的情況報道如下。
1.1 一般資料 收集2011年9月至2017年8月115例在我院消化內(nèi)鏡中心診斷為胃間質(zhì)瘤而住院進行手術(shù)治療的老年病人。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)經(jīng)超聲內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查,無轉(zhuǎn)移的局限性胃間質(zhì)瘤;(3)腫瘤最大直徑≤3 cm;(4)行內(nèi)鏡下手術(shù)治療;(5)術(shù)后病理明確為胃間質(zhì)瘤。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)行開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù);(2)存在惡性腫瘤或多器官功能衰竭者。記錄所有病人的臨床病歷資料、圍手術(shù)期資料、病理資料、長期隨訪資料等相關(guān)內(nèi)容。通過觀察瘤體完整切除率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率3個指標(biāo)來判斷臨床效果??偣布{入115例經(jīng)內(nèi)鏡切除的胃間質(zhì)瘤病人,其中男51例,女64 例,年齡60~83 歲,平均(66.6±5.1) 歲。
1.2 相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)出血:新鮮出血> 200 mL;(2)急性感染:體溫超過38℃伴有WBC升高;(3)穿孔:直接在內(nèi)鏡下觀察到胃腸道以外的腸系膜組織(不包括行內(nèi)鏡下全層切除時造成的主動穿孔);(4)氣腹:肝濁音界消失,腹部X片或CT掃描檢測到空氣;(5)術(shù)后進食時間:手術(shù)當(dāng)天至開放流質(zhì)的時間;(6)術(shù)后住院時間:手術(shù)當(dāng)天至出院的時間。
1.3 手術(shù)方法 本研究中應(yīng)用的內(nèi)鏡技術(shù)包括:ESD、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)( endoscopic mucosal resection,EMR)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation, ESE)、黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)和內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection, EFR)。手術(shù)均在氣管插管、全身麻醉下進行,所有內(nèi)鏡操作均由熟練的消化內(nèi)鏡醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡治療方案進行[5-6]。將含有腎上腺素(1∶10,000)和靛藍胭脂紅染料的0.9%鹽溶液注入黏膜下層后,使用一次性高頻黏膜切開刀(KD-650L,KD-610L,Olympus Optical)將胃間質(zhì)瘤與周圍的胃組織完全分離。使用鈦夾閉合切口以防止出血和穿孔。胃間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡下完整切除標(biāo)準(zhǔn):腫瘤切除后在內(nèi)鏡下不可見任何殘留腫瘤。
1.4 病理檢查 手術(shù)標(biāo)本用10%福爾馬林固定,采用標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)病理標(biāo)本處理方案進行病理評估。R0切除指瘤體完整切除且切緣陰性,顯微鏡下未見殘留的胃間質(zhì)瘤細胞;R1切除指顯微鏡下可見切除邊緣處腫瘤細胞存在。免疫組織化學(xué)分析:CD117、CD34、Dog-1、S-100和SMA。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)標(biāo)準(zhǔn),按照腫瘤最大直徑大小和每50高倍鏡視野下核分裂數(shù)評估腫瘤危險度[7]。
1.5 術(shù)后處理 術(shù)后監(jiān)測生命體征,半臥位,常規(guī)給予止血、抑酸、抗感染及營養(yǎng)支持治療,注意觀察病人有無發(fā)熱、腹痛、黑便。禁食24 h,若無并發(fā)癥,術(shù)后第2天可逐步開放飲食。根據(jù)術(shù)后病理危險程度分級,中、高危病人建議行伊馬替尼輔助治療。
1.6 隨訪 病人需在術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查胃鏡,以后每年復(fù)查胃鏡或腹部CT檢查,觀察有無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。
納入的115例病例中,瘤體位于賁門7例(6.1%),胃底71例(61.7%),胃體33例(28.7%),胃竇4例(3.5%)。腫瘤大小0.4~3.0 cm,平均(1.56±0.68)cm。56例(48.7%)接受ESE治療,33例(29.7%)接受EFR治療,20例(17.4%)接受ESD治療,5例(4.3%)接受STER治療,1例(0.9%)接受EMR治療。術(shù)后病理根據(jù)NIH危險度分級:89例(77.4%)為極低危,16例(13.9%)為低危,8例(7.0%)為中危,2例(1.7%)為高危。R0切除率為95.7%(110/115), R1切除率為4.3%(5/115),無瘤體破裂。5例R1切除的病例中,3例為極低危,1例為低危,1例為中危。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%,無術(shù)中出血發(fā)生,其中發(fā)生術(shù)中穿孔3例(2.6%),均在術(shù)中予鈦夾夾閉,封閉創(chuàng)面保守治療成功;術(shù)后出血2例(1.7%),均內(nèi)鏡下治療成功止血;感染3例(2.6%),經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn);氣腹1例(0.9%),經(jīng)穿刺排氣后好轉(zhuǎn)。術(shù)后進食時間為1~6 d,平均(1.96±1.13)d,術(shù)后住院時間為2~15 d,平均(4.69±1.70)d。有10例(8.7%)被發(fā)現(xiàn)具有中、高危風(fēng)險,因病人不能耐受藥物不良反應(yīng)和高昂的費用,僅3例接受了伊馬替尼輔助治療3~12個月。隨訪12~83個月,平均(39±18)個月,均無病變復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。
胃間質(zhì)瘤在老年人中常見,具有潛在惡性風(fēng)險,危險程度與腫瘤大小和核分裂相相關(guān)。對于直徑>2 cm的胃間質(zhì)瘤應(yīng)手術(shù)切除[8],部分研究認(rèn)為即使直徑<1 cm的胃間質(zhì)瘤仍有惡變風(fēng)險[9],筆者認(rèn)為一旦診斷為局限期胃間質(zhì)瘤,應(yīng)首選手術(shù)治療。老年人存在高齡、基礎(chǔ)疾病多、用藥復(fù)雜等問題,采用開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險高[10-11],術(shù)后功能恢復(fù)慢,影響生活質(zhì)量。內(nèi)鏡下治療與手術(shù)治療相比,其損傷小且對胃腸道功能的影響可忽略不計[12-13]。這對于老年病人及耐受性差的病人尤其有吸引力。本研究采用內(nèi)鏡下切除胃間質(zhì)瘤的手術(shù)方式包括ESD、EMR、ESE、EFR、STER,以ESE和EFR為主。115例病變均成功進行了完整的內(nèi)鏡下切除,說明老年病人內(nèi)鏡下治療胃間質(zhì)瘤是有效的。
本組老年病人內(nèi)鏡下治療胃間質(zhì)瘤的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%,低于外科手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。內(nèi)鏡下治療可以直觀地觀察和確定胃間質(zhì)瘤的位置、大小,與周圍組織的關(guān)系,將損傷和并發(fā)癥降至最低。即使在穿孔較小的情況下,也可以很容易地看到穿孔的傷口,并用鈦夾進行創(chuàng)面封閉。本研究中的3例術(shù)中穿孔均發(fā)生在ESD操作中,術(shù)中予鈦夾夾閉創(chuàng)面修復(fù)。ESD術(shù)中穿孔多由于反復(fù)電凝止血導(dǎo)致局部黏膜缺血造成,也與病灶未能充分抬舉有關(guān)。通過及時準(zhǔn)確止血、多次黏膜下注射等方式可預(yù)防穿孔。對于位置較深的胃間質(zhì)瘤可選用EFR技術(shù),在術(shù)中主動穿孔將腫瘤完整切除,并在內(nèi)鏡下有效縫合穿孔,在腫瘤切除后做好鏡下創(chuàng)面止血。本研究中的2例發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血,均在內(nèi)鏡下治療成功止血,3例出現(xiàn)感染,經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。在隨訪期間未見胃間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡。內(nèi)鏡下治療對胃的損害最小,同時最大程度地保留了胃的結(jié)構(gòu)和功能的完整性,因此,術(shù)后進食時間恢復(fù)及術(shù)后住院時間縮短,可以有效地提高老年病人術(shù)后的生活質(zhì)量,與目前的國內(nèi)外研究結(jié)論是相符的[13-14]。由此可見,在老年病人中采用內(nèi)鏡治療胃間質(zhì)瘤是有效及安全的。
本研究中胃間質(zhì)瘤完整切除率為95.7%,術(shù)后病理結(jié)果顯示有5例在標(biāo)本邊緣見腫瘤組織。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)胃腸間質(zhì)瘤指南[8],術(shù)后鏡下切緣陽性者并無再次手術(shù)切除指征。這5例病人,包括1例中危病人在隨訪中均未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。為提高內(nèi)鏡下的胃間質(zhì)瘤的完整切除率,所有胃間質(zhì)瘤病人需做好嚴(yán)格的術(shù)前評估,選擇適合的手術(shù)方法[12],降低復(fù)發(fā)可能性,減少長期隨訪給老年病人帶來更多的心理壓力。
具有臨床高風(fēng)險的老年病人的管理仍然是一項具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。對于病理分級為中、高危的病人,術(shù)后給予伊馬替尼可降低胃腸道間質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險[15]。在本研究中,因為老年病人對伊馬替尼不良反應(yīng)耐受性差以及經(jīng)濟原因,術(shù)后僅3例中、高危病人使用伊馬替尼治療。隨訪期間無論是否接受術(shù)后伊馬替尼治療,均未出現(xiàn)局部或遠處復(fù)發(fā)。這個結(jié)果與之前的報告不一致。這種差異可能與隨訪時間短、樣本量小有關(guān)。所有這類問題將進一步研究。
綜上所述,內(nèi)鏡治療能完整地切除胃間質(zhì)瘤,具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、生存質(zhì)量高等優(yōu)勢,值得在老年病人中推廣應(yīng)用。但本研究結(jié)果還需要通過大樣本量的多中心、前瞻性比較研究進行驗證,以確立內(nèi)鏡治療在老年胃間質(zhì)瘤病人治療中的作用。