規(guī)范化癌痛護(hù)理聯(lián)合三階段止痛治療對癌痛患者的干預(yù)效果觀察

張潔 張旱愉 王寶君 朱運(yùn)添 黃粉妹

【摘要】 目的：探討規(guī)范化癌痛護(hù)理聯(lián)合三階段止痛治療對癌痛患者疼痛癥狀、癌因性疲乏、負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量、癌痛自我效能的改善效果。方法：選取2015年5月-2019年3月本院收治的癌痛患者60例。用隨機(jī)抽簽分類法分為觀察組和對照組，各30例。兩組患者按照WHO癌癥疼痛三階梯止痛原則進(jìn)行治療，對照組予以常規(guī)疼痛護(hù)理，觀察組予以規(guī)范化癌痛護(hù)理管理。觀察兩組患者干預(yù)前后癌痛程度[簡化McGill疼痛評分表（SF-MPQ）]、癌因性疲乏[癌癥疲乏量表（CFS）中文版]、心理狀態(tài)[正性負(fù)性情緒量表（PANAS）]、睡眠質(zhì)量[匹茲堡睡眠質(zhì)量調(diào)查問卷（PSQI）]、生活質(zhì)量[癌癥治療功能評估量表（FACT-G）]、癌痛自我效能感[中文版慢性疼痛自我效能感量表（CPSS）]變化情況。結(jié)果：干預(yù)2周后，兩組患者SF-MPQ量表各維度評分、CFS量表各維度評分、PANAS負(fù)性情緒評分、PSQI評分均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)2周后，兩組患者PANAS正性情緒評分、FACT-G量表各維度評分及總分、CPSS分量表評分及總分均較干預(yù)前升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：規(guī)范化癌痛護(hù)理聯(lián)合三階段止痛治療可顯著減輕癌痛患者疼痛程度，降低癌因性疲乏，減少負(fù)性情緒，提高癌痛自我效能感，有助于睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的提升。

【關(guān)鍵詞】 規(guī)范化癌痛護(hù)理 三階段止痛 癌因性疲乏 負(fù)性情緒 睡眠質(zhì)量 生活質(zhì)量

Observation on Intervention Effects of Standardized Cancer Pain Nursing Combined with Three-stage Analgesia Therapy on Patients with Cancer Pain/ZHANG Jie， ZHANG Hanyu， WANG Baojun， ZHU Yuntian， HUANG Fenmei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： -114

[Abstract] Objective： To explore the improvement effects of standardized cancer pain nursing combined with three-stage analgesia therapy on pain symptoms， cancer-related fatigue， negative emotions， sleep quality， quality of life and cancer pain self-efficacy in patients with cancer pain. Method： A total of 60 patients with cancer pain admitted to our hospital from May 2015 to March 2019 were selected. The patients were divided into observation group and control group by random drawing， 30 cases in each group. Patients in the two groups were treated according to the WHO principle of three-stage of analgesia for cancer pain， the control group was given routine pain care， and the observation group was given standardized cancer pain care management. The cancer pain level [short-form McGill pain questionnaire （SF-MPQ）]， cancer-related fatigue [cancer fatigue scale （CFS） Chinese version]， psychological status [positive and negative affect scale （PANAS）]， sleep quality [Pittsburgh sleep quality index （PSQI）]， quality of life [functional assessment of cancer therapy-general （FACT-G）] and cancer pain self-efficacy [Chinese version of chronic pain self-efficacy scale （CPSS）] were observed in the two groups before and after intervention. Result： After 2 weeks of intervention， scores of each dimension of SF-MPQ scale， CFS scale， PANAS negative emotion score and PSQI score in two groups were all lower than those of before intervention， and observation group were lower than control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 2 weeks of intervention， PANAS positive emotion score， each dimension scores and total score of FACT-G scale， each dimension scores and total score of CPSS subscale in two groups were all increased compared with before intervention， and observation group were higher than control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Standardized cancer pain nursing combined with three-stage analgesia therapy can significantly reduce the pain degree of cancer pain patients， reduce cancer-related fatigue， reduce negative emotions， improve the sense of self-efficacy of cancer pain， and contribute to the improvement of sleep quality and life quality.

[Key words] Standardized cancer pain nursing Three-stage analgesia therapy Cancer-related fatigue Negative emotions Sleep quality Quality of life

First-authors address： Shenzhen Maternal and Child Health Hospital， Shenzhen 518028， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.026

癌癥的常用治療方法是化療，疾病本身的折磨與化療藥物的副作用導(dǎo)致患者產(chǎn)生較多的焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒，對最終治療結(jié)果和預(yù)后造成不良影響[1]。癌痛指因癌癥、癌癥相關(guān)性病變、抗癌治療引起的疼痛，隨著病情進(jìn)展，癌痛發(fā)生率隨之升高，給患者身心均造成一定創(chuàng)傷，如何抑制或緩解癌痛成為癌癥治療的重要方向之一[2]。目前臨床上主要使用鎮(zhèn)痛藥物治療癌痛，配合相應(yīng)護(hù)理干預(yù)減輕患者心理負(fù)擔(dān)，對生活質(zhì)量改善有一定作用[3]。本研究旨在探討規(guī)范化癌痛護(hù)理管理模式聯(lián)合三階段止痛治療改善癌痛患者疼痛癥狀、癌因性疲乏、負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2019年3月本院收治的癌痛患者60例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢查和病理學(xué)檢測確診為癌癥;入院時或住院時出現(xiàn)輕度或以上疼痛;預(yù)計生存期>3個月;具有一定知識水平，初中及以上文化程度;精神正常，能夠配合治療并完成問卷者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：非腫瘤性疼痛者;合并嚴(yán)重臟器疾病或血液疾病者;對止痛藥物過敏者;合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;合并視聽功能障礙者。用隨機(jī)抽簽分類法分為觀察組和對照組，各30例?；颊咦栽负炇鹬橥鈺芯拷?jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者嚴(yán)格按照WHO癌癥疼痛三階梯止痛原則進(jìn)行治療：第一階段予以布洛芬、塞來昔布等非麻醉性鎮(zhèn)痛藥物;第二階段予以可待因、鹽酸曲馬多緩釋片等弱麻醉性鎮(zhèn)痛藥物;第三階段予以鹽酸氫考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片等強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。對照組予以常規(guī)疼痛護(hù)理：入院時進(jìn)行宣教工作，囑咐患者保持規(guī)律的生活作息，注意飲食清淡，戒煙戒酒，密切監(jiān)測患者生命體征。觀察組予以規(guī)范化癌痛護(hù)理管理：組成管理小組，2名癌痛治療師進(jìn)行疼痛評估和治療，4名癌痛護(hù)士制定護(hù)理管理流程圖并遵照執(zhí)行，1名臨床藥師負(fù)責(zé)藥品供應(yīng)。（1）培訓(xùn)。針對癌痛特點(diǎn)對護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，護(hù)士學(xué)習(xí)癌痛評估方法、癌痛藥物護(hù)理等知識，練習(xí)護(hù)理操作，進(jìn)行理論和實踐考核，學(xué)會與癌痛患者的溝通技巧。（2）健康教育。住院期間對患者展開“一對一”宣教和知識講座，講解癌痛管理的重要性，癌癥疼痛三階梯止痛原則，告知患者癌痛可以通過治療控制，糾正錯誤認(rèn)知，指導(dǎo)患者規(guī)范描述自身疼痛程度以及如何預(yù)防癌痛藥物引起的惡心嘔吐等不良反應(yīng);定期為患者及家屬舉辦健康教育講座和科普，以較為正規(guī)的形式引起患者對癌痛的重視，給患者提供互相交流的機(jī)會，介紹正面病例，樹立堅持治療的信心。（3）疼痛評估。采用NRS數(shù)字分級法評估疼痛強(qiáng)度和疼痛控制情況[4]，患者發(fā)生疼痛時隨時進(jìn)行評分，并進(jìn)行疼痛干預(yù)，干預(yù)30 min后再次評分;NRS評分>3分按時予以癌痛藥物治療，NRS評分連續(xù)3 d<3分則每隔2 d進(jìn)行一次評分;治療達(dá)到無疼痛時則無須進(jìn)行評分。（4）心理護(hù)理。充分關(guān)注患者心理狀態(tài)，及時與患者溝通，鼓勵其多與護(hù)理人員、家屬或其他患者交流;針對患者個人情況采取不同的心理輔導(dǎo)方式，傾聽患者訴說，排解患者心中疑慮，減輕心理壓力，建立健康的生活方式，以積極的心態(tài)面對治療;指導(dǎo)家屬正確面對患者痛苦，多陪伴、關(guān)愛患者，減輕其孤獨(dú)感和恐懼感，給患者精神上的支持，及時了解其心理上需求并盡量滿足。（5）藥物護(hù)理。主治醫(yī)師根據(jù)患者自身情況和各類藥物在人體內(nèi)代謝及轉(zhuǎn)化的不同，為患者制定最好的給藥途徑并由護(hù)士執(zhí)行。（6）飲食護(hù)理。服藥期間監(jiān)督患者多飲水，多進(jìn)食新鮮蔬菜水果補(bǔ)充維生素，適當(dāng)活動，預(yù)防便秘，病情允許下可配合服用麻仁丸等通便藥物;制定飲食菜單，保證患者營養(yǎng)攝入充足和均衡，簡化流程，促進(jìn)患者食欲，減少患者的飲食煩惱。（7）疼痛護(hù)理。動態(tài)評估患者疼痛狀況，因腫瘤侵襲、壓迫引起的內(nèi)臟疼痛最常見，肌肉、皮膚、骨骼等固定部位發(fā)生的持續(xù)性疼痛為傷害感受性疼痛，疼痛程度較強(qiáng)需及時向主治醫(yī)師報告，在應(yīng)用止痛藥的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者調(diào)整呼吸、活動肢體、分散注意力等，疼痛強(qiáng)度較弱時可采取非藥物止痛方式緩解疼痛，如中藥熱敷、針灸按摩、心理暗示、轉(zhuǎn)移注意力等;腫瘤治療過程中的各項操作可能導(dǎo)致患者疼痛，需對醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，減少治療護(hù)理操作造成的機(jī)體損傷，操作同時可與患者聊天轉(zhuǎn)移注意力，采取非藥物止痛方式緩解疼痛;密切關(guān)注患者夜間疼痛情況，若間歇性疼痛加劇則可能為神經(jīng)病理學(xué)疼痛，需報告醫(yī)師及時對癥處理，調(diào)整止痛藥用法用量緩解疼痛，改善睡眠。（8）隨訪機(jī)制。建立良好的隨訪機(jī)制，服用鎮(zhèn)痛藥物者每周隨訪1次，在隨訪表記錄隨訪時間、隨訪內(nèi)容、疼痛管理情況等，對患者疑問進(jìn)行回答，指導(dǎo)患者在家中合理運(yùn)用非藥物鎮(zhèn)痛方法。護(hù)理干預(yù)持續(xù)2周以上。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 癌痛程度 采用簡化McGill疼痛評分表（SF-MPQ）[5]，包括疼痛分級指數(shù)（PRI）、視覺模擬定級（VAS）、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）3個子量表。PRI評分包括11個感覺項目和4個情緒項目，采取4級評分法（0～3分），總分范圍0～45分，得分越高則疼痛越劇烈;VAS評分以一10 cm長的線段表示0～10分的疼痛程度，患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，得分越高則疼痛越劇烈;PPI評分將疼痛級別劃分為無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級，分別記0、1、2、3、4、5分。

1.3.2 癌因性疲乏 采用癌癥疲乏量表（CFS）中文版[6]，包括軀體疲乏（7項）、情感疲乏（4項）、認(rèn)知疲乏（4項）3個維度15個評分項，根據(jù)Okuyama等對CFS的計分方法，軀體疲乏得分范圍0～28分，情感疲乏和認(rèn)知疲乏得分范圍均為0～16分，得分越高則疲乏狀況越嚴(yán)重。

1.3.3 心理狀態(tài) 采取正性負(fù)性情緒量表（PANAS），包括10個正性情緒條目和10個負(fù)性情緒條目，每個條目計1～5分，正性情緒評分高則表示快樂狀態(tài)，負(fù)性情緒評分高則表示痛苦狀態(tài)[3]。

1.3.4 睡眠質(zhì)量 采取匹茲堡睡眠質(zhì)量調(diào)查問卷（PSQI），包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個維度18個條目，每個維度采取4級評分法（0～3分），各維度累及得分為PSQI總分，得分范圍0～21分[8]，得分越高則睡眠質(zhì)量越差，PSQI評分>7分判定為睡眠障礙。

1.3.5 生活質(zhì)量 采取癌癥治療功能評估量表（FACT-G），包括生理狀況（7個）、社會家庭狀況（7個）、情感狀況（6個）及功能狀況（7個）4個維度共27個條目，每個條目采取5級評分法（0～4分），量表總分范圍0～108分[9]，得分越高則生活質(zhì)量越好。

1.3.6 癌痛自我效能感 采取中文版慢性疼痛自我效能感量表（CPSS）[10]，包括疼痛管理自我效能感量表（PSE，5個項目）、功能性自我效能感量表（FSE，9個項目）、癥狀應(yīng)對自我效能感量表（CSE，8個項目）3個分量表22個評分項目，采取Likert 5級評分法計分，1分表示完全無把握，2分表示有兩三成把握，3分表示有五成把握，4分表示有七八成把握，5分表示極有把握，各項目得分累及則為量表得分，總分22～110分，分值越高則自我效能越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男18例，女12例;年齡35～68歲，平均（48.12±10.47）歲;病程1～12個月，平均（5.94±2.18）個月;受教育程度：初中6例，中?；蚋咧?5例，大專及以上9例;疼痛程度：中度18例，重度12例。對照組男16例，女14例;年齡36～70歲，平均（49.57±11.19）歲;病程2～12個月，平均（5.48±2.05）個月;受教育程度：初中8例，中?；蚋咧?2例，大專及以上10例;疼痛程度：中度20例，重度10例。兩組患者上述資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后SF-MPQ評分比較 干預(yù)2周后，兩組患者PRI感覺項、PRI情緒項、PRI總分、VAS、PPI評分均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組干預(yù)前后CFS評分比較 干預(yù)2周后，兩組患者軀體疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏評分均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組干預(yù)前后PANAS評分比較 干預(yù)2周后，兩組患者正性情緒評分較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，負(fù)性情緒評分較干預(yù)前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組干預(yù)前后PSQI評分比較 干預(yù)2周后，兩組患者的PSQI評分均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組干預(yù)前后FACT-G評分比較 干預(yù)2周后，兩組患者FACT-G量表各維度評分及總分均較干預(yù)前升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.7 兩組干預(yù)前后CPSS評分比較 干預(yù)2周后，兩組患者CPSS量表總分及PSE、FSE、CSE評分均較干預(yù)前升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。

3 討論

癌癥患者病情進(jìn)展至中晚期時大多會經(jīng)受癌痛的折磨，患者軀體上的劇烈痛苦可能導(dǎo)致一定的心理障礙，磨滅患者生存意志而出現(xiàn)求死欲望。癌痛發(fā)生原因主要有三個，一為腫瘤壓迫或直接侵襲引起的內(nèi)臟疼痛，二為腫瘤治療引起的疼痛，三為腫瘤間接引起的疼痛。其中腫瘤直接引起的疼痛最為常見[11]。癌痛根據(jù)其生理病理機(jī)制的不同可分為兩種性質(zhì)，其一為傷害感受性疼痛，多發(fā)生于肌肉、皮膚、骨骼等固定部位，疼痛呈持續(xù)性，其二為神經(jīng)病理學(xué)疼痛，疼痛部位不明確，夜間可出現(xiàn)間歇性加重[12]。由于癌痛具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床無法從根本上治療癌痛，通常采取止痛藥物緩解疼痛癥狀。本研究中根據(jù)WHO癌癥疼痛三階段止痛原則對患者進(jìn)行癌痛治療，與傳統(tǒng)用藥方案相比減少用藥劑量、延長給藥時間、以患者耐受為主，階段式止痛通過動態(tài)掌握疼痛情況、及時調(diào)整用藥方案達(dá)到控制病情、緩解患者疼痛的目的。

鎮(zhèn)痛藥物發(fā)揮作用依賴于醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬的密切配合和協(xié)作，規(guī)范化癌痛護(hù)理建立了較為科學(xué)的管理模式，能夠動態(tài)、全面、常規(guī)地評估癌痛情況，實現(xiàn)了精準(zhǔn)化、規(guī)范化、針對性的疼痛管理，一定程度上降低了癌癥患者疼痛感[13-14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2周后，兩組患者PRI感覺項、PRI情感項、PRI總分、VAS、PPI評分均較干預(yù)前降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明規(guī)范化疼痛護(hù)理可有效減輕患者癌痛。一般情況下癌癥患者對癌痛缺乏足夠認(rèn)知，需要護(hù)理人員對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識的宣教，達(dá)到醫(yī)護(hù)患的共同協(xié)作，因此指導(dǎo)護(hù)理人員學(xué)習(xí)癌痛護(hù)理相關(guān)知識和技能成為護(hù)理管理中重要的環(huán)節(jié)[15]。規(guī)范化癌痛護(hù)理定期對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核，幫助其掌握最新的癌痛知識和護(hù)理知識，為患者提供更為專業(yè)的服務(wù)，同時護(hù)士可更有效地進(jìn)行疾病宣教工作，提高患者對癌痛的自我管理能力[16]。使用NRS評分規(guī)律地對癌痛程度進(jìn)行評估和篩選，有助于用藥方案的及時調(diào)整，大大提高了科室對癌痛的治療效果。癌痛自我效能感是個體對自我是否能完成某種行為的期望，通過意識指導(dǎo)行動，激發(fā)潛力完成目標(biāo)，自我效能較高的患者可以更好地控制疼痛。本研究結(jié)果表明，觀察組患者CPSS量表評分提升程度高于對照組，說明規(guī)范化癌痛護(hù)理提高了患者自我管理能力，增強(qiáng)了信心，因此自我效能有顯著提升，且癌痛控制在理想狀態(tài)時也會增加患者自我管理的積極性，進(jìn)一步提升自我效能感。

癌因性疲乏是與腫瘤或腫瘤治療相關(guān)的一種持續(xù)性、主觀性勞累，且無法通過休息得到緩解，可長期存在于癌癥患者，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒也是癌痛的產(chǎn)物，均會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[17-18]。規(guī)范化癌痛護(hù)理通過適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)幫助患者減輕心理負(fù)擔(dān)，以積極的心態(tài)面對癌痛治療和護(hù)理，良好的健康宣教可幫患者解答疑惑，并培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣，可減少患者緊張、焦慮等負(fù)性情緒。同時醫(yī)務(wù)人員與患者建立良好的溝通，可增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提高治療和護(hù)理依從性，有利于癌痛癥狀的改善，加上患者心理狀態(tài)轉(zhuǎn)為良好，相應(yīng)的其癌因性疲乏也得到一定程度的緩解[19]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者軀體疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏、負(fù)性情緒評分的改善情況均優(yōu)于對照組，證實了規(guī)范化癌痛護(hù)理管理可在一定程度上降低患者癌因性疲乏，減少負(fù)性情緒。

夜間持續(xù)性疼痛或疼痛間歇性加重均會導(dǎo)致患者睡眠障礙，進(jìn)而影響白天的精神狀態(tài)，對治療和護(hù)理措施的實施有不良影響。本研究采用PSQI評分對睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估，結(jié)果顯示觀察組患者評分下降更為明顯。分析原因認(rèn)為，護(hù)士密切關(guān)注患者夜間疼痛情況，若有異常及時報告給醫(yī)師進(jìn)行對癥處理，調(diào)整用藥以緩解疼痛，而心理負(fù)擔(dān)的減輕也有利于睡眠質(zhì)量的改善。此外，兩組患者干預(yù)后FACT-G量表各維度評分及總分均較干預(yù)前升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明癌痛減輕后患者生活質(zhì)量也隨之提高。除疼痛護(hù)理外，本研究采取的護(hù)理管理也對患者進(jìn)行了飲食干預(yù)，為其制定合理的菜單，免去患者飲食方面的煩惱，且能保證營養(yǎng)攝入充足和均衡，有利于身心健康，加上患者疼痛緩解，負(fù)性情緒減少，睡眠質(zhì)量提高，因而患者生活質(zhì)量也得到顯著改善。

綜上所述，規(guī)范化癌痛護(hù)理聯(lián)合三階段止痛治療可顯著減輕癌痛患者疼痛程度，降低癌因性疲乏，減少負(fù)性情緒，提高癌痛自我效能感，有助于睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的提升，臨床上應(yīng)注重癌痛護(hù)理的規(guī)范化，以進(jìn)一步改善預(yù)后。

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（收稿日期：2020-06-12） （本文編輯：姬思雨）