培養(yǎng)武警全科醫(yī)生運(yùn)用加速康復(fù)外科理念進(jìn)行戰(zhàn)傷救治的創(chuàng)新策略

莊巖 張會(huì)敏 高潔

[關(guān) ? ?鍵 ? 詞] ?加速康復(fù)外科;戰(zhàn)傷救治;創(chuàng)新策略

[中圖分類號(hào)] ?E277 ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ?A ? ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] ?2096-0603（2021）09-0090-02

“傷”是導(dǎo)致部隊(duì)減員、戰(zhàn)斗力削弱的重要原因，因此戰(zhàn)創(chuàng)傷的防治研究一直都是軍事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的核心內(nèi)容。隨著新時(shí)期醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)型，全科醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個(gè)趨勢。全科醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生服務(wù)模式主要包含兩個(gè)核心內(nèi)容，即立足點(diǎn)——“社區(qū)”（群體），以及中心點(diǎn)——“人的整體健康和維護(hù)”[1]。對于部隊(duì)這個(gè)特殊群體來說，尤其是部隊(duì)基層衛(wèi)生工作及戰(zhàn)傷救護(hù)，全科醫(yī)生有著重要的意義。但現(xiàn)有的部隊(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)方案主要集中在和平時(shí)期營區(qū)部隊(duì)人員的整體健康和維護(hù)，而針對戰(zhàn)場條件下的戰(zhàn)傷救護(hù)則沒有較新的救治理念。故此，借鑒全科醫(yī)學(xué)內(nèi)涵，結(jié)合戰(zhàn)時(shí)需求，加速創(chuàng)新戰(zhàn)場條件下戰(zhàn)傷救護(hù)策略，就顯得極為迫切。

1997年，丹麥Kehlet等[2]首次提出了加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，簡稱ERAS）概念，它是指優(yōu)化組合有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的各項(xiàng)圍術(shù)期措施，減輕并控制患者的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的新理念。研究證實(shí)，目前加速康復(fù)外科已逐步拓展到所有外科領(lǐng)域[3]。但ERAS在創(chuàng)傷救治中的研究和應(yīng)用幾乎還是空白，本文結(jié)合作者研究及文獻(xiàn)，對培養(yǎng)部隊(duì)全科醫(yī)生運(yùn)用ERAS理念進(jìn)行新時(shí)期下戰(zhàn)場救護(hù)的機(jī)制及可行性等論述如下。

一、新時(shí)期戰(zhàn)爭形態(tài)的變化

（一）新時(shí)期戰(zhàn)爭形態(tài)下戰(zhàn)創(chuàng)傷的變化

從越南戰(zhàn)爭、海灣戰(zhàn)爭，到阿富汗、伊拉克以及敘利亞戰(zhàn)爭，戰(zhàn)爭形態(tài)發(fā)生了深刻變化。戰(zhàn)爭形態(tài)的變化也帶來了戰(zhàn)傷類型的根本變化：槍傷明顯減少，爆震傷顯著增加。尤以爆炸造成的復(fù)合傷多見，其中以爆炸沖擊波所導(dǎo)致的內(nèi)臟損傷及其引發(fā)的致命性大出血，是最難早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)救治的[4]。美國陸軍的外科研究所專家對2001—2011年美軍4596例大樣本戰(zhàn)傷死亡的分析顯示，24%的院前死亡是“潛在可預(yù)防的”，其中致命性大出血高居榜首，占90.9%[5]。由于新式止血帶的使用，四肢傷大出血死亡率從越南戰(zhàn)爭中的60%降至伊拉克戰(zhàn)爭中的2%～7%[6]，但軀干傷出血，尤其是內(nèi)臟損傷出血，卻成為戰(zhàn)場致命性大出血的首要因素[7]。 此類復(fù)合傷的整體救治，應(yīng)盡快進(jìn)行復(fù)雜的外科手術(shù)治療。

（二）新時(shí)期戰(zhàn)爭形態(tài)下救護(hù)模式的變化

2001年美軍《聯(lián)合作戰(zhàn)衛(wèi)勤綱要》將戰(zhàn)傷救護(hù)分為五個(gè)環(huán)節(jié)，并重點(diǎn)突出“急救處理和快速后送”。通過加大新型急救材料的研發(fā)和引用，加強(qiáng)快速后送能力，從而降低死亡率。然而對于如何縮短傷員的救治周期，并減輕傷員痛苦，降低治療風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，及控制傷殘率等方面，各項(xiàng)治療措施之間呈“碎片化”“無序化”。故此，在部隊(duì)現(xiàn)已開展的全科醫(yī)生（營區(qū)醫(yī)生）培養(yǎng)基礎(chǔ)上，結(jié)合全科醫(yī)學(xué)內(nèi)涵及戰(zhàn)時(shí)部隊(duì)需求，加速創(chuàng)新、整合戰(zhàn)場條件下戰(zhàn)傷救護(hù)策略，就顯得尤為重要。

二、加速康復(fù)外科與戰(zhàn)傷之間的關(guān)系及其應(yīng)用機(jī)制

戰(zhàn)傷，作為在戰(zhàn)場受到特殊致傷因素所導(dǎo)致的損傷，在其救治過程中，不但要積極救治具體損傷，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注傷員全身非特異性反應(yīng)在救治及康復(fù)過程中所帶來的影響。這種全身非特異性反應(yīng)，主要指應(yīng)激反應(yīng)，且更為重要的是全身性的應(yīng)激反應(yīng)貫穿傷員的整個(gè)受傷過程，即傷前患者已進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)。換言之，傷員是在應(yīng)激狀態(tài)下受傷的，從而導(dǎo)致一個(gè)更加嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，具有類似“疊加效應(yīng)”的特點(diǎn)。因此，戰(zhàn)傷患者康復(fù)情況與其應(yīng)激程度直接相關(guān)，應(yīng)盡快消除或減少救治過程中的應(yīng)激，這是戰(zhàn)傷救治的原則。

加速康復(fù)外科的核心理念，是減少創(chuàng)傷和應(yīng)激。在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體除釋放應(yīng)激激素等變化外，同時(shí)激活炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的增加，對患者術(shù)后代謝、器官功能及康復(fù)速度產(chǎn)生重要影響。機(jī)體創(chuàng)傷后依據(jù)損傷程度的不同而出現(xiàn)的局部或全身反應(yīng)，實(shí)質(zhì)上就是對致傷因子所產(chǎn)生的應(yīng)激性保護(hù)反應(yīng)，但是反應(yīng)過度，就會(huì)給機(jī)體造成不良的影響。而ERAS以控制圍術(shù)期的應(yīng)激為核心，其理念可以視為適用于所有外科領(lǐng)域，包括使戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員受益的共同法則，并有可能在更加注重應(yīng)激的戰(zhàn)、創(chuàng)傷救治中，取得更好的治療效果。

因此，在部隊(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)過程中，貫穿加速康復(fù)外科理念的學(xué)習(xí)，既符合目前主流的“醫(yī)療資源前移”“快速后送”等戰(zhàn)傷救治理念，同時(shí)也有效整合了滿足新形勢下戰(zhàn)傷特點(diǎn)的救治措施，從而達(dá)到加速戰(zhàn)傷患者康復(fù)的整合創(chuàng)新。

三、加速康復(fù)外科理念在戰(zhàn)場環(huán)境下可應(yīng)用的措施

戰(zhàn)傷的救治有共性規(guī)律和原則，包括急救及后續(xù)治療。在傷后黃金1小時(shí)內(nèi)及時(shí)和正確的急救是戰(zhàn)傷救治的首要任務(wù)。將目前較為成熟的ERAS處置方案用于戰(zhàn)傷救治，可以在傷后第一時(shí)間規(guī)律減少傷員的應(yīng)激反應(yīng)，為后續(xù)快速康復(fù)做好鋪墊。

（一）戰(zhàn)場環(huán)境下DCS和MIS的應(yīng)用

損傷控制性外科（Damage Control Surgery，簡稱DCS）和微創(chuàng)手術(shù)（Minimally Invasive Surgery，簡稱MIS），作為ERAS的核心理念，尤其是以腔鏡外科、內(nèi)鏡治療和介入技術(shù)為代表的MIS，使傳統(tǒng)外科所導(dǎo)致的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕。

嚴(yán)重的戰(zhàn)創(chuàng)傷對傷者造成巨大打擊，若在此基礎(chǔ)上短時(shí)間內(nèi)實(shí)施復(fù)雜手術(shù)，那么創(chuàng)傷和手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)同時(shí)疊加在患者身上，就可能超出患者的承受極限，導(dǎo)致后期康復(fù)時(shí)間延長，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。因此目前提倡DCS理念，即先采用簡單手術(shù)迅速控制傷情，待生理狀態(tài)穩(wěn)定后再進(jìn)行確定性的手術(shù)。

隨著MIS相關(guān)設(shè)備及操作技術(shù)的便攜化、簡易化，在戰(zhàn)場環(huán)境下實(shí)施MIS有了可能。尤其是在醫(yī)療資源前移的大背景下，如果在傷后黃金1小時(shí)內(nèi)，即使在戰(zhàn)場條件下，也可展開MIS手術(shù)的話，那么將大大提高戰(zhàn)傷的救治成功率和救治效果，從而達(dá)到傷員快速康復(fù)的目的。在新時(shí)期的戰(zhàn)爭形態(tài)下，作為部隊(duì)基層衛(wèi)生新生力量的全科醫(yī)生，在戰(zhàn)時(shí)不僅承擔(dān)傳統(tǒng)意義上救護(hù)兵的職責(zé)，更應(yīng)在條件允許下，獨(dú)立、迅速地完成DCS理念下的MIS手術(shù)。因此，在部隊(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)過程中，添加在戰(zhàn)場環(huán)境下的MIS技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容，同時(shí)深化ERAS及DCS理念，使部隊(duì)全科醫(yī)生能夠在戰(zhàn)時(shí)更加快速地實(shí)施MIS，從而迅速控制傷情，為進(jìn)一步后送爭取寶貴時(shí)間。同時(shí)，也進(jìn)一步明確了部隊(duì)全科醫(yī)生在戰(zhàn)時(shí)所扮演的角色，即連接戰(zhàn)場與后方醫(yī)院的橋梁，其戰(zhàn)斗崗位應(yīng)為傷后黃金1小時(shí)內(nèi)可以轉(zhuǎn)送的范圍，戰(zhàn)時(shí)工作內(nèi)容應(yīng)主要為評估并迅速有效控制傷情。

（二）ERAS鎮(zhèn)痛原則在戰(zhàn)傷救治中的應(yīng)用

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為創(chuàng)傷后疼痛是機(jī)體的一種正常防御反應(yīng)，加之鎮(zhèn)痛藥物成癮的顧慮，所以只有當(dāng)患者疼痛較為劇烈時(shí)才予以處理。而ERAS認(rèn)為疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可引起一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌改變，直接關(guān)系到傷員的預(yù)后情況，應(yīng)該充分重視傷員的止痛。目前隨著鎮(zhèn)痛藥物及麻醉技術(shù)的發(fā)展，藥物成癮已得到有效遏制。在部隊(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)過程中，強(qiáng)化ERAS理念下的鎮(zhèn)痛原則，同時(shí)培訓(xùn)掌握簡單的局麻技術(shù)，可以在傷后第一時(shí)間實(shí)現(xiàn)傷員的徹底止痛，從而第一時(shí)間減輕因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)。

（三）ERAS圍術(shù)期處理措施在戰(zhàn)傷救治中的應(yīng)用

1.術(shù)前處理措施：（1）術(shù)前必要的安撫、鎮(zhèn)靜可有效減輕傷員心理及生理應(yīng)激，提高手術(shù)耐受性;（2）急診手術(shù)前2小時(shí)，如果沒有意識(shí)障礙和上消化道損傷等，可以給傷員口服適量液體碳水化合物或靜脈輸注高滲葡萄糖，來緩解傷員的脫水、饑餓和口渴狀況，并減輕術(shù)后因胰島素抵抗所致的代謝異常，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[8]。

2.術(shù)中處理措施：（1）優(yōu)化麻醉技術(shù)在ERAS中占重要地位，應(yīng)盡可能采用ERAS所推崇的局麻藥和局麻技術(shù)，可有效阻斷交感神經(jīng)對應(yīng)激的反應(yīng)，有利傷員盡快康復(fù)[9]。（2）戰(zhàn)創(chuàng)傷患者因多種原因?qū)е碌腕w溫，可明顯增加患者死亡率，因此ERAS倡導(dǎo)在術(shù)中增加保溫措施，可使救治效果顯著提高。（3）補(bǔ)充和糾正戰(zhàn)創(chuàng)傷患者常見的失血、失液和休克。既往從推論的角度給予過量的輸血、輸液，往往會(huì)加重心肺負(fù)擔(dān)與組織水腫，影響戰(zhàn)傷術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。因此，限制性輸血、輸液，成為今后創(chuàng)傷救治的重要原則之一[10]。

3.術(shù)后處理措施：術(shù)后盡可能早期下床活動(dòng);盡早開展合理的臨床營養(yǎng)支持;盡可能不留置或及早去除包括各類引流管及固定裝置;術(shù)后繼續(xù)予以持續(xù)鎮(zhèn)痛治療，其既可以減輕術(shù)后疼痛，又可以為傷員術(shù)后早期下床活動(dòng)創(chuàng)造條件。

上述基于ERAS理念的相關(guān)具體措施，貫穿戰(zhàn)傷救護(hù)的全過程，且均有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對于戰(zhàn)傷救護(hù)來說，ERAS的核心內(nèi)容在于DCS、MIS以及徹底的鎮(zhèn)痛治療。隨著新型醫(yī)療設(shè)備的研發(fā)，使得MIS相關(guān)設(shè)備便攜化，操作簡易化，完全可以通過培訓(xùn)熟練掌握簡單的戰(zhàn)傷傷情控制，并更貼近戰(zhàn)場，贏得寶貴的救治時(shí)間。因此，在部隊(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)過程中，深化戰(zhàn)場環(huán)境下運(yùn)用ERAS理念進(jìn)行戰(zhàn)傷救治就顯得尤為重要。

（四）ERAS理念及模式對新時(shí)期戰(zhàn)傷救治的重要意義

新形勢下的戰(zhàn)爭對戰(zhàn)場救護(hù)提出了更高要求，醫(yī)療資源前移是行之有效的解決方案之一。然而前移的不僅是醫(yī)療資源，還應(yīng)包含科學(xué)有效的救治理念。戰(zhàn)傷的焦點(diǎn)在應(yīng)激，應(yīng)激的程度決定了戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的成敗和效果。因此以阻斷和減輕應(yīng)激反應(yīng)為核心的ERAS理念有可能成為新時(shí)期戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的新模式，使傷員既快又好地康復(fù)。積極開展ERAS理念在戰(zhàn)傷救治中的應(yīng)用和研究，既是戰(zhàn)傷救治的臨床需要，也是ERAS今后的拓展方向之一。同時(shí)，因ERAS治療可以明顯縮短住院時(shí)間，提高救治效率，從而最大限度地節(jié)約和利用醫(yī)療資源，滿足戰(zhàn)時(shí)大批量傷員救治的需求，使之具有更加現(xiàn)實(shí)的軍事意義。

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編輯 郭小琴

①基金項(xiàng)目：武警后勤學(xué)院軍事理論項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：WHL201739。

作者簡介：莊巖，女，碩士，武警后勤學(xué)院部隊(duì)健康教育教研室講師，主要從事衛(wèi)生管理方面的研究。