加味苓桂術甘湯聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭臨床觀察

張盼奎

慢性心力衰竭(CHF)是由高血壓等多種相關病因，造成心臟所承受的外周阻力超出極限，導致心臟舒縮無力為主要過程的一種心臟疾病。因心臟輸出能力降低，全身組織灌注不足以及肺和(或)體循環(huán)靜脈血液瘀積，引起胸悶、氣喘、心慌、乏力等主要臨床癥狀[1]。近年來，本病的發(fā)病率逐漸增高，不少患者因心衰不斷發(fā)作、加重，反復住院治療，且病情進展迅速，預后差，病死率高，給人們的生活帶來嚴重威脅[2]。西醫(yī)在治療CHF方面有很多指南可供參考，其中藥物治療主要包括利尿劑、血管擴張劑、強心藥物、ACEI/ARB及β受體阻滯劑等，臨床上收到很好的療效，但長期口服西藥不良作用及不良反應較多[3]。隨著對本病的不斷深入研究，中醫(yī)辨證論治在CHF的治療中發(fā)揮的作用逐漸增多，且在實踐中有確切的療效[4]。同時中西藥聯(lián)合，可使西藥使用劑量減低，不良反應減少，能夠延緩患者病情進展，為CHF的治療提供了更好、更有效、更安全的治療方法。中醫(yī)辨證認為本病屬于“水腫”“喘證”范疇，主要病機是陽虛水泛、痰阻血瘀。苓桂術甘湯原方包含桂枝、茯苓、白術、甘草等中藥，具有溫陽健脾、化瘀利濕的功效。本研究擬探討加味苓桂術甘湯聯(lián)合美托洛爾治療CHF的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月—2019年10月許昌市中醫(yī)院收治的112例CHF患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各56例。觀察組：男性31例、女性25例；年齡50～76歲，平均年齡(64.56±5.22)歲；病程2～8年，平均(4.23±0.22)年；合并高血壓20例、糖尿病15例、擴張性心肌病4例。對照組: 男34例，女22例；年齡 52～74歲，平均年齡 (63.53±4.95)年；病程3～9年，平均(5.04±0.25) 年；合并高血壓22例、糖尿病18例、擴張性心肌病6例。治療前上述基線資料均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 診斷標準西醫(yī)參照《實用內科學》中CHF相關診斷標準[5]；中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]，臨床表現(xiàn)為胸悶支滿、心悸目眩，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。

1.3 納入與排除標準納入標準：①凡符合以上診斷標準，年齡在40～80歲; ②自愿參加研究并簽署知情同意書者。排除標準：①急性左心衰、先心病、急性心梗伴心衰患者; ②肝腎功能不全患者；③精神異常不能配合治療；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對研究配方中相關藥物過敏者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法在常規(guī)基礎治療上(不包括使用β受體阻滯劑)，對照組口服酒石酸美托洛爾片(25 mg)，每次25 mg，早晚各1次(依照患者血壓、心率調整用量)。觀察組在對照組基礎上給予加味苓桂術甘湯治療：茯苓20 g，桂枝15 g，白術10 g，黃芪30 g，甘草5 g。隨證加減：氣滯者加香附15 g，甘松15 g；痰濕者加法半夏10 g，澤瀉15 g；血瘀者加桃仁、紅花各10 g。水煎服取汁400 ml，分早晚2次溫服。2組均治療3個月。

1.4.2 觀察指標①觀察2組治療后的臨床療效；②比較2組治療后6 min步行距離及心臟超聲中LVEF指標的變化；③比較2組治療后生化指標NT-proBNP及hs-CRP水平的變化。

1.4.3 療效評判標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]規(guī)定的標準進行評判。顯效：癥狀消失或明顯改善；有效：癥狀有所改善；無效：癥狀無明顯改善。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者治療前后6 min步行距離、LVEF指標比較治療前：2組6 min步行距離、LVEF指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后：2組6 min步行距離、LVEF指標較治療前均升高，且觀察組升高明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

表2 2組患者治療前后6 min步行距離、LVEF指標比較 (例，

2.3 2組患者治療前后NT-proBNP、hs-CRP水平比較治療前，2組NT-proBNP、hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組NT-proBNP、hs-CRP水平較治療前均降低，且觀察組降低明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0. 05)。見表3。

表3 2組患者治療前后NT-proBNP、hs-CRP水平比較 (例，

3 討論

在臨床中，CHF是因各種心臟病前期不能得到很好的控制，最終發(fā)展到終末期的疾病，也是心臟病最主要的并發(fā)癥[8]。本病患者的心臟結構發(fā)生變化致使舒縮功能異常，導致心臟泵血能力下降，不能進行有效的血液循環(huán)，身體出現(xiàn)缺氧、水液潴留等體征。臨床上本病主要是對癥治療，美托洛爾是治療CHF的藥物之一。該藥物可以延緩甚至阻止心室擴大，使左室無效容量進一步減少，提高患者左室射血分數(shù)，還能使心率變慢，降低心肌氧耗，加快心肌血流量，改善癥狀[9]。該藥物雖能降低患者心率和改善遠期預后, 但由于該藥物能夠降低心肌收縮能力，單獨使用有引起心率過度減慢、血壓降低等不良作用，甚至誘發(fā)心力衰竭加重的可能。

苓桂術甘湯方中的君、臣、佐、使分別為茯苓、桂枝、白術、甘草，共同發(fā)揮溫陽健脾、化瘀利濕的功效。其中茯苓：健脾利水、祛濕；桂枝：化氣利水、溫陽化飲；白術：益氣健脾，燥濕利水；甘草：補氣，同時調和諸藥。本研究在原方基礎上加黃芪30 g，意在加強補氣溫陽作用，氣行則水行，水行則濕除，達到行氣利水的作用。現(xiàn)代研究表明，苓桂術甘湯在CHF的治療中可直接作用于心肌，有阻礙β1受體激動的作用，可明顯改善心慌不適癥狀，與美托洛爾合用能夠加強藥力，同時還能夠少西藥的不良反應及毒副作用，甚至能夠逐漸減少美托洛爾的用量[10，11]。更有研究證實：苓桂術甘湯可以舒張血管，促使冠脈血液流速增快，加快全身血液回流、增加腎小球濾過速度，使尿量產(chǎn)生增多，同時增加心臟輸出功率、減少心肌細胞對氧的需求, 減輕心臟負荷，能夠很好地緩解心衰癥狀[12]。

CHF患者發(fā)病時因心功能衰竭、肺淤血，導致活動耐力較常人降低，在相同的時間內其運動能力更差，其評價指標有6 min步行距離及LVEF值[13]。同時微炎癥全程參與CHF的發(fā)病，hs-CRP是反映其嚴重程度的一項重要指標，在炎癥刺激下hs-CRP會異常增高[14]。加味苓桂術甘湯輔以西藥治療，不僅能夠緩解胸悶、喘息等癥狀，還能很大程度提升患者的6 min步行距離、心臟射血分數(shù)和降低微炎癥反應程度[15]。NT-proBNP是由心肌細胞產(chǎn)生，當心功能不全時，由于心臟承受外周阻力增加，心肌受到牽力增大，會釋放大量NT-proBNP進入血液，使血中NT-proBNP的水平增高，能夠從外周血中檢測出來，是反映心衰嚴重程度的重要評估依據(jù)，其指標越高，心衰程度就越嚴重[16]。

本研究結果顯示：治療后觀察組患者臨床癥狀改善的總有效率顯著高于對照組(P<0.05)；治療后觀察組6 min步行距離、LVEF指標均顯著高于對照組(P<0.05)；治療后觀察組NT-proBNP、hs-CRP水平均顯著低于對照組(P<0.05)。表明加味苓桂術甘湯聯(lián)合美托洛爾治療CHF，可明顯減輕患者的癥狀，降低炎癥反應，改善心臟功能，提升運動能力，在臨床上能夠獲得很好的療效。