中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎用藥經(jīng)驗(yàn)探析

郭晉良 馮瑪莉

痛風(fēng)是長(zhǎng)期嘌呤代謝障礙,血尿酸增高引起組織損傷的一組異質(zhì)性疾病。痛風(fēng)的危害主要包括兩方面：一是在癥狀上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)受損及痛風(fēng)石的形成；二是并發(fā)癥高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、誘發(fā)腎病的出現(xiàn)。目前西醫(yī)對(duì)痛風(fēng)有明確的認(rèn)知，其治療首要是控制痛風(fēng)的急性發(fā)作，但臨床上首選西藥秋水仙堿等，服藥后常常伴有胃腸道不適、肝損傷、骨髓抑制等不良反應(yīng)，亦不容易得到根治。而中醫(yī)藥治療痛風(fēng)有著廣泛的方法,整體觀和辨證施治是安全有效的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，憑借自己獨(dú)特的理論體系在臨床上不僅能夠預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)作，還能夠有效地緩解疼痛，預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞、腎臟損害及痛風(fēng)石的形成。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的名老中醫(yī)憑借自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)痛風(fēng)疾病能很好地治療，因此本研究應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘軟件對(duì)近5年來(lái)中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行分析，從多名優(yōu)秀的中醫(yī)用藥中尋找藥物隱藏的內(nèi)在聯(lián)系，較為客觀地揭示藥物使用規(guī)律，從而為臨床用藥提供幫助。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源進(jìn)入中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)，以“痛風(fēng)”并含“中醫(yī)”“經(jīng)驗(yàn)”的詞條進(jìn)行精確搜索，收集2015年1月—2020年1月收錄的關(guān)于中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的全部經(jīng)驗(yàn)病案處方。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的“痛風(fēng)的診斷依據(jù)、證候分類、療效評(píng)定”標(biāo)準(zhǔn)。診斷依據(jù):①多以單個(gè)趾關(guān)節(jié),猝然紅腫疼痛,反復(fù)發(fā)作；②多見于中老年男子,常因勞累飲食、飲酒等誘發(fā)；③見痛風(fēng)石者；④血尿酸增高。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病例符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②治療方法以中藥治療為主且明確藥物劑量和組分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)綜述、研究進(jìn)展；②動(dòng)物及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究；③針刺、外敷等非口服中藥治療；④單味中藥治療；⑤痛風(fēng)伴有腎臟損害及其他并發(fā)癥；⑥同一名醫(yī)相似病案；⑦食療類、少數(shù)民族藥物治療者。

1.4 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

1.4.1 中藥名稱規(guī)范按現(xiàn)行《中華人民共和國(guó)藥典》對(duì)文獻(xiàn)中涉及的藥物進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，修正不規(guī)范藥物名稱以方便后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.4.2 數(shù)據(jù)整理利用 Microsoft Excel對(duì)所收集文獻(xiàn)中藥處方建立數(shù)據(jù)庫(kù)，每味中藥作為一個(gè)變量，方劑中中藥出現(xiàn)和不出現(xiàn)分別賦值為1或0。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法①頻數(shù)統(tǒng)計(jì)：利用Excel 2007軟件得出病案中所有用藥的用藥頻數(shù)，用藥頻率為每味藥的用藥頻數(shù)除以病案總數(shù)。②聚類分析：使用SPSS 20.0對(duì)使用頻數(shù)較高的藥物進(jìn)行聚類分析。通過(guò)系統(tǒng)聚類分析法，把數(shù)據(jù)中一些相似程度較大的藥物歸為一類，從而尋找出中醫(yī)臨床組方用藥規(guī)律。③關(guān)聯(lián)性分析:運(yùn)用SPSS Modeler 14.1數(shù)據(jù)挖掘軟件中Apriori算法，進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，發(fā)現(xiàn)高頻藥物之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，將前項(xiàng)最小支持度設(shè)置為20%，規(guī)則的最小置信度設(shè)置為80%，分別進(jìn)行二項(xiàng)、三項(xiàng)、四項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析。

2 結(jié)果

2.1 處方中藥統(tǒng)計(jì)對(duì)文獻(xiàn)中94個(gè)處方中的藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，使用藥物共計(jì)214味，用藥頻數(shù)1361次，選取使用頻次≥17的中藥，前6位分別是土茯苓、薏苡仁、甘草、蒼術(shù)、黃柏、牛膝。見表1。

表1 處方核心藥物頻數(shù)(≥17)

2.2 中藥功效分類結(jié)合《中藥學(xué)》，對(duì)94張中出現(xiàn)的中藥進(jìn)行匯總歸類，最后共分為 19個(gè)大類，選擇前 10類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中以清熱藥、補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥頻率最高。見表2。

表2 治療痛風(fēng)功效分類

2.3 高頻中藥藥性、藥味這94張?zhí)幏街懈哳l藥物15個(gè)，藥性以平、寒居多，其中藥味以甘、苦為主。見表3。

表3 高頻藥物藥性、藥味分析

2.4 高頻中藥歸經(jīng)藥物使用的主要?dú)w經(jīng)是肝經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)。見表4。

表4 高頻中藥歸經(jīng)分析

2.5 高頻藥物聚類分析第一類藥物只有一味甘草(涉及一味排除)。第二類土茯苓、薏苡仁、牛膝、黃柏、蒼術(shù)同用，祛濕消腫、關(guān)節(jié)解毒的良配。第三類威靈仙、澤瀉相配伍，加強(qiáng)了祛風(fēng)除濕的作用。第四類虎杖、山慈菇、赤芍、知母、防己、丹參、當(dāng)歸。對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)的高頻藥物進(jìn)行聚類分析，得到聚類分析冰柱圖、樹形圖，見圖1、圖2。藥物大致分成四類，分類結(jié)果見表5。

表5 高頻中藥聚類分析結(jié)果

圖1 高頻中藥冰柱圖

圖2 高頻中藥樹狀圖

2.6 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析以設(shè)置支持度20%，置信區(qū)間80%，對(duì)高頻藥物進(jìn)行二藥、三藥、四藥關(guān)聯(lián)分析。見表6、圖3。

表6 高頻中藥關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果

3 討論

痛風(fēng),早在中醫(yī)經(jīng)典中就有論述，《丹溪心法·痛風(fēng)》指出痛風(fēng)為“白虎歷節(jié)風(fēng)證”，其癥狀“四肢百節(jié)走痛是也”“痛如虎咬”之狀。明代張景岳《景岳全書·腳氣》認(rèn)為:“外是陰寒水濕,今濕邪襲人皮肉筋脈;內(nèi)由平素肥甘過(guò)度,濕壅下焦;寒與濕邪相結(jié)郁而化熱,停留肌膚……病變部位紅腫潮熱,久則骨蝕”。清代林佩琴《類證治裁》載:“痛風(fēng),痛痹之一癥也……初因風(fēng)寒濕郁痹陰分,久則化熱致痛,至夜更劇”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,痛風(fēng)屬“痹證”范疇,本病的主要病因是嗜食膏粱厚味,以致濕熱內(nèi)蘊(yùn),又兼外感風(fēng)寒,侵襲經(jīng)絡(luò),氣血津液運(yùn)行受阻,遂使?jié)駸峒灏境商怠瞿j(luò)道致關(guān)節(jié)紅腫灼痛。亦有患者先天稟賦不足,或年老體虛、臟腑功能失調(diào),濕熱內(nèi)生、蘊(yùn)久化熱、聚痰留瘀而致風(fēng)濕痰瘀、痹阻經(jīng)絡(luò)。痛風(fēng)疼痛劇烈,但其更嚴(yán)重的危害是慢性腎功能的損害，患者往往同時(shí)存在肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病冠心病等，痛風(fēng)是誘發(fā)心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來(lái),中醫(yī)藥治療痛風(fēng)已取得較好效果，中藥可不同程度地改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀和降低血尿酸和血沉,作用與西藥相當(dāng),疼痛及腫脹均在1～3 d消失或減輕且不良反應(yīng)較少，彰顯了中醫(yī)藥的特色。

從藥物功效角度分析，治療痛風(fēng)的功效以清熱藥、補(bǔ)虛藥、祛風(fēng)濕藥為主，用以清熱解毒、調(diào)和臟腑氣血、通經(jīng)活絡(luò)。其中使用頻次最高的藥物依次為：土茯苓、薏苡仁、黃柏、蒼術(shù)、牛膝、澤瀉、威靈仙、當(dāng)歸、赤芍、丹參、山慈菇、知母、防己、虎杖。一些報(bào)道證實(shí)[1]土茯苓中的落新婦苷具有除濕利關(guān)節(jié)作用,土茯苓能增加尿酸鹽排泄，排除蛋白尿，恢復(fù)腎功能。由青風(fēng)藤、黃柏、丹參等中藥組成風(fēng)濕 1號(hào)顆粒[2],能夠有效減輕關(guān)節(jié)腫脹程度，其抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎作用不低于消炎痛或秋水仙堿。黃柏能夠明顯降低高尿酸血癥模型大鼠的尿酸和肌酐水平，抑制關(guān)節(jié)腫脹具有抗痛風(fēng)作用[3]，蒼術(shù)治療痛風(fēng)的作用機(jī)制可能與其抗炎、利尿作用相關(guān)[4]，蒼術(shù)、黃柏組成二妙散源于《丹溪心法》，兩味藥配伍使用，加強(qiáng)清熱燥濕之力，治療濕熱下注之筋骨疼痛，關(guān)節(jié)腫脹。薏苡仁、澤瀉等可以降低血尿酸水平;山慈菇[5]有秋水仙堿樣作用,可在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)使關(guān)節(jié)的紅腫熱痛消失?；⒄葢?yīng)用于肝炎、風(fēng)濕痛等的治療，黃遠(yuǎn)芬等[6]明確虎杖提取物成分，并對(duì)虎杖治療痛風(fēng)藥效及機(jī)理進(jìn)行研究。清代林佩琴《類證治裁·痹證》: “久而不痊，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”。故牛膝、當(dāng)歸、丹參等用以活血止痛、強(qiáng)筋骨，威靈仙“宣五臟而療痛風(fēng),去冷滯而行痰水”具有溶解尿酸、利尿及解熱鎮(zhèn)痛作用、能消除局部炎癥反應(yīng),緩解關(guān)節(jié)腫痛。

注：線條越粗，關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)圖3 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)絡(luò)展示圖

藥物歸經(jīng)顯示，本病以肝、脾、腎功能失調(diào)為本,肝主疏泄,調(diào)節(jié)全身氣機(jī),若肝氣郁結(jié),則全身津液輸布失調(diào),形成水濕、痰飲等。腎為“先天之本”“五臟陰陽(yáng)之本”,主水,其功能主要表現(xiàn)在腎氣對(duì)參與水液代謝臟腑的促進(jìn)作用，《素問(wèn)》曰：“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也……聚水而生病也”。腎病則生水毒,一旦腎失氣化,則主水失司,水濕積聚、濁毒內(nèi)蘊(yùn),滯留于筋脈關(guān)節(jié)而使關(guān)節(jié)腫脹疼痛表現(xiàn)為痛風(fēng)的癥狀。脾為津液升降輸布的樞紐，脾病則升清降濁無(wú)權(quán)、濕熱內(nèi)生、聚痰留瘀而致風(fēng)濕痰瘀、痹阻經(jīng)絡(luò)[7]，故而治療痛風(fēng)之藥物歸經(jīng)多涉及肝脾腎三臟。

藥物藥性統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)高頻藥物四氣以平、寒為主，五味以甘、苦為主。甘味“能補(bǔ)”“能和”“能緩”，具有補(bǔ)益、和中、調(diào)和藥性、緩急止痛的作用，苦味“能堅(jiān)”“能燥”“能泄”具有清泄火熱、燥濕等作用。痛風(fēng)發(fā)病多因外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪，或喜食膏粱厚味，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，侵襲關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，故用藥以苦寒為主，兼以甘平緩急止痛。此次探索用藥規(guī)律運(yùn)用SPSS Modeler 14.1數(shù)據(jù)挖掘軟件，探索中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的關(guān)聯(lián)規(guī)則。從關(guān)聯(lián)規(guī)則對(duì)藥對(duì)組合分析主要以黃柏、土茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝為主，治療以清熱利濕、瀉濁除痹貫穿始終，輔以健脾。

本次研究以公開發(fā)表的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床文獻(xiàn)研究為根本，目的在于挖掘出中醫(yī)藥對(duì)于痛風(fēng)的診療規(guī)律。結(jié)果雖然可為臨床用藥提供了一定參考，但是相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法仍然存在局限性，數(shù)據(jù)整理的過(guò)程中也可能出現(xiàn)與實(shí)際應(yīng)用的偏差，因而必要時(shí)進(jìn)行隨機(jī)大樣本的統(tǒng)計(jì)。