中醫(yī)藥治療痛風性關節(jié)炎用藥經(jīng)驗探析

郭晉良 馮瑪莉

痛風是長期嘌呤代謝障礙,血尿酸增高引起組織損傷的一組異質性疾病。痛風的危害主要包括兩方面：一是在癥狀上表現(xiàn)為關節(jié)受損及痛風石的形成；二是并發(fā)癥高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、誘發(fā)腎病的出現(xiàn)。目前西醫(yī)對痛風有明確的認知，其治療首要是控制痛風的急性發(fā)作，但臨床上首選西藥秋水仙堿等，服藥后常常伴有胃腸道不適、肝損傷、骨髓抑制等不良反應，亦不容易得到根治。而中醫(yī)藥治療痛風有著廣泛的方法,整體觀和辨證施治是安全有效的絕對優(yōu)勢，憑借自己獨特的理論體系在臨床上不僅能夠預防痛風的發(fā)作，還能夠有效地緩解疼痛，預防尿酸鹽沉積造成的關節(jié)破壞、腎臟損害及痛風石的形成。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，越來越多的名老中醫(yī)憑借自己多年的臨床經(jīng)驗對痛風疾病能很好地治療，因此本研究應用相關數(shù)據(jù)挖掘軟件對近5年來中醫(yī)治療痛風性關節(jié)炎進行分析，從多名優(yōu)秀的中醫(yī)用藥中尋找藥物隱藏的內(nèi)在聯(lián)系，較為客觀地揭示藥物使用規(guī)律，從而為臨床用藥提供幫助。

1 資料與方法

1.1 文獻來源進入中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，以“痛風”并含“中醫(yī)”“經(jīng)驗”的詞條進行精確搜索，收集2015年1月—2020年1月收錄的關于中醫(yī)藥治療痛風性關節(jié)炎的全部經(jīng)驗病案處方。

1.2 診斷標準采用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的“痛風的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定”標準。診斷依據(jù):①多以單個趾關節(jié),猝然紅腫疼痛,反復發(fā)作；②多見于中老年男子,常因勞累飲食、飲酒等誘發(fā)；③見痛風石者；④血尿酸增高。

1.3 納入與排除標準納入標準：①臨床病例符合痛風性關節(jié)炎診斷標準；②治療方法以中藥治療為主且明確藥物劑量和組分。排除標準：①文獻綜述、研究進展；②動物及基礎實驗研究；③針刺、外敷等非口服中藥治療；④單味中藥治療；⑤痛風伴有腎臟損害及其他并發(fā)癥；⑥同一名醫(yī)相似病案；⑦食療類、少數(shù)民族藥物治療者。

1.4 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.4.1 中藥名稱規(guī)范按現(xiàn)行《中華人民共和國藥典》對文獻中涉及的藥物進行標準化處理，修正不規(guī)范藥物名稱以方便后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

1.4.2 數(shù)據(jù)整理利用 Microsoft Excel對所收集文獻中藥處方建立數(shù)據(jù)庫，每味中藥作為一個變量，方劑中中藥出現(xiàn)和不出現(xiàn)分別賦值為1或0。

1.5 統(tǒng)計學方法①頻數(shù)統(tǒng)計：利用Excel 2007軟件得出病案中所有用藥的用藥頻數(shù)，用藥頻率為每味藥的用藥頻數(shù)除以病案總數(shù)。②聚類分析：使用SPSS 20.0對使用頻數(shù)較高的藥物進行聚類分析。通過系統(tǒng)聚類分析法，把數(shù)據(jù)中一些相似程度較大的藥物歸為一類，從而尋找出中醫(yī)臨床組方用藥規(guī)律。③關聯(lián)性分析:運用SPSS Modeler 14.1數(shù)據(jù)挖掘軟件中Apriori算法，進行關聯(lián)規(guī)則分析，發(fā)現(xiàn)高頻藥物之間的關聯(lián)關系，將前項最小支持度設置為20%，規(guī)則的最小置信度設置為80%，分別進行二項、三項、四項關聯(lián)分析。

2 結果

2.1 處方中藥統(tǒng)計對文獻中94個處方中的藥物頻次進行統(tǒng)計，使用藥物共計214味，用藥頻數(shù)1361次，選取使用頻次≥17的中藥，前6位分別是土茯苓、薏苡仁、甘草、蒼術、黃柏、牛膝。見表1。

表1 處方核心藥物頻數(shù)(≥17)

2.2 中藥功效分類結合《中藥學》，對94張中出現(xiàn)的中藥進行匯總歸類，最后共分為 19個大類，選擇前 10類進行統(tǒng)計分析，其中以清熱藥、補虛藥、利水滲濕藥頻率最高。見表2。

表2 治療痛風功效分類

2.3 高頻中藥藥性、藥味這94張?zhí)幏街懈哳l藥物15個，藥性以平、寒居多，其中藥味以甘、苦為主。見表3。

表3 高頻藥物藥性、藥味分析

2.4 高頻中藥歸經(jīng)藥物使用的主要歸經(jīng)是肝經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)。見表4。

表4 高頻中藥歸經(jīng)分析

2.5 高頻藥物聚類分析第一類藥物只有一味甘草(涉及一味排除)。第二類土茯苓、薏苡仁、牛膝、黃柏、蒼術同用，祛濕消腫、關節(jié)解毒的良配。第三類威靈仙、澤瀉相配伍，加強了祛風除濕的作用。第四類虎杖、山慈菇、赤芍、知母、防己、丹參、當歸。對數(shù)據(jù)庫內(nèi)的高頻藥物進行聚類分析，得到聚類分析冰柱圖、樹形圖，見圖1、圖2。藥物大致分成四類，分類結果見表5。

表5 高頻中藥聚類分析結果

圖1 高頻中藥冰柱圖

圖2 高頻中藥樹狀圖

2.6 高頻藥物關聯(lián)規(guī)則分析以設置支持度20%，置信區(qū)間80%，對高頻藥物進行二藥、三藥、四藥關聯(lián)分析。見表6、圖3。

表6 高頻中藥關聯(lián)性分析結果

3 討論

痛風,早在中醫(yī)經(jīng)典中就有論述，《丹溪心法·痛風》指出痛風為“白虎歷節(jié)風證”，其癥狀“四肢百節(jié)走痛是也”“痛如虎咬”之狀。明代張景岳《景岳全書·腳氣》認為:“外是陰寒水濕,今濕邪襲人皮肉筋脈;內(nèi)由平素肥甘過度,濕壅下焦;寒與濕邪相結郁而化熱,停留肌膚……病變部位紅腫潮熱,久則骨蝕”。清代林佩琴《類證治裁》載:“痛風,痛痹之一癥也……初因風寒濕郁痹陰分,久則化熱致痛,至夜更劇”。中醫(yī)學認為,痛風屬“痹證”范疇,本病的主要病因是嗜食膏粱厚味,以致濕熱內(nèi)蘊,又兼外感風寒,侵襲經(jīng)絡,氣血津液運行受阻,遂使?jié)駸峒灏境商怠瞿j道致關節(jié)紅腫灼痛。亦有患者先天稟賦不足,或年老體虛、臟腑功能失調(diào),濕熱內(nèi)生、蘊久化熱、聚痰留瘀而致風濕痰瘀、痹阻經(jīng)絡。痛風疼痛劇烈,但其更嚴重的危害是慢性腎功能的損害，患者往往同時存在肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病冠心病等，痛風是誘發(fā)心血管病的獨立危險因素。近年來,中醫(yī)藥治療痛風已取得較好效果，中藥可不同程度地改善痛風性關節(jié)炎癥狀和降低血尿酸和血沉,作用與西藥相當,疼痛及腫脹均在1～3 d消失或減輕且不良反應較少，彰顯了中醫(yī)藥的特色。

從藥物功效角度分析，治療痛風的功效以清熱藥、補虛藥、祛風濕藥為主，用以清熱解毒、調(diào)和臟腑氣血、通經(jīng)活絡。其中使用頻次最高的藥物依次為：土茯苓、薏苡仁、黃柏、蒼術、牛膝、澤瀉、威靈仙、當歸、赤芍、丹參、山慈菇、知母、防己、虎杖。一些報道證實[1]土茯苓中的落新婦苷具有除濕利關節(jié)作用,土茯苓能增加尿酸鹽排泄，排除蛋白尿，恢復腎功能。由青風藤、黃柏、丹參等中藥組成風濕 1號顆粒[2],能夠有效減輕關節(jié)腫脹程度，其抗痛風性關節(jié)炎作用不低于消炎痛或秋水仙堿。黃柏能夠明顯降低高尿酸血癥模型大鼠的尿酸和肌酐水平，抑制關節(jié)腫脹具有抗痛風作用[3]，蒼術治療痛風的作用機制可能與其抗炎、利尿作用相關[4]，蒼術、黃柏組成二妙散源于《丹溪心法》，兩味藥配伍使用，加強清熱燥濕之力，治療濕熱下注之筋骨疼痛，關節(jié)腫脹。薏苡仁、澤瀉等可以降低血尿酸水平;山慈菇[5]有秋水仙堿樣作用,可在幾個小時內(nèi)使關節(jié)的紅腫熱痛消失?；⒄葢糜诟窝?、風濕痛等的治療，黃遠芬等[6]明確虎杖提取物成分，并對虎杖治療痛風藥效及機理進行研究。清代林佩琴《類證治裁·痹證》: “久而不痊，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡”。故牛膝、當歸、丹參等用以活血止痛、強筋骨，威靈仙“宣五臟而療痛風,去冷滯而行痰水”具有溶解尿酸、利尿及解熱鎮(zhèn)痛作用、能消除局部炎癥反應,緩解關節(jié)腫痛。

注：線條越粗，關聯(lián)性越強圖3 痛風性關節(jié)炎高頻藥物關聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)絡展示圖

藥物歸經(jīng)顯示，本病以肝、脾、腎功能失調(diào)為本,肝主疏泄,調(diào)節(jié)全身氣機,若肝氣郁結,則全身津液輸布失調(diào),形成水濕、痰飲等。腎為“先天之本”“五臟陰陽之本”,主水,其功能主要表現(xiàn)在腎氣對參與水液代謝臟腑的促進作用，《素問》曰：“腎者,胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也……聚水而生病也”。腎病則生水毒,一旦腎失氣化,則主水失司,水濕積聚、濁毒內(nèi)蘊,滯留于筋脈關節(jié)而使關節(jié)腫脹疼痛表現(xiàn)為痛風的癥狀。脾為津液升降輸布的樞紐，脾病則升清降濁無權、濕熱內(nèi)生、聚痰留瘀而致風濕痰瘀、痹阻經(jīng)絡[7]，故而治療痛風之藥物歸經(jīng)多涉及肝脾腎三臟。

藥物藥性統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，痛風高頻藥物四氣以平、寒為主，五味以甘、苦為主。甘味“能補”“能和”“能緩”，具有補益、和中、調(diào)和藥性、緩急止痛的作用，苦味“能堅”“能燥”“能泄”具有清泄火熱、燥濕等作用。痛風發(fā)病多因外感風、寒、濕、熱之邪，或喜食膏粱厚味，致濕熱內(nèi)蘊，侵襲關節(jié)，痹阻經(jīng)絡，故用藥以苦寒為主，兼以甘平緩急止痛。此次探索用藥規(guī)律運用SPSS Modeler 14.1數(shù)據(jù)挖掘軟件，探索中醫(yī)藥治療痛風的關聯(lián)規(guī)則。從關聯(lián)規(guī)則對藥對組合分析主要以黃柏、土茯苓、蒼術、薏苡仁、牛膝為主，治療以清熱利濕、瀉濁除痹貫穿始終，輔以健脾。

本次研究以公開發(fā)表的痛風性關節(jié)炎的臨床文獻研究為根本，目的在于挖掘出中醫(yī)藥對于痛風的診療規(guī)律。結果雖然可為臨床用藥提供了一定參考，但是相關統(tǒng)計學方法仍然存在局限性，數(shù)據(jù)整理的過程中也可能出現(xiàn)與實際應用的偏差，因而必要時進行隨機大樣本的統(tǒng)計。