超聲引導(dǎo)胸椎旁阻滯對(duì)乳腺炎換藥的鎮(zhèn)痛效果

張廣防 戴雙華 郭玲崧 肖建斌 蔡清香

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院）（廣州510120）；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣州510405）；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（廣州510405）

急性乳腺炎為臨床上一種極為常見(jiàn)的乳腺疾病，是乳腺急性化膿性感染引起的周圍結(jié)締組織和乳腺管內(nèi)炎癥，多發(fā)于產(chǎn)后哺乳期婦女，與乳汁淤積、乳頭皸裂等密切相關(guān)［1］。 早期臨床表現(xiàn)為乳汁排出不暢、局部紅腫、高熱等，若治療不及時(shí)或治療方式不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致炎癥發(fā)展，進(jìn)而形成膿腫，嚴(yán)重影響哺乳期女性的身心健康［2］。乳腺炎換藥疼痛劇烈，尤其膿腫形成期及術(shù)后一周內(nèi)。既往乳腺炎換藥多采用局部浸潤(rùn)麻醉，鎮(zhèn)痛效果往往不佳，患者常經(jīng)歷難以忍受的痛苦，內(nèi)心感到十分恐懼焦慮，甚者導(dǎo)致抑郁。為緩解乳腺炎換藥疼痛，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，我科開(kāi)展超聲引導(dǎo)胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）下乳腺炎換藥，取得滿意鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取單側(cè)乳腺炎患者96 例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18 ～50 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱解剖異常、重度肥胖（BMI ＞30）、凝血功能障礙、精神異常、穿刺部位感染?；颊叻譃閮山M：TPVB 組47 例（T 組）和局部麻醉組49 例（L 組）。

1.2 方法所有患者均行切開(kāi)排膿引流術(shù)，即換藥治療。常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SpO2），建立靜脈通路，患者吸氧，并床旁準(zhǔn)備呼吸輔助設(shè)備。T 組使用S?NERVE 便攜式超聲儀（美國(guó)SonoSite 公司），患者取俯臥位，定位T3、T5 棘突旁做為穿刺點(diǎn)并標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭使用無(wú)菌保護(hù)套包繞，保護(hù)套與皮膚之間使用點(diǎn)爾康碘伏消毒液作為耦合劑。7 MHz 的低頻超聲探頭橫切掃描，若探頭位于肋骨平面，超聲影像顯示高亮的肋骨皮質(zhì)，其后是不透聲的暗區(qū)。將探頭縱向滑動(dòng)，高亮骨皮質(zhì)消失，可見(jiàn)內(nèi)側(cè)低回聲橫突和外側(cè)高回聲壁層胸膜，并可見(jiàn)水波樣胸膜滑動(dòng)征，胸膜淺部為肋橫突上韌帶。壁層胸膜與肋橫突上韌帶之間潛在的間隙即為胸椎旁間隙（thoracic paravertebral space，TPVS）。采用平面內(nèi)“Inplane”技術(shù)，用超聲引導(dǎo)一次性無(wú)菌注射針穿刺針（0.5 × 60 mm，上?？档氯R集團(tuán)）沿上位肋骨下緣進(jìn)針，邊進(jìn)針邊推注1%利多卡因局麻，針尖進(jìn)入TPVS后繼續(xù)推注藥液，超聲圖像可看到胸膜外藥液擴(kuò)散，局部形成弱回聲團(tuán)，并導(dǎo)致胸膜下壓，隨后緩慢注入局麻藥，每個(gè)穿刺點(diǎn)0.3%羅哌卡因20 mL（耐樂(lè)品，AstraZeneca AB，瑞典）。注藥后患者取仰臥位，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，用16 G注射針頭測(cè)定阻滯平面，麻醉平面固定后并生命體征穩(wěn)定，即行換藥治療。L 組患者以0.3%羅哌卡因20 mL 在排膿切口及炎癥化膿區(qū)深部行局部浸潤(rùn)麻醉。換藥時(shí)疼痛VSA 評(píng)分＞5 分時(shí)，靜脈注射芬太尼緩解疼痛（每次50 μg，總量超過(guò)150 μg疼痛VSA 評(píng)分仍＞6 分，靜脈輸注丙泊酚轉(zhuǎn)全身麻醉）。未轉(zhuǎn)全麻患者SpO2低于90%提醒患者呼吸，平均動(dòng)脈壓（MAP）低于70 mmHg 靜脈注射間羥胺0.2 mg。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄T 組阻滯前及阻滯后5、15、30 min 的MAP、HR、SpO2。（2）記錄T 組脊神經(jīng)阻滯節(jié)段，記錄兩組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、換藥時(shí)疼痛VSA 評(píng)分：采用0 ～10 分制：0 分無(wú)痛；1 ～3 分輕度疼痛；4 ～6 分中度疼痛；7～10 分重度疼痛。（3）記錄兩組芬太尼使用劑量及中轉(zhuǎn)全麻數(shù)量，記錄記錄兩組換藥時(shí)間；（4）記錄T 組霍納氏綜合征、胸悶、心悸、局麻藥中毒、血胸、氣胸、硬膜外麻醉發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 T組患者阻滯前后MAP、HR、SpO2比較T組患者阻滯前與阻滯后5 min、阻滯后15 min、阻滯后30 minMAP、HR、SpO2比較，生命體征變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者年齡、身高和體質(zhì)量比較Tab.1 Comparison of age，height and weight between two groups ±s

表1 兩組患者年齡、身高和體質(zhì)量比較Tab.1 Comparison of age，height and weight between two groups ±s

組別T 組L 組χ2值P 值年齡（歲）31.62±4.97 32.55±4.89 0.021 0.886身高（cm）157.98±4.42 157.47±3.81 0.631 0.429體質(zhì)量（kg）50.45±3.82 50.35±3.72 0.337 0.563

表2 T 組患者阻滯前后MAP、HR、SpO2比較Tab.2 Comparison of MAP，HR，SpO2 before and after block in T group±s

表2 T 組患者阻滯前后MAP、HR、SpO2比較Tab.2 Comparison of MAP，HR，SpO2 before and after block in T group±s

注：與阻滯前比較，均P ＞0.05

觀察時(shí)間MAP（mmHg）HR（bmp）SpO（2%）阻滯前83.9±12.0780.5±6.3399.72±0.54阻滯后5 min84.21±4.3880.68±4.8099.66±0.64阻滯后15 min阻滯后30 min F 值P 值83.79±4.37 82.28±4.33 0.700 0.553 81.74±4.59 82.98±4.52 2.307 0.078 99.66±0.56 99.62±0.57 0.270 0.847

2.3 兩組換藥時(shí)疼痛VAS 評(píng)分、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較T 組47 例患者中33 例阻滯平面T2?T6，44 例VSA 評(píng)分不超3 分；兩組換藥時(shí)疼痛VAS 評(píng)分、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3 和圖1、2。

表3 兩組換藥時(shí)疼痛VAS 評(píng)分、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、芬太尼劑量、換藥時(shí)間的比較Tab.3 Comparison of VSA score，analgesia duration，fentanyl dose and time for dressing change between the two groups ±s

表3 兩組換藥時(shí)疼痛VAS 評(píng)分、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、芬太尼劑量、換藥時(shí)間的比較Tab.3 Comparison of VSA score，analgesia duration，fentanyl dose and time for dressing change between the two groups ±s

注：兩組換藥時(shí)疼痛VAS 評(píng)分、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、芬太尼劑量、換藥時(shí)間比較，P ＜0.05

分組T 組L 組t 值P 值疼痛VSA評(píng)分1.60±1.51 6.08±0.93 5.789 0.018鎮(zhèn)痛維持時(shí)間（h）6.11±1.31 4.76±0.75 11.844 0.001芬太尼劑量（μg）8.70±4.99 109.78±6.52 15.347＜0.001換藥時(shí)間（min）17.49±3.35 26.98±7.15 22.719＜0.001

2.4 兩組芬太尼劑量、換藥時(shí)間比較兩組芬太尼使用劑量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T組1例轉(zhuǎn)全身麻醉，L 組16 例轉(zhuǎn)全身麻醉，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組換藥時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3、4 和圖3、4。

圖1 兩組換藥時(shí)疼痛VSA 評(píng)分比較Fig.1 Comparison of VSA score between the two groups

圖2 兩組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較Fig.2 Comparison of analgesia duration between the two groups

表4 兩組患者中全身麻醉的數(shù)量Tab.4 Comparison of number of general anesthesia andbetween the two groups 例

2.5 疼痛VSA 評(píng)分與換藥時(shí)間的關(guān)系兩組患者VSA 評(píng)分與換藥時(shí)間呈正相關(guān)（r= 0.741 4），見(jiàn)圖5。

2.6 不良反應(yīng)T 組患者神經(jīng)阻滯并發(fā)癥：霍納氏綜合征23 例，胸悶1 例，未發(fā)生心悸、局麻藥中毒、血胸、氣胸、硬膜外麻醉。

3 討論

圖3 兩組芬太尼劑量比較Fig.3 Comparison of fentanyl dose between the two groups

圖4 兩組換藥時(shí)間比較Fig.4 Comparison of time for dressing change between the two groups

圖5 疼痛VSA 評(píng)分與換藥時(shí)間相關(guān)性分析Fig.5 Correlation analysis of VSA score and time for dressing change

乳腺炎創(chuàng)面大、竇道深，換藥過(guò)程中需要用刮匙對(duì)竇道進(jìn)行搔刮，去除不良肉芽組織以及用凡士林紗條填塞［3］。乳房部位末梢神經(jīng)敏感，換藥操作疼痛劇烈，乳腺科醫(yī)生需反復(fù)注射局麻藥，鎮(zhèn)痛效果仍不滿意，本研究對(duì)照組（L 組）觀察顯示，部分局部麻醉患者換藥時(shí)疼痛VSA 評(píng)分最高可達(dá)7 ～8 分。并且注藥引起組織水腫，難以分辨正常組織，影響換藥效果。乳腺炎換藥需反復(fù)進(jìn)行，但有過(guò)疼痛經(jīng)歷后患者由于恐懼會(huì)對(duì)換藥產(chǎn)生抵觸情緒，抗拒神經(jīng)敏感部位操作，導(dǎo)致?lián)Q藥不徹底，增加換藥次數(shù)，延長(zhǎng)住院周期。并可能遷延為慢性炎癥，造成愈合延遲。本研究顯示，L 組疼痛評(píng)分、換藥時(shí)間均高于T 組，兩組疼痛評(píng)分與換藥時(shí)間呈正相關(guān)性。局部浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛效果極不完善，注射阿片類藥物輔助鎮(zhèn)痛，部分患者仍不能有效緩解，導(dǎo)致醫(yī)生操作時(shí)顧慮重重，換藥時(shí)間延長(zhǎng)，部分中轉(zhuǎn)為全身麻醉。全身麻醉優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中鎮(zhèn)痛效果確切，患者舒適，無(wú)不良記憶。缺點(diǎn)是術(shù)前術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁飲食，術(shù)后臥床，并且全麻藥物消退后患者即感知到疼痛。而且部分乳腺炎需多次換藥、每天換藥，頻繁的全身麻醉嚴(yán)重干擾患者生活，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

加速康復(fù)外科提倡多模式鎮(zhèn)痛方案，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，加速患者康復(fù)。良好的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛可以減少患者圍術(shù)期并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，加速患者康復(fù)［4］。乳腺的神經(jīng)分布主要來(lái)自第2 ～6 肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支與前皮支［5］，腋中線水平的肋間神經(jīng)阻滯可滿足手術(shù)需求，但需對(duì)R2～R6 肋間神經(jīng)分別阻滯，比較繁瑣，且第二肋間隙位于腋窩，操作困難。硬膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛效果良好，但因其操作繁瑣，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，并發(fā)癥較多而在臨床鎮(zhèn)痛應(yīng)用逐漸減少［6］。TPVS位于肋骨頭和肋骨頸之間，是鄰近椎體的一個(gè)楔型解剖腔隙。后壁是上位肋橫韌帶，前面是壁層胸膜，內(nèi)側(cè)是椎間盤(pán)和椎間孔，外側(cè)是肋間內(nèi)膜后緣［7］。每個(gè)TPVS 包含肋間神經(jīng)（脊神經(jīng)）、肋間神經(jīng)的背支、肋間神經(jīng)的腹支、交通支和交感干。TPVS 可通過(guò)椎間孔與硬膜外腔相通，向外通過(guò)橫突頂端與肋間隙相通。TPVB 是指將局麻藥注射到胸部脊神經(jīng)從椎間孔穿出處，即TPVS，而產(chǎn)生注射部位同側(cè)鄰近多個(gè)節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)的阻滯［8］，從而起到鎮(zhèn)痛的目的。研究表明，TPVB可作為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、肝腫瘤射頻消融術(shù)和乳房手術(shù)的主要麻醉技術(shù)［9-11］。近年來(lái)，單獨(dú)胸椎旁阻滯或復(fù)合全身麻醉成為胸部手術(shù)中一種有效且相對(duì)安全的麻醉方式［12-13］。傳統(tǒng)TPVB 技術(shù)通過(guò)穿過(guò)肋橫突上韌帶阻力消失作為穿刺成功的標(biāo)志之一［14］，穿刺失敗率為6.8% ～10%，反復(fù)穿刺可引起疼痛，增加氣胸風(fēng)險(xiǎn)［8］。

麻醉醫(yī)生在臨床工作中，結(jié)合超聲超可視化技術(shù)，有效提高了區(qū)域神經(jīng)阻滯的成功率［15］，能更好的阻止傷害性刺激的傳遞［16］。超聲可清晰實(shí)時(shí)辨認(rèn)體表結(jié)構(gòu)和器官，引導(dǎo)穿刺針到靶點(diǎn)，最大可能的減少或避免鄰近組織損傷［17］。本研究T 組患者超聲引導(dǎo)下在患側(cè)T3、T5 椎旁實(shí)施神經(jīng)阻滯，從而阻滯了乳房、胸壁、胸肌的絕大部分感覺(jué)傳入神經(jīng)，使大部分的疼痛刺激得到有效控制［18］。CHEEMA 等［19］研究顯示，TPvs 注入15 mL 局麻藥彌散范圍可達(dá)4 ～6 個(gè)節(jié)段。莊凌云等［20］研究表明，超聲引導(dǎo)下TPVB 能減少乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后疼痛，都能減少炎癥因子的釋放，不良反應(yīng)發(fā)生率都較少。本研究T 組47 例患者中有44 例疼痛VSA 評(píng)分3 分以內(nèi)，鎮(zhèn)痛效果滿意，胸神經(jīng)阻滯平面能滿足換藥鎮(zhèn)痛需求；3 例患者出現(xiàn)疼痛VSA 評(píng)分5 ～7 分，需靜脈注射舒芬太尼緩解疼痛。為防止大量局麻藥液通過(guò)椎間孔擴(kuò)散至硬膜外腔，保證換藥期間呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，本研究選擇的注射靶點(diǎn)盡可能遠(yuǎn)離椎間孔、緊貼橫突尖端外側(cè)，因此部分患者藥物擴(kuò)散至肋間隙，無(wú)一例擴(kuò)散至硬膜外腔。本研究行TPVB 后循環(huán)平穩(wěn)，與何炳華等［21］的研究結(jié)果相似，這與胸椎旁交感鏈單側(cè)阻滯的特點(diǎn)相關(guān)。文獻(xiàn)顯示，TPVB 產(chǎn)生同側(cè)感覺(jué)、本體和交感神經(jīng)阻滯，但不引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變［22］，并可避免椎管內(nèi)操作潛在的血腫、脊髓神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。T 組患者23 例出現(xiàn)霍納氏綜合征，1 例胸悶，未出現(xiàn)心悸、局麻藥中毒、血胸、氣胸等嚴(yán)重不良反應(yīng)，顯示出超聲引導(dǎo)TPVB的安全性。

T 組患者疼痛緩解程度、阿片類藥物用量、阻滯維持時(shí)間均顯著優(yōu)于L 組，凸顯了神經(jīng)阻滯相對(duì)于局部浸潤(rùn)麻醉的巨大優(yōu)勢(shì)。超聲引導(dǎo)TPVB在乳腺炎換藥的應(yīng)用，明顯減輕患者痛苦，乳腺科醫(yī)生可以放心操作，提高換藥治療效果，縮短患者康復(fù)時(shí)間。本研究中部分病情嚴(yán)重患者需要多次換藥，使得患者反復(fù)行胸椎旁穿刺阻滯，有研究顯示胸椎旁置管阻滯可安全用于胸科手術(shù)［21］，希望可以將此技術(shù)用于乳腺炎換藥，每次換藥前經(jīng)導(dǎo)管推注局麻藥物，避免患者反復(fù)穿刺，減少患者痛苦。并加入換藥次數(shù)和住院時(shí)間等觀察指標(biāo)，使經(jīng)驗(yàn)可以得到更好的總結(jié)和推廣。