區(qū)域折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后白內(nèi)障患者視覺(jué)質(zhì)量初步評(píng)價(jià)

趙佳鈺 劉華 龔蕤 孫麗麗

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)從傳統(tǒng)的復(fù)明手術(shù)逐步過(guò)渡到屈光手術(shù)，更多的患者追求的是術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。早期植入的單焦點(diǎn)人工晶狀體(IOL)有且僅有一個(gè)焦點(diǎn)，這樣只能解決患者的遠(yuǎn)視力問(wèn)題，并不能解決患者的近視力問(wèn)題，于是多焦點(diǎn)人工晶狀體(MIOL)應(yīng)運(yùn)而生。傳統(tǒng)MIOL雖然能夠矯正老視，但存在很多副作用，如中視力差、光能損失多、出現(xiàn)眩光或光暈現(xiàn)象較多、術(shù)后對(duì)比敏感度降低等。

荷蘭歐藍(lán)公司生產(chǎn)的Lentis Mplus LS-313屬于區(qū)域折射型MIOL， 2010年開始投入歐洲IOL市場(chǎng)后，迅速居于歐洲IOL市場(chǎng)前列。但由于該MIOL剛剛引入中國(guó)市場(chǎng)不久，我國(guó)對(duì)于該MIOL的研究相對(duì)較少，因此，對(duì)于此MIOL植入術(shù)后患者視覺(jué)質(zhì)量及滿意度如何逐漸成為國(guó)內(nèi)白內(nèi)障醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究擬根據(jù)視力、離焦曲線、視覺(jué)質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷等對(duì)Lentis Mplus LS-313 MF30 IOL植入術(shù)后的臨床效果進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性研究。選取2018年5月至2019年3月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼病中心行晶狀體超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)白內(nèi)障患者共60例(60眼)的臨床資料進(jìn)行分析。其中，男32例，女28例；右眼31例，左眼29例；年齡55～80(63.0±4.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷均為單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，角膜無(wú)散光，或?yàn)橐?guī)則散光且散光度≤1.50 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重全身疾病及其他眼部疾病者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》要求，并通過(guò)錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審查?；颊呔椴⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 分組植入?yún)^(qū)域折射型MIOL(Lentis Mplus LS-313 MF30,荷蘭Oculentis公司)的白內(nèi)障患者30例(30眼)為試驗(yàn)組，其中，男15例，女15例；右眼12例，左眼18例；年齡55～74(61.5±2.5)歲。植入單焦點(diǎn)IOL(Tecnis ZCB00，美國(guó)Johnson & Johnson公司)的30例(30眼)白內(nèi)障患者為對(duì)照組，其中，男17例，女13例；右眼19例，左眼11例；年齡57～80(64.7±3.3)歲。兩組患者性別分布、眼別分布及年齡相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.268，P=0.605；χ2=3.270，P=0.071；t=0.605，P=0.514)。

1.3 術(shù)前檢查術(shù)前所有患者均行常規(guī)眼科檢查，包括視力、屈光度、眼壓、眼底、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、角膜平均曲率(Km)、眼軸長(zhǎng)度和前房深度等，并行裂隙燈、淚液分泌試驗(yàn)、眼部B超、角膜地形圖檢查，同時(shí)行IOLMaster(IOLMaster 500光學(xué)生物測(cè)量?jī)x，Zeiss，德國(guó))檢查，并基于IOLMaster 500檢查結(jié)果，使用SRK/T公式計(jì)算患眼IOL度數(shù)，目標(biāo)屈光度設(shè)為-0.25～+0.25 D。

1.4 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生完成。術(shù)前充分散瞳后用鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，碘伏消毒術(shù)眼3次，鋪無(wú)菌洞巾，開瞼器開瞼。15°穿刺刀位于300鐘位透明角膜緣做輔助切口，注入黏彈劑。3.2 mm角膜穿刺刀位于 1200 鐘位透明角膜緣做主切口，注入黏彈劑。連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.5 mm，囊膜無(wú)切跡。劈核器劈開晶狀體核，將核粉碎吸出。注吸頭抽吸皮質(zhì)。囊袋內(nèi)注入黏彈劑。將IOL植入囊袋內(nèi)，調(diào)位鉤進(jìn)行調(diào)位。抽吸剩余黏彈劑及殘余皮質(zhì)，前后囊拋光。確定前房形成、水密切口且IOL無(wú)偏位后，術(shù)畢。

1.5 隨訪分別于術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，裂隙燈下觀察角膜切口是否愈合，人工晶狀體位置是否正位并且居于囊袋內(nèi)，有無(wú)后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月，所有患眼均在綜合驗(yàn)光儀客觀驗(yàn)光基礎(chǔ)上進(jìn)行主覺(jué)驗(yàn)光，于5 m處測(cè)量裸眼遠(yuǎn)視力(UDVA)和矯正遠(yuǎn)視力(CDVA)，于66 cm處測(cè)量裸眼中視力(UIVA)和矯正遠(yuǎn)視力下中視力(DCIVA)，于40 cm處測(cè)量裸眼近視力(UNVA)和矯正遠(yuǎn)視力下近視力(DCNVA)。術(shù)后1個(gè)月，術(shù)眼矯正到最佳屈光狀態(tài)后在術(shù)眼前添加球鏡，從+2.00～-4.50 D以0.50 D逐級(jí)遞減，觀察視力情況，進(jìn)行標(biāo)記，以球鏡度數(shù)作為橫坐標(biāo)、以視力作為縱坐標(biāo)繪制成離焦曲線。按照視力≥0.5作為標(biāo)準(zhǔn)，所在曲線兩端屈光度的差值為焦點(diǎn)深度(景深)。

術(shù)后1個(gè)月行問(wèn)卷調(diào)查：(1)視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分表：評(píng)價(jià)指標(biāo)有UDVA、UIVA、UNVA、周邊視野、立體視、視力尋找、顏色分辨、明適應(yīng)和暗適應(yīng)。按照視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分表將各指標(biāo)分別分為4個(gè)等級(jí)，分別是沒(méi)有困難、有點(diǎn)困難、比較困難、不能完成，對(duì)應(yīng)評(píng)分為0分、1分、2分、3分。將評(píng)分的統(tǒng)計(jì)結(jié)果按照百分制記錄，例如與近視力相關(guān)的問(wèn)題有兩個(gè)，3分分別減去每一個(gè)問(wèn)題的原始分值，得到的兩個(gè)差值相加后，再除以兩個(gè)問(wèn)題的最高得分6，就得到0～1的數(shù)值，再乘以100，得到0～100的數(shù)值，分值越高代表困難程度越低。(2)遠(yuǎn)近距離脫鏡率：按照遠(yuǎn)近戴鏡頻率分為3個(gè)等級(jí)，分別是完全脫鏡、偶爾需要、一直需要。(3)光學(xué)副作用：包括眩光、光暈、星曝、復(fù)視，分別分為3個(gè)等級(jí)，分別是從未出現(xiàn)、偶爾出現(xiàn)(出現(xiàn)頻率<1/2)、一直存在(出現(xiàn)頻率>1/2)。(4)患者滿意度：按照術(shù)后滿意度分為3個(gè)等級(jí)，分別是非常滿意(下次還會(huì)選用同種IOL或者會(huì)推薦給其他人)、比較滿意、不滿意(無(wú)法忍受)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前患眼的眼軸長(zhǎng)度、前房深度、Km、UDVA、眼壓、角膜散光度、角膜內(nèi)皮六邊形細(xì)胞比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見(jiàn)表1)。試驗(yàn)組患眼術(shù)中植入IOL度數(shù)為(21.35±2.44)D,與對(duì)照組患眼術(shù)中植入IOL度數(shù)(21.87±1.20)D相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.042,P=0.302)。術(shù)后兩組患眼角膜均光滑、透明，切口均閉合良好，晶狀體位置均居中正位，均無(wú)炎性滲出，OCT均示黃斑區(qū)無(wú)視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫等眼底改變。

表1 兩組患眼術(shù)前一般資料及對(duì)比

2.2 視力術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月，試驗(yàn)組與對(duì)照組患眼UDVA、CDVA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，兩組患眼間術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)遠(yuǎn)視力無(wú)差異；術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月，試驗(yàn)組與對(duì)照組患眼UIVA、DCIVA和UNVA、DCNVA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P=0.000)，試驗(yàn)組患眼中、近視力均明顯好于對(duì)照組(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患眼間術(shù)后各視力及比較

2.3 離焦曲線術(shù)后1個(gè)月離焦曲線(圖1)可見(jiàn)，試驗(yàn)組患眼分別大約在0.00 D(5 m)和-3.00 D(33 cm)出現(xiàn)兩個(gè)波峰，在屈光度為-1.00 D(1 m)和-1.50 D(66 cm)時(shí)，試驗(yàn)組患眼視力均明顯優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)照組僅在0.00 D處有一個(gè)波峰。視力≥0.5時(shí)，試驗(yàn)組患眼景深為4.00 D(曲線兩端屈光度分別為+1.50 D和-2.50 D)，對(duì)照組患眼景深為1.50 D(曲線兩端屈光度分別為+0.50和-1.00 D),試驗(yàn)組明顯好于對(duì)照組。

圖1 兩組患眼術(shù)后1個(gè)月離焦曲線

2.4 視覺(jué)質(zhì)量術(shù)后1個(gè)月，試驗(yàn)組與對(duì)照組患眼間UIVA、UNVA和暗適應(yīng)評(píng)分相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P=0.000)，兩組患眼間UDVA、周邊視野、立體視、視力尋找、顏色分辨、明適應(yīng)評(píng)分相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見(jiàn)表3)。

2.5 光學(xué)副作用術(shù)后1個(gè)月隨訪期內(nèi)，試驗(yàn)組23眼(76.7%)從未出現(xiàn)眩光，4眼(13.3%)偶爾出現(xiàn)，3眼(10.0%)一直存在；對(duì)照組26眼(86.7%)從未出現(xiàn)眩光，2眼(6.7%)偶爾出現(xiàn)，2眼(6.7%)一直存在。試驗(yàn)組20眼(66.7%)從未出現(xiàn)光暈，6眼(20.0%)偶爾出現(xiàn)，4眼(13.3%)一直存在；對(duì)照組27眼(90.0%)從未出現(xiàn)光暈，2眼(6.7%)偶爾出現(xiàn)，1眼(3.3%)一直存在。試驗(yàn)組28眼(93.3%)從未出現(xiàn)星曝，1眼(3.3%)偶爾出現(xiàn)，1眼(3.3%)一直存在；對(duì)照組29眼(96.7%)從未出現(xiàn)星曝，1眼(3.3%)偶爾出現(xiàn)。試驗(yàn)組24眼(80.0%)從未出現(xiàn)復(fù)視，3眼(10.0%)偶爾出現(xiàn)，3眼(10.0%)一直存在；對(duì)照組28眼(93.3%)從未出現(xiàn)復(fù)視，1眼(3.3%)偶爾出現(xiàn)，1眼(3.3%)一直存在。兩組患眼間出現(xiàn)眩光、星曝、復(fù)視的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，兩組患眼間出現(xiàn)光暈的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 遠(yuǎn)近距離脫鏡率兩組患眼術(shù)后遠(yuǎn)距離完全脫鏡率均達(dá)到30眼(100.0%)。近距離使用時(shí)，試驗(yàn)組27眼(90.0%)完全脫鏡，3眼(10.0%)偶爾需要；對(duì)照組4眼(13.3%)完全脫鏡，16眼(53.3%)偶爾需要，10眼(33.3%)一直需要。近距離使用時(shí)兩組患眼間的完全脫鏡率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.7 患者滿意度術(shù)后1個(gè)月，試驗(yàn)組27例(90.0%)患者非常滿意，1例(3.3%)比較滿意，2例(6.6%)不滿意。對(duì)照組6例(20.0%)患者非常滿意，14例(46.7%)患者比較滿意，10例(33.3%)患者不滿意。兩組患者非常滿意的比例相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

目前，MIOL主要有折射型、衍射型兩種[1]。 盡管MIOL設(shè)計(jì)原理不同，但能通過(guò)增加景深為患者提供中、近視力[2],因此，能夠在一定程度上矯正老視。折射型IOL利用簡(jiǎn)單的折射原理形成多個(gè)焦點(diǎn)。衍射型IOL采用Huygens-Fresnel原理，利用晶狀體后表面的同心圓形成兩個(gè)焦點(diǎn)實(shí)現(xiàn)看遠(yuǎn)、看近清晰。

區(qū)域折射型IOL是一種旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱性IOL，材料為親水性丙烯酸酯，內(nèi)部疏水、外部親水，晶狀體全長(zhǎng)11 mm，光學(xué)直徑6 mm，晶狀體表面零球差的設(shè)計(jì)減少了許多光學(xué)副作用，如減少了光暈、眩光等的發(fā)生，提高了對(duì)比敏感度。此外，MF30 IOL不依賴瞳孔大小，因此與其他類型MIOL相比，具有良好的夜視力，且晶狀體與后囊膜連接緊密，有效降低了后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。 MF30 IOL主要由視近區(qū)和視遠(yuǎn)區(qū)組成，兩區(qū)之間有一光滑的無(wú)縫連接過(guò)渡區(qū)，減少光的散射和像差(即減少出現(xiàn)眩光和光暈的概率或程度)， MF30 IOL利用簡(jiǎn)單的折射原理，相當(dāng)于將兩個(gè)單焦點(diǎn)IOL組合到一起，視近區(qū)為近附加-3.00 D屈光度，折合到人眼相當(dāng)于2.50 D的外眶鏡度數(shù)，本研究主要對(duì)該IOL植入術(shù)后白內(nèi)障患者的視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行分析。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)論植入MF30 IOL還是ZCB00 IOL，患者均能達(dá)到一個(gè)比較好的遠(yuǎn)視力。雖然單焦點(diǎn)IOL只有一個(gè)焦點(diǎn)，但仍具有一定程度的偽調(diào)節(jié)力[3]，但是這種調(diào)節(jié)的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果表明，MF30 IOL和ZCB00 IOL植入白內(nèi)障患者術(shù)后，患眼中、近視力方面有明顯不同，MF30 IOL均優(yōu)于ZCB00 IOL，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

離焦曲線表現(xiàn)的是不同距離上的視力，所以國(guó)際上認(rèn)為離焦曲線可以作為評(píng)估植入IOL全程視力的可靠方法[4-5]。離焦曲線主要是利用不同屈光度下的視力繪制而成的曲線，以0.50 D為跨度，從+2.00～-4.50 D。本研究結(jié)果顯示，MF30 IOL的離焦曲線分別大約在0.00 D(5 m)和-3.00 D(33 cm)出現(xiàn)兩個(gè)波峰，在屈光度為-1.00 D(1 m)和-1.50 D(66 cm)時(shí)，植入MF30 IOL患眼的視力明顯優(yōu)于植入ZCB00 IOL的患眼，因此，植入MF30 IOL患眼的中視力良好。雖然MF30的結(jié)構(gòu)只有視遠(yuǎn)區(qū)和視近區(qū)，并沒(méi)有視中區(qū)，但是由于MF30 IOL的非對(duì)稱結(jié)構(gòu)引發(fā)高階像差[6-7]，尤其是彗差的存在，從而擴(kuò)大了景深，因此使患者在植入MF30 IOL后也有一定的中間視力。本研究結(jié)果顯示，MF30 IOL的景深為4.00 D，ZCB00 IOL的景深為1.50 D，表明MF30 IOL焦點(diǎn)深度大于單焦點(diǎn)的ZCB00 IOL。雖然單焦點(diǎn)IOL不具備其他焦點(diǎn)，但也有一定的視近能力。睫狀肌舒縮過(guò)程也帶動(dòng)晶狀體囊袋的前后移動(dòng)，前房深度的改變也起到一定程度的調(diào)節(jié)作用，從而增加了景深。睫狀肌的這種舒縮功能與年齡相關(guān)，年齡越大，這種調(diào)節(jié)能力越弱[8]。

在彗差方面，MF30 IOL大于ZCB00 IOL[9]。原因是由于MF30 IOL的旋轉(zhuǎn)非對(duì)稱結(jié)構(gòu)和兩區(qū)屈光力相差過(guò)大導(dǎo)致晶狀體有明顯的彗差[10]。IOL一定程度的垂直彗差可以有效地增加近視力，提高景深[11]。雖然彗差可以增加景深，但在很大程度上起到消極作用，主要引起光學(xué)副作用，影響成像質(zhì)量[12]。

本研究我們于術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，主要是觀察白內(nèi)障術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的主觀指標(biāo)。主觀感覺(jué)對(duì)患者日常生活影響最大，也是醫(yī)生最為關(guān)心的問(wèn)題。本研究納入的指標(biāo)主要包括患者的遠(yuǎn)、中、近視力及立體視、周邊視野、顏色分辨、視力尋找、明適應(yīng)和暗適應(yīng)等，還包括患者術(shù)后是否產(chǎn)生光學(xué)副反應(yīng)[13]及術(shù)后患者滿意度、脫鏡率。本研究結(jié)果顯示，植入MF30 IOL和ZCB00 IOL在術(shù)后提高患眼UDVA、CDVA方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，在UIVA、UNVA改善方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；在立體視、周邊視野、顏色辨別、視力尋找、明適應(yīng)方面兩種IOL差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；在暗適應(yīng)方面，MF30 IOL不如ZCB00 IOL，在暗環(huán)境條件下，瞳孔生理性散大，高階像差出現(xiàn)，由于MF30 IOL本身的不對(duì)稱結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致在暗環(huán)境條件下患眼高階像差更大[14]，影響視網(wǎng)膜成像質(zhì)量。除此之外，在對(duì)比敏感度方面，明環(huán)境下兩種IOL沒(méi)有明顯差別，但在暗環(huán)境下，ZCB00 IOL好于MF30 IOL。植入MF30 IOL的白內(nèi)障患者滿意度較高，非常滿意達(dá)到90.0%(27例)，ZCB00 IOL患者術(shù)后非常滿意只有20.0%(6例)，主要是由于缺少中、近視力無(wú)法滿足日常生活距離。在脫鏡率方面，遠(yuǎn)距離使用時(shí)兩種IOL均可以達(dá)到100%，但在近距離使用時(shí)，植入MF30 IOL的完全脫鏡率明顯高于植入ZCB00 IOL(P<0.05)。

本研究還使用問(wèn)卷調(diào)查對(duì)比MF30 IOL與ZCB00 IOL植入后患眼產(chǎn)生的光學(xué)副作用，結(jié)果顯示，植入MF30 IOL后患眼光暈現(xiàn)象比較明顯，主要由于IOL本身的不對(duì)稱結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的，但這并不影響MF30 IOL植入后患者的滿意度。

綜上，區(qū)域折射型MIOL Lentis Mplus LS-313 MF30植入術(shù)后可以為患者提供一個(gè)良好的視覺(jué)質(zhì)量，與單焦點(diǎn)IOL相比脫鏡率更高，滿意度更高。但由于本研究只對(duì)MF30 IOL植入術(shù)后患者進(jìn)行了早期的術(shù)后觀察，術(shù)后遠(yuǎn)期效果還有待繼續(xù)觀察研究。