高度近視伴輕度干眼患者與非干眼患者FS-LASIK前后視覺質(zhì)量變化的比較研究

劉晶 趙少貞

角膜屈光手術(shù)給近視患者的工作與生活帶來極大便利，目前已被廣泛接受[1]。飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(FS-LASIK)具有良好的有效性、安全性和穩(wěn)定性，是治療近視和散光的主流手術(shù)方式[2-4]。在行屈光手術(shù)的人群中干眼的患病率較高[5]，而高度近視患者干眼患病率明顯高于非高度近視患者[6]。重度干眼是屈光手術(shù)禁忌證，中度干眼是相對(duì)禁忌證，即經(jīng)過治療可以手術(shù)，而輕度干眼并無明確規(guī)定是否需要治療后再進(jìn)行屈光手術(shù)。在臨床上輕度干眼易被忽視，近年來有關(guān)高度近視伴輕度干眼患者FS-LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量是否會(huì)受影響的相關(guān)研究較少。本研究對(duì)比分析了高度近視伴輕度干眼患者與非干眼患者FS-LASIK前后視覺質(zhì)量的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為前瞻性對(duì)照研究。選取2018年9月至2019年3月在天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院行FS-LASIK的高度近視患者70例(70眼)，其中男25例(25眼)，女45例(45眼)，年齡18～35(25.3±4.8)歲?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光狀態(tài)穩(wěn)定，等效球鏡度-6.0～-10.0 D，散光度≤-2.00 D，術(shù)前最佳矯正視力≥0.8，無其他明顯影響視力的系統(tǒng)性疾病；(2)停戴軟性角膜接觸鏡2周以上，停戴硬性角膜接觸鏡3周以上；(3)視網(wǎng)膜無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中重度干眼患者；(2)斜視或弱視患者、有眼部外傷史或手術(shù)史患者、有眼部活動(dòng)性炎癥患者；(3)患有其他屈光介質(zhì)混濁病變者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則，患者均簽署知情同意書，并經(jīng)過天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 患者分組參照文獻(xiàn)[7]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行輕度干眼診斷，對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)干眼癥狀評(píng)估(SPEED)問卷調(diào)查,將有主觀癥狀且SPEED問卷評(píng)估得分小于10分、淚膜破裂時(shí)間(BUT)≤5 s以及裂隙燈顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)眼表損害體征的患者納入輕度干眼組，共有36眼；將無干眼主觀癥狀且5 s

1.3 方法

1.3.1 SPEED問卷評(píng)估SPEED問卷評(píng)估包括：詢問患者眼部是否存在干澀感、異物感、疼痛或剌激感、燒灼感或流淚4組癥狀。按癥狀發(fā)生的頻率分為4級(jí);0分，無癥狀；1分，偶爾發(fā)生；2分，經(jīng)常發(fā)生；3分，持續(xù)存在。按嚴(yán)重程度分為5級(jí)：0級(jí)，不存在問題；1級(jí)，輕微不舒服；2級(jí)，不舒服，但不影響日常生活；3級(jí)，較煩躁，影響生活質(zhì)量；4級(jí)，難以忍受，不能完成日常工作。0級(jí)和1級(jí)為0分，2級(jí)為1分，3級(jí)為2分，4級(jí)為3分，將4組癥狀得分相加算出總分，最高24分。小于10分為輕度癥狀,大于10分為重度癥狀。

1.3.2 BUT檢測(cè)囑患者雙眼自然睜開，把用生理鹽水蘸濕的熒光素鈉染色條(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司)輕觸雙眼下瞼結(jié)膜，囑患者眨眼2～3次，使熒光素鈉均勻分布于角膜表面。在裂隙燈鈷藍(lán)光下，觀察患者從睜眼開始到角膜出現(xiàn)第一個(gè)小黑點(diǎn)的持續(xù)時(shí)間，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。

1.3.3 客觀視覺質(zhì)量檢查采用西班牙Visionetrics公司的雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(OQASⅡ)獲取患者調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(MTF cut off)，模擬對(duì)比度視力VA100%、VA20%、VA9%(分別代表對(duì)比度為100%、20%和9%時(shí)的模擬光學(xué)視力)。在暗室環(huán)境中進(jìn)行檢查，設(shè)置OQASⅡ默認(rèn)瞳孔直徑為4 mm，并保證患者在整個(gè)測(cè)定過程中自然瞳孔直徑均大于4 mm。對(duì)球鏡度為-8.00 D、柱鏡度在 -0.50～+0.50 D 以外度數(shù)的患者采用插片法矯正后測(cè)量，測(cè)量過程中保持下頜靠近頜托、前額靠近額托，囑患者注視儀器里的圖像并在檢測(cè)前眨眼2次，所有視覺質(zhì)量參數(shù)連續(xù)測(cè)量2次取平均值。

1.3.4 手術(shù)方法手術(shù)均由同一位技術(shù)熟練的醫(yī)師完成。采用Intralase FS60飛秒激光機(jī)(美國Intralase公司)制作角膜瓣，設(shè)置角膜瓣直徑為8.5 mm，角膜瓣厚度為95～110 μm，角膜瓣邊切角度為 70°。制作角膜瓣后掀瓣，采用VISX準(zhǔn)分子激光機(jī)進(jìn)行激光切削，手術(shù)有效切削區(qū)直徑為6.0～7.0 mm，用生理鹽水沖洗角膜瓣下碎屑，將角膜瓣復(fù)位，手術(shù)完畢。確認(rèn)角膜瓣對(duì)位良好，滴5 g·L-1左氧氟沙星眼液預(yù)防感染。

1.3.5 術(shù)后用藥使用5 g·L-1左氧氟沙星眼液滴眼，每天4次，共7 d；1 g·L-1氟米龍滴眼液滴眼，每天4次，逐周遞減，共28 d；3 g·L-1玻璃酸鈉眼液滴眼，每天4次，連續(xù)使用1個(gè)月；1個(gè)月后，采用1 g·L-1玻璃酸鈉眼液滴眼，每天4次，連續(xù)使用至術(shù)后3個(gè)月。

1.3.6 術(shù)后觀察及隨訪分別于術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，記錄患者裸眼視力、最佳矯正視力、BUT、MTF cut off和模擬對(duì)比度視力，計(jì)算有效性指數(shù)和安全性指數(shù)。有效性指數(shù)=術(shù)后平均裸眼視力/術(shù)前平均最佳矯正視力，安全性指數(shù)=術(shù)后平均最佳矯正視力/術(shù)前平均最佳矯正視力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。所有計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)均呈正態(tài)分布。兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)間參數(shù)值比較應(yīng)用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較兩組患者術(shù)前性別構(gòu)成、年齡、等效球鏡度、裸眼視力、最佳矯正視力相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間有效性指數(shù)和安全性指數(shù)比較術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，兩組患者組內(nèi)及組間有效性指數(shù)和安全性指數(shù)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間有效性指數(shù)和安全性指數(shù)比較

2.3 輕度干眼組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間BUT、MTF cut off、VA100%、VA20%、VA9%的變化術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，輕度干眼組患者BUT、MTF cut off、VA100%、VA20%、VA9%總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。術(shù)后1周，輕度干眼組患者BUT較術(shù)前縮短(P<0.05)，術(shù)后 1個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月均較術(shù)前延長(zhǎng)(P<0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，輕度干眼組患者M(jìn)TF cut off均較術(shù)前提高(均為P<0.05)；術(shù)后1周，輕度干眼組患者VA100%與術(shù)前比較無明顯變化(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月均較術(shù)前提高(均為P<0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月，輕度干眼組患者VA20%和VA9%與術(shù)前比較均無明顯變化(均為P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月均較術(shù)前提高(均為P<0.05)(見表3)。

表3 輕度干眼組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間BUT、MTF cut off、VA100%、VA20%、VA9%的變化

2.4 非干眼組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間BUT、MTF cut off、VA100%、VA20%、VA9%變化非干眼組患者BUT、MTF cut off手術(shù)前后不同時(shí)間總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，VA100%、VA20%、VA9%手術(shù)前后不同時(shí)間總體差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后1周、1個(gè)月，非干眼組患者BUT均較術(shù)前縮短(均為P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月BUT恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)；術(shù)后1周，非干眼組患者M(jìn)TF cut off較術(shù)前降低(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月與術(shù)前比較均無明顯變化(均為P>0.05)(見表4)。

表4 非干眼組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間BUT、MTF cut off、VA100%、VA20%、VA9%的變化

2.5 兩組患者間相關(guān)參數(shù)比較術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，輕度干眼組患者BUT均短于非干眼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。術(shù)前輕度干眼組患者M(jìn)TF cut off、VA100%、VA20%、VA9%均低于非干眼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)兩組間MTF cut off、VA100%、VA20%、VA9%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

3 討論

角膜屈光手術(shù)后患者的視覺質(zhì)量是臨床醫(yī)師和患者共同關(guān)注的問題。影響視覺質(zhì)量的因素有許多，而其中術(shù)前及術(shù)后干眼是近年來備受關(guān)注的一個(gè)重要因素。近年來流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，干眼患病率為14.4%～33.0%[8-9]，而高度近視患者中干眼的患病率更高,為48.04%[10]。因此角膜屈光手術(shù)前干眼的檢查和評(píng)估十分重要。本研究旨在探討術(shù)前存在輕度干眼對(duì)高度近視患者FS-LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量的影響。

關(guān)于角膜屈光手術(shù)后視覺質(zhì)量方面的評(píng)估主要包括視力、對(duì)比敏感度等主觀檢查和波前像差等客觀檢查。視力是患者矯正低階像差后的視銳度，不能全面反映視覺質(zhì)量。對(duì)比敏感度在患者對(duì)物體判讀時(shí)易受主觀因素影響。波前像差檢查雖可避免主觀檢查帶來的偏倚，但影響視覺質(zhì)量的不僅僅只有像差，還包括衍射和散射。因此波前像差儀易高估患者視網(wǎng)膜成像質(zhì)量。本次我們采用OQASⅡ?qū)Ρ确治鲂g(shù)前輕度干眼及非干眼對(duì)高度近視患者FS-LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量的影響，同時(shí)還分析了兩組患者術(shù)前術(shù)后干眼指標(biāo)及視力變化。本研究中兩組患者術(shù)后有效性指數(shù)和安全性指數(shù)均大于1，且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)前輕度干眼對(duì)高度近視患者FS-LASIK術(shù)后視力提高并無顯著影響。

許多研究已證實(shí)OQASⅡ檢查可以更準(zhǔn)確客觀地評(píng)價(jià)人眼視覺質(zhì)量[11]，且在屈光手術(shù)患者中的應(yīng)用具有良好的可重復(fù)性和再現(xiàn)性[12-13]。MTF cut off是OQASⅡ檢查參數(shù)中一項(xiàng)重要指標(biāo)，主要反映屈光系統(tǒng)成像質(zhì)量的優(yōu)劣，數(shù)值越大，視覺質(zhì)量越好。模擬對(duì)比度視力VA100%、VA20%、VA9%分別代表對(duì)比度為100%、20%和9%時(shí)的模擬光學(xué)視力，分別對(duì)應(yīng)白天、黃昏和夜間的對(duì)比度視力。本研究利用OQASⅡ檢測(cè)伴輕度干眼的高度近視患者術(shù)后早期的客觀視覺質(zhì)量，結(jié)果顯示輕度干眼組患者術(shù)前MTF cut off、VA100%、VA20%、VA9%低于非干眼組，干眼患者的視覺質(zhì)量較正常眼差，該結(jié)果與孫龍格等[14]研究結(jié)果一致，說明淚膜質(zhì)量下降產(chǎn)生光散射可使患者視覺質(zhì)量降低[11]。BUT是診斷干眼的重要指標(biāo)，但有研究結(jié)果顯示客觀散射指標(biāo)與BUT無相關(guān)性[15-16]。本研究中輕度干眼組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BUT均短于非干眼組，但視覺質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于術(shù)源性干眼淚膜穩(wěn)定性變化波動(dòng)較大，從而導(dǎo)致視覺質(zhì)量變化與BUT不存在線性相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)非干眼組患者VA100%、VA20%、VA9%總體差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Hatch等[17]研究結(jié)果基本一致，原因可能是手術(shù)光學(xué)區(qū)中心更接近患者視軸，切削偏心少，總高階像差變化小。趙金榮[18]研究發(fā)現(xiàn)高度近視患者屈光手術(shù)后視覺質(zhì)量較術(shù)前增加，這在本研究中也得到部分證實(shí)，視覺質(zhì)量增加與飛秒激光制瓣精準(zhǔn)度高[19]矯正了患者低階像差以及消除了額外矯正鏡片對(duì)術(shù)前測(cè)量的影響(如磨損、指紋等)有關(guān)。也有研究顯示，高度近視患者屈光手術(shù)后視覺質(zhì)量會(huì)下降[20]，屈光手術(shù)后視覺質(zhì)量下降的主要原因在于波前像差的改變與眼內(nèi)散射增加同時(shí)發(fā)生[21]。在這些研究中只排除了重度干眼患者，未細(xì)化患者術(shù)前眼表情況，因此所得結(jié)果存在差異。FS-LASIK引入的高階像差較少，但術(shù)后淚膜穩(wěn)定性變化會(huì)對(duì)散射造成一定的影響。呂菊玲等[22]報(bào)道玻璃酸鈉滴眼液滴眼對(duì)于眼表角膜神經(jīng)功能的恢復(fù)和干眼癥狀的減輕有很大幫助，但非干眼組患者手術(shù)前后淚膜穩(wěn)定性變化更大，散射增加更顯著。

本研究中患者手術(shù)前均接受SPEED問卷調(diào)查，該問卷主要針對(duì)癥狀的程度和發(fā)生頻率進(jìn)行評(píng)價(jià)，用以評(píng)估干眼癥狀的嚴(yán)重程度。Yeniad等[23]認(rèn)為該問卷能較靈敏地反映患者的癥狀，有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷干眼，進(jìn)行SPEED問卷調(diào)查使評(píng)估輕度干眼更加準(zhǔn)確和細(xì)化。

目前對(duì)干眼的認(rèn)識(shí)仍有很多不足，加上干眼的癥狀多種多樣，臨床上常會(huì)出現(xiàn)對(duì)干眼的漏診、誤診，影響患者的診治。細(xì)化角膜屈光手術(shù)前適應(yīng)證，有利于我們進(jìn)一步探索角膜屈光手術(shù)對(duì)角膜及淚膜的影響，為手術(shù)方法的改進(jìn)提供新的依據(jù)。