無(wú)縫線鞏膜層間固定術(shù)和傳統(tǒng)睫狀溝縫線懸吊術(shù)后患者人工晶狀體位置特征及其與預(yù)后視力的關(guān)系△

章征 史翔宇 盧海 周丹

人工晶狀體植入的最佳解剖位置位于囊袋內(nèi)，然而，外傷、手術(shù)或其他因素可造成囊袋不完整甚至殘余囊膜支撐力不足等缺陷，導(dǎo)致無(wú)法植入人工晶狀體。對(duì)無(wú)足夠囊膜支撐的無(wú)晶狀體眼，經(jīng)鞏膜后房型人工晶狀體固定術(shù)是一種可獲得良好視功能的術(shù)式。它包括人工晶狀體睫狀溝縫線懸吊術(shù)和人工晶狀體無(wú)縫線鞏膜層間固定術(shù)兩種方式[1]。人工晶狀體睫狀溝縫線懸吊術(shù)由于遠(yuǎn)期聚丙烯縫線的降解，有發(fā)生偏心或偏位的風(fēng)險(xiǎn)[2]；另外，超聲生物顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，睫狀溝縫線懸吊術(shù)并不能保證將人工晶狀體襻植入睫狀溝這一理想解剖部位[3]。故人工晶狀體睫狀溝縫線懸吊術(shù)雖然早期效果尚可，但就遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看并不是一種理想的術(shù)式[4]。人工晶狀體無(wú)縫線鞏膜層間固定術(shù)最先由Gabor等[5]報(bào)道，并借助后節(jié)手術(shù)器械的引入得到不斷改進(jìn)[6]，其可有效避免遠(yuǎn)期縫線降解的風(fēng)險(xiǎn)，得到了越來(lái)越多眼科醫(yī)師的認(rèn)可。然而，目前針對(duì)人工晶狀體無(wú)縫線鞏膜層間固定術(shù)后人工晶狀體位置的定量研究非常有限[7-9]，尚無(wú)全面系統(tǒng)地測(cè)量人工晶狀體水平及垂直傾斜和偏心情況的文獻(xiàn)報(bào)道。本次我們回顧性分析行后房型人工晶狀體無(wú)縫線鞏膜層間固定術(shù)和行后房型人工晶狀體睫狀溝縫線懸吊術(shù)的患者臨床資料，旨在對(duì)比分析傳統(tǒng)睫狀溝縫線懸吊術(shù)和無(wú)縫線鞏膜層間固定術(shù)后患者人工晶狀體位置特征及與預(yù)后視力的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年9月在我院行后房型人工晶狀體無(wú)縫線鞏膜層間固定術(shù)的患者13例(14眼)作為層間固定術(shù)組，其中男9例(9眼)，女4例(5眼)，年齡18～71(50.5 ± 15.9)歲；原發(fā)性晶狀體脫位9眼、人工晶狀體脫位4眼、外傷性白內(nèi)障合并晶狀體脫位1眼。另外，選取行后房型人工晶狀體睫狀溝縫線懸吊術(shù)的患者13例(14眼)作為縫線懸吊術(shù)組，其中男9例(10眼)，女4例(4眼)，年齡12～60(40.9 ± 14.7)歲；原發(fā)性晶狀體脫位4眼、術(shù)后無(wú)晶狀體眼9眼、人工晶狀體脫位1眼。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、術(shù)前裸眼視力(UCVA)和最佳矯正視力(BCVA)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

1.2 患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：由于外傷或其他因素引起懸韌帶病變或晶狀體囊膜損傷，導(dǎo)致摘出病變晶狀體后，囊膜無(wú)足夠力量支撐人工晶狀體；術(shù)后無(wú)晶狀體眼或保留囊膜不足以支撐人工晶狀體；人工晶狀體脫位無(wú)法復(fù)位。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼球穿通傷或既往手術(shù)史導(dǎo)致水平方向兩側(cè)角膜緣后1～3 mm 附近明顯鞏膜瘢痕者；有鞏膜炎病史，或高度近視眼眼軸明顯加長(zhǎng)且鞏膜變薄者；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1000個(gè)·mm-2者；術(shù)前眼壓≥21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)者；有活動(dòng)性炎癥及眼底病變者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前所有術(shù)眼均需進(jìn)行驗(yàn)光、非接觸性眼壓測(cè)量、眼前節(jié)裂隙燈、散瞳后眼底鏡檢查以及行眼內(nèi)人工晶狀體屈光度測(cè)量。

1.3.2 手術(shù)方法

1.3.2.1 后房型人工晶狀體無(wú)縫線鞏膜層間固定術(shù)對(duì)于未曾行玻璃體手術(shù)者，必要時(shí)可經(jīng)平坦部行標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體或前玻璃體切除。在瞼裂部角膜緣外打開球結(jié)膜，各做一個(gè)以角膜緣為基底，約1/2 鞏膜厚度的板層鞏膜瓣(3.0 mm×3.0 mm)。在上方約1200鐘位做角膜緣切口；將三片式“C”形襻折疊式人工晶狀體(MA60AC model，USA)置入推注器，自上方角膜緣切口緩慢推入眼內(nèi)(可由助手輔助推注)，術(shù)者另一手用TB針頭自300鐘位鞏膜瓣下角膜緣后1.5～2.0 mm處進(jìn)入眼內(nèi)，將人工晶狀體前襻在眼內(nèi)緩慢插入TB針孔內(nèi)，針頭退出眼外，同時(shí)帶出人工晶狀體前襻。此時(shí)，將人工晶狀體全部推出推注器，并將后襻暫時(shí)固定于角膜緣切口處；助手協(xié)助將前襻暫時(shí)固定于眼外以免滑入眼內(nèi)，術(shù)者此時(shí)用TB針頭自900鐘位鞏膜瓣下角膜緣后1.5～2.0 mm處進(jìn)入眼內(nèi)，另一手將人工晶狀體后襻送入眼內(nèi)，同樣插入TB針孔內(nèi)，針頭退出眼外，同時(shí)帶出人工晶狀體后襻；盡量在瞳孔直徑散大>6.0 mm的情況下，在顯微鏡直視下將人工晶狀體位置調(diào)整至正位。隨后，用TB針頭在兩側(cè)鞏膜瓣下相應(yīng)位置，深層鞏膜邊緣凹槽處(即約1 /2鞏膜厚度下)做大致平行角膜緣的鞏膜層間隧道，隧道長(zhǎng)2.0～3.0 mm；將兩側(cè)人工晶狀體襻分別插入兩側(cè)鞏膜層間隧道內(nèi)，使人工晶狀體正位。復(fù)位鞏膜瓣，用10-0尼龍線或8-0可吸收縫線縫合鞏膜瓣，必要時(shí)用10-0縫線縫合角膜緣切口。去灌注，縫合球結(jié)膜[10]。

1.3.2.2 后房型人工晶狀體睫狀溝縫線懸吊術(shù)前面的步驟與無(wú)縫線鞏膜層間固定術(shù)相似；長(zhǎng)針從300鐘位、距角膜緣后1.5 mm平行虹膜面穿刺進(jìn)入后房，TB針頭從900鐘位、距角膜緣后1.5 mm平行虹膜面穿刺進(jìn)入后房并將長(zhǎng)針引出；在1200鐘位做角膜緣隧道切口，用20 G眼內(nèi)鑷從角膜緣隧道將縫線拉出并剪斷；用長(zhǎng)短針兩根縫線分別綁住人工晶狀體兩襻，折疊后植入后房，盡量在瞳孔直徑散大至>6.0 mm的情況下及顯微鏡直視下將人工晶狀體位置調(diào)整至正位；將兩縫線縫合固定于300鐘位和900 鐘位鞏膜面。復(fù)位鞏膜瓣，用10-0尼龍線或8-0可吸收縫線縫合鞏膜瓣，用10-0縫線縫合角膜緣切口。去灌注，縫合球結(jié)膜。

1.3.3 術(shù)后觀察及隨訪術(shù)后6個(gè)月完成隨訪工作，門診隨訪均需對(duì)患者進(jìn)行視力、驗(yàn)光、非接觸性眼壓測(cè)量、眼前節(jié)裂隙燈和散瞳后眼底鏡檢查，并記錄術(shù)后眼部并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月采用SW-3200L型50 MHz全景超聲生物顯微鏡(天津市索維電子技術(shù)有限公司)觀察兩組患者眼前段情況和人工晶狀體位置。人工晶狀體位置采用偏心值和傾斜度來(lái)反映。取300鐘位至900鐘位鞏膜突連線作為水平參考線，由兩端人工晶狀體光學(xué)部邊緣向水平參考線引兩條垂線，分別測(cè)量?jī)蓚?cè)交匯點(diǎn)至鞏膜突的距離，兩側(cè)距離差值的倍數(shù)即為人工晶狀體水平偏心值。連接人工晶狀體光學(xué)部?jī)啥耍瑢⒋司€向上平移與水平參考線相交，此夾角的度數(shù)即為人工晶狀體水平傾斜度。同理，將600鐘位至1200鐘位鞏膜突連線作為垂直參考線，測(cè)量人工晶狀體垂直偏心值和垂直傾斜度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。術(shù)前、術(shù)后UCVA和BCVA的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；層間固定術(shù)組和縫線懸吊術(shù)組之間所測(cè)各指標(biāo)的差異比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析進(jìn)行晶狀體位置參數(shù)和術(shù)后UCVA、BCVA、散光度和等效球鏡度的相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后視力和屈光狀態(tài)改變情況術(shù)后6個(gè)月，層間固定術(shù)組和縫線懸吊術(shù)組患者UCVA均較術(shù)前1周顯著提高(均為P<0.05)；兩組患者BCVA較術(shù)前1周有所提高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)前1周和術(shù)后6個(gè)月，層間固定術(shù)組和縫線懸吊術(shù)組患者UCVA和BCVA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，層間固定術(shù)組和縫線懸吊術(shù)組患者散光度和等效球鏡度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者手術(shù)前后視力和屈光狀態(tài)改變情況

2.2 兩組患者術(shù)后人工晶狀體傾斜度和偏心值術(shù)后6個(gè)月，28眼人工晶狀體水平傾斜度為2.28°±1.89°，水平偏心值為(1.56±1.23)mm，垂直傾斜度為4.32°±4.61°，垂直偏心值為(1.82±1.46)mm。術(shù)后6個(gè)月，層間固定術(shù)組患者人工晶狀體垂直偏心值較縫線懸吊術(shù)組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)；兩組患者人工晶狀體水平傾斜度、水平偏心值、垂直傾斜度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，層間固定術(shù)組患者的垂直傾斜度大于水平傾斜度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)(見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月人工晶狀體傾斜和偏心情況比較

2.3 所有患者人工晶狀體位置參數(shù)與術(shù)后UCVA、BCVA、散光度和等效球鏡度的相關(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，所有患者UCVA與水平傾斜度(r=0.023，P=0.914)、水平偏心值(r=-0.041，P=0.847)、垂直傾斜度(r=0.260，P=0.210)及垂直偏心值(r=0.133，P=0.525)均無(wú)相關(guān)性。術(shù)后6個(gè)月，所有患者BCVA與水平傾斜度(r=-0.060，P=0.773)、水平偏心值(r=0.296，P=0.142)、垂直傾斜度(r=-0.087，P=0.672)及垂直偏心值(r=0.055，P=0.788)均無(wú)相關(guān)性。術(shù)后6個(gè)月，所有患者散光度與水平傾斜度(r=0.168，P=0.422)、水平偏心值(r=0.013，P=0.950)、垂直傾斜度(r=-0.231，P=0.267)及垂直偏心值(r=0.089，P=0.672)均無(wú)相關(guān)性；等效球鏡度與水平傾斜度(r=0.060，P=0.776)、水平偏心值(r=0.054，P=0.797)、垂直傾斜度(r=0.137，P=0.513)及垂直偏心值(r=0.145，P=0.489)均無(wú)相關(guān)性。

2.4 兩組患者眼壓及術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)前28眼眼壓均在正常范圍；術(shù)后3個(gè)月層間固定術(shù)組1眼眼壓在8.0～8.8 mmHg范圍，處于偏低狀態(tài)；經(jīng)局部應(yīng)用激素滴眼治療后6個(gè)月眼壓穩(wěn)定至正常。兩組患者術(shù)后均無(wú)人工晶狀體夾持、人工晶狀體襻結(jié)膜下暴露、虹膜節(jié)段性萎縮、瞳孔橢圓化、眼內(nèi)炎、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

3 討論

目前，無(wú)足夠后囊膜支撐的無(wú)晶狀體眼人工晶狀體植入手術(shù)方式及人工晶狀體類型多種多樣[11]?？紤]到患者的生存期和手術(shù)本身可能對(duì)角膜內(nèi)皮及房角結(jié)構(gòu)的損傷等因素，后房型人工晶狀體是比較理想的選擇。本次我們所采用的人工晶狀體無(wú)縫線鞏膜層間固定術(shù)有效避免了人工晶狀體睫狀溝縫線懸吊術(shù)遠(yuǎn)期縫線松脫及暴露導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[12]，降低了虹膜固定型人工晶狀體植入術(shù)角膜內(nèi)皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)[13]，為患者即刻視力的恢復(fù)及視功能的維持提供了保障。本研究?jī)山M患者術(shù)后6個(gè)月的UCVA均較術(shù)前顯著提高，且兩組患者術(shù)后6個(gè)月UCVA、BCVA、散光度和等效球鏡度差異均不顯著。這說(shuō)明無(wú)縫線鞏膜層間固定術(shù)在視功能改善方面與傳統(tǒng)術(shù)式效果相似，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[7]。

目前針對(duì)人工晶狀體無(wú)縫線鞏膜層間固定術(shù)后患者人工晶狀體植入位置評(píng)估的研究非常有限。全景超聲生物顯微鏡是采用高頻超聲波，應(yīng)用長(zhǎng)軌道快速掃描探頭以及超高頻采樣和實(shí)時(shí)圖像重建系統(tǒng)設(shè)計(jì)和研發(fā)的一次性全景成像技術(shù)，可以清晰地顯示眼前段組織結(jié)構(gòu)，加之人工晶狀體材料的高反射性，使我們能夠在直視下精確測(cè)量人工晶狀體水平及垂直位置的傾斜度和偏心值，所得的研究結(jié)果更為客觀可靠[14]。Shuaib等[9]應(yīng)用超聲生物顯微鏡測(cè)量行無(wú)縫線鞏膜層間固定術(shù)后患者人工晶狀體的水平偏心值為0.14～ 2.23(0.48 ± 0.57)mm，水平傾斜度為0.9°～9.1°(3.36°± 2.55°)。Marianelli等[7]研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)縫線鞏膜層間固定術(shù)后患者人工晶狀體的水平偏心值為(0.50 ± 0.38)mm，垂直偏心值為(0.48 ± 0.42)mm。本研究測(cè)量所得術(shù)后患者人工晶狀體水平偏心值及垂直偏心值均略大于既往文獻(xiàn)報(bào)道，水平傾斜度小于既往文獻(xiàn)報(bào)道，這可能歸因于不同醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不同所致。另外，與以往研究不同的是，本研究增加了對(duì)人工晶狀體垂直傾斜度的測(cè)量，結(jié)果顯示層間固定術(shù)組患者的人工晶狀體垂直傾斜度大于水平傾斜度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。這可能歸因于鞏膜層間隧道技術(shù)使水平位人工晶狀體襻與鞏膜銜接距離較長(zhǎng)，位置較為穩(wěn)固；而垂直位人工晶狀體沒有支撐點(diǎn)，故較易發(fā)生傾斜。

我們將層間固定術(shù)組患者人工晶狀體位置參數(shù)與傳統(tǒng)縫線懸吊術(shù)組相比顯示，除在垂直位層間固定術(shù)組的偏心值大于縫線懸吊術(shù)組(P=0.01)外，兩組患者的人工晶狀體水平傾斜度、水平偏心值、垂直傾斜度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。以上結(jié)果說(shuō)明，與傳統(tǒng)后房型人工晶狀體睫狀溝縫線懸吊術(shù)相比，無(wú)縫線鞏膜層間固定術(shù)后患者眼內(nèi)人工晶狀體僅在垂直位置穩(wěn)定性欠佳，基本可以獲得令人滿意的人工晶狀體植入位置。

既往文獻(xiàn)報(bào)道人工晶狀體傾斜和偏心主要會(huì)造成近視漂移、斜向散光和焦點(diǎn)橫向偏移[15]。我們將人工晶狀體位置參數(shù)與術(shù)后UCVA及BCVA、術(shù)后散光度和等效球鏡度進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后各項(xiàng)視功能指標(biāo)與人工晶狀體各位置參數(shù)均無(wú)相關(guān)性。這可能是由于本研究的樣本量較少，患者個(gè)體差異較大所致。在后續(xù)研究中，我們將在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并增加高階像差及對(duì)比敏感度檢查，以期更加全面系統(tǒng)地了解人工晶狀體位置參數(shù)對(duì)視功能的影響。

綜上所述，后房型人工晶狀體無(wú)縫線鞏膜層間固定術(shù)不僅能避免傳統(tǒng)睫狀溝縫線懸吊術(shù)后患者的相關(guān)并發(fā)癥，而且能穩(wěn)定、有效地固定人工晶狀體，使患者獲得較好的預(yù)后視力，且無(wú)明顯術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，是一種值得推廣的手術(shù)方法。