單側(cè)中度頸動脈狹窄患者眼部血流動力學(xué)參數(shù)與缺血性腦卒中的相關(guān)性△

任遠(yuǎn) 王小敏 王保君 李新民 李慶博 宋杰

缺血性腦卒中是中老年人群中繼缺血性心臟病后第二位死因[1]，即使卒中后幸存，大多數(shù)患者仍遺留不同程度后遺癥。75%的缺血性腦卒中發(fā)生在頸內(nèi)動脈供應(yīng)區(qū)域內(nèi)，眼動脈(OA)與顱內(nèi)血管具有相同的胚胎起源[2]，當(dāng)頸動脈狹窄時，腦動脈及OA均可發(fā)生不同程度的缺血[3]。頸內(nèi)動脈狹窄程度與腦卒中嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[4]，既往研究發(fā)現(xiàn),輕度頸動脈狹窄時眼部血流動力學(xué)改變不明顯，重度頸動脈狹窄時腦血管明顯缺血，往往已發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[5]，有關(guān)中度頸動脈狹窄并缺血性腦卒中患者的球后血流變化的研究尚少。本研究旨在觀察單側(cè)中度頸動脈狹窄型缺血性腦卒中患者雙眼血流參數(shù)變化，并分析其與缺血性腦卒中風(fēng)險的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年2月至2020年10月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院并確診為單側(cè)中度頸動脈狹窄型缺血性腦卒中的患者為試驗組(A組),患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡45～70歲，初次急性腦卒中發(fā)作。(2)入院當(dāng)天行頭顱核磁共振成像(MRI)+核磁共振血管造影(MRA)檢查，卒中范圍為頸內(nèi)動脈供血區(qū)，超聲檢查示單側(cè)中度頸動脈狹窄(狹窄率30%～69%)，頸動脈狹窄程度分級方法參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)[6]，由兩名經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科專家依據(jù)中國急性缺血性腦卒中急診診治專家共識[7]共同診斷，綜合判斷為單側(cè)頸動脈狹窄型缺血性腦卒中。并根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進行神經(jīng)功能評分[8]。(3)無明顯視力障礙。同期收集45～70歲我院健康體檢者為對照組(B組)。B組受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭顱MRI檢查顯示無明顯異常，MRA及頸動脈超聲檢查顯示頸動脈、椎動脈血流通暢無狹窄;(2)全身無重大疾病，可配合檢查。

所有受試者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明顯肝、腎和心功能衰竭，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多發(fā)性硬化，呼吸睡眠暫停綜合征，甲狀腺相關(guān)眼病，糖尿病，紅細(xì)胞增多癥等影響眼部血流病史;(2)既往有眼部外傷史、手術(shù)史或其他眼部疾病史。符合入組條件的A組患者91例(182眼)，3例6眼患者存在OA逆流現(xiàn)象，排除在外，故A組共納入88例(176眼)，B組受試者51名(51眼)。A組同一病例又分為頸動脈狹窄側(cè)眼(A1組)及非頸動脈狹窄側(cè)眼(A0組)。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組人員均簽署知情同意書。

1.2 方法記錄受試者一般資料，包括高血壓病史、心臟病病史、吸煙史、飲酒史，同時記錄身高、體質(zhì)量、收縮壓(SBP)、舒張壓(SDP)，檢測甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、同型半胱氨酸(HCY)、空腹血糖(FBG)等。所有受試者均使用Hi-Vision Preirus彩色超聲多普勒設(shè)備(日立，日本)及10 MHz線陣換能器進行眼部超聲檢查，測量雙眼OA及視網(wǎng)膜中央動脈(CRA)中收縮期最高血流速度(PSV)、舒張期末期最低血流速度(EDV)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)、PSV與EDV比值(S/D)。其中RI=(PSV-EDV)/PSV，PI=(PSV-EDV)/MV，MV為平均血流速度。使用超聲檢查設(shè)備獲得3～5個穩(wěn)定心動周期，獲得最佳圖像，同樣方法測量3次取平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較A組與B組受試者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(見表1)。

表1 A組與B組受試者一般資料比較

表2 A1組、A0組與B組眼部血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.2 A1組與B組受試者眼部血流動力學(xué)參數(shù)比較A1組與B組受試者OA、CRA血流動力學(xué)參數(shù)比較結(jié)果見表2，A1組受試者OA中PSV、EDV均低于B組，A1組受試者OA中PI、RI、S/D均高于B組；A1組受試者CRA中PSV、EDV、S/D均明顯低于B組；除CRA中RI、PI外，兩組受試者其余各參數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。

2.3 A1組與A0組及A0組與B組受試者眼部血流動力學(xué)參數(shù)比較A1組與A0組受試者眼部血流動力學(xué)參數(shù)比較結(jié)果見表2，A0組受試者OA中PSV、EDV,CRA中PSV、EDV均高于A1組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。A1組與A0組受試者OA、CRA中PI、RI、S/D差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。A0組受試者OA中PSV、EDV均高于B組，CRA中PSV、EDV均低于B組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。A0組受試者OA中PI、RI、S/D均高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.01)，CRA中S/D低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)，PI低于B組，RI高于B組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.4 眼部血流動力學(xué)各參數(shù)與中度頸動脈狹窄型缺血性腦卒中的相關(guān)性對A1組與B組受試者之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的眼部血流動力學(xué)參數(shù)行Logistic回歸分析結(jié)果見表3,由表3可見，OA中的EDV、RI、S/D中OR值均大于1，為中度頸動脈狹窄型缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素，當(dāng)OA中EDV、RI、S/D參數(shù)值每增加一個單位其發(fā)生缺血性腦卒中概率分別增加4.13倍、7.76倍、3.97倍。

表3 Logistic回歸分析血流動力學(xué)參數(shù)與缺血性腦卒中的相關(guān)性

2.5 OA、CRA眼部血流動力學(xué)不同參數(shù)診斷效能及閾值選取以上有意義的參數(shù)繪制ROC曲線，其中OA中RI、S/D，CRA中RI有較高診斷價值。ROC曲線分析結(jié)果顯示，OA中RI為0.655時中度頸動脈狹窄型缺血性腦卒中診斷敏感度為88.6%，特異度為66.7%，具有較高的診斷效能。不同參數(shù)診斷效能及相關(guān)性見圖1及表4。當(dāng)中度頸動脈狹窄患者OA中OR值大于0.655時需警惕缺血性腦卒中的發(fā)生。

圖1 OA中RI、S/D，CRA中RI對中度頸動脈狹窄型缺血性腦卒中的診斷效能

表4 OA、CRA對中度頸動脈狹窄型缺血性腦卒中的診斷價值

3 討論

單側(cè)動脈粥樣硬化導(dǎo)致的頸動脈狹窄的人群中，顱內(nèi)動脈狹窄是急性缺血性腦卒中發(fā)生的獨立危險因素[9]。在中國缺血性腦卒中的人群中有37%檢測到嚴(yán)重的頸內(nèi)動脈狹窄[10]。OA為頸內(nèi)動脈第一分支，由其發(fā)出循環(huán)系統(tǒng)與腦實質(zhì)循環(huán)有著相同的解剖生理特征[11]。粥樣硬化首先發(fā)生于小動脈[12]，OA、CRA狹窄的發(fā)生早于頸動脈狹窄，并且具有位置表淺、易于監(jiān)測的特點，眼部血流動力學(xué)可用來反映顱內(nèi)血管狀態(tài)。

眼部彩色超聲多普勒檢查是一種無創(chuàng)、可重復(fù)性高、誤差小的可靠手段[13]。既往研究以PSV、EDV、PI、RI來分析[14]，其中PSV表示血管充盈程度及血液供應(yīng)強度。EDV反映末端組織的血液供應(yīng)狀態(tài)。PI、RI反映血管阻力，PI升高表示舒張期血流增加及血管阻力增加，RI升高表示末端血管阻力增加[15]。本研究把S/D作為血液灌注差的指標(biāo)，反映血液對血管沖擊程度。

有研究發(fā)現(xiàn),中重度頸動脈狹窄者缺血性腦血管疾病發(fā)生率高[16]，60%的短暫性腦缺血發(fā)作患者眼部血流動力學(xué)呈低速正常阻力型[17]。另有研究報道,當(dāng)頸內(nèi)動脈狹窄大于60%時，CRA中PSV、EDV會下降[18]。本研究結(jié)果顯示,A1組患者OA及CRA中PSV、EDV均減慢，提示血液灌注至眼部減少，眼部血流動力學(xué)呈低速改變，與Drakou等[19]的研究結(jié)果具有一致性。有研究表明,血管彈性與動脈硬化有關(guān)，彈性減弱會導(dǎo)致阻力的升高，提示動脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度[20]，與本研究結(jié)果中A組患者OA的PI及RI增加一致，說明對于中度頸動脈狹窄型缺血性腦卒中人群而言，OA已出現(xiàn)硬化改變。

本研究結(jié)果顯示，A0組受試者較A1組中OA、CRA血流速度增快，并且眼部血流速度較B組增快，這說明頸動脈狹窄型缺血性腦卒中發(fā)生時，當(dāng)狹窄側(cè)顱內(nèi)缺血較重時，非狹窄側(cè)可能發(fā)生一定的代償作用。Chen 等[21]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)顱內(nèi)循環(huán)是先通過非頸動脈狹窄側(cè)代償血流，其次再通過椎動脈血流代償經(jīng)Willis環(huán)重建來供應(yīng)顱內(nèi)血流，從而重新分布顱內(nèi)循環(huán)，這兩項研究結(jié)果具有相似性。另外本研究中A1組受試者OA中S/D較B組高，CRA中S/D較B組低，S/D越高說明血液對血管的沖擊力及剪切力越強，血管內(nèi)膜受損越重[22]，提示缺血性腦卒中患者狹窄側(cè)OA血管內(nèi)膜可能已經(jīng)受損；但CRA中S/D降低，對于中度頸動脈狹窄型缺血性腦卒中患者的CRA而言，雖然視網(wǎng)膜血液灌注量和供應(yīng)強度均減少，但對灌注量的影響相對不明顯，視網(wǎng)膜血管作為前阻力血管的舒縮活動對血液灌注的維持發(fā)揮了一定的自身調(diào)節(jié)作用[23]，但具體機制不明，有待進一步研究。本研究對缺血性腦卒中患者眼部血流動力學(xué)參數(shù)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，OA中EDV、RI、S/D為發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素，EDV、RI、S/D參數(shù)值每增加一個單位其發(fā)生缺血性腦卒中概率分別增加4.13倍、7.76倍、3.97倍。腦循環(huán)中動脈RI反映血管順應(yīng)性及局部反應(yīng)性，對腦血管病診斷具有較高敏感性[24]，很多腦血管動態(tài)變化調(diào)節(jié)選擇以RI作為監(jiān)測指標(biāo)，這和本研究結(jié)果相似，ROC曲線分析結(jié)果顯示，中度頸動脈狹窄患者OA中RI為0.655、CRA中RI為0.600時對于缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險具有較高的預(yù)警價值。

有研究顯示,31%的視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者中同側(cè)有中度以上的頸動脈狹窄[25]，另有研究發(fā)現(xiàn)在頸動脈狹窄并腦卒中的患者中，即使為中度頸動脈狹窄也更容易發(fā)生眼部缺血綜合征[26]。所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄這一危險因素時，應(yīng)警惕眼部疾病的發(fā)生。

綜上所述，在中度頸動脈狹窄患者中，OA中EDV、RI、S/D為缺血性腦卒中發(fā)生的影響因素，特別是OA中RI的升高與缺血性腦卒中的發(fā)生有較高相關(guān)性。因顱內(nèi)血管不可直觀觀察，當(dāng)發(fā)生頸動脈狹窄時行眼部血流動力學(xué)檢查很有必要，全面的眼科檢查不可忽視。但本研究屬于橫截面研究，尚缺乏縱向?qū)Ρ?，今后可長期隨訪以進一步明確眼部血流參數(shù)動態(tài)變化與缺血性腦卒中的關(guān)系，建立可靠數(shù)據(jù)庫。