無孢霉菌性角膜炎患者的臨床特征及治療轉(zhuǎn)歸△

趙振 張曉玉 王慧瑾 鹿秀海 亓?xí)粤?高華

真菌性角膜炎是嚴(yán)重的致盲性眼病，在我國大部分地區(qū)已躍居感染性角膜炎的首位，其中主要致病菌為鐮刀菌、曲霉菌等[1-3]。10%～23%的真菌性角膜炎患者在真菌培養(yǎng)過程中無孢子形成[4-5]，無法確定具體菌種，統(tǒng)稱為無孢霉菌性角膜炎。目前，印度、泰國有少量關(guān)于無孢霉菌性角膜炎患者失去眼球的報(bào)道[6-8]，但是有關(guān)該病系統(tǒng)治療及預(yù)后的研究尚少。我們接診了多例無孢霉菌性角膜炎患者，經(jīng)多次手術(shù)后感染仍不能控制，最終行眼內(nèi)容摘除術(shù)。為進(jìn)一步總結(jié)無孢霉菌性角膜炎患者的臨床特征、治療轉(zhuǎn)歸，本研究對(duì)64例患者的臨床特征、治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了回顧性分析，以期對(duì)臨床治療此類疾病有一定的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年3月至2019年3月在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院診斷為無孢霉菌性角膜炎的患者共64例(64眼)，其中男36例，女28例；年齡8～77(51.9±12.8)歲；農(nóng)民53例，其他職業(yè)11例。40例患者有明確異物入眼史,包括植物性外傷史26例，鐵屑、飛蟲等異物入眼史14例。所有患者均在外院接受治療后轉(zhuǎn)入我院，僅27例患者接受抗真菌治療，發(fā)病至轉(zhuǎn)入我院時(shí)間為4～120 d，平均 29.4 d。

1.2 診斷依據(jù)所有患者入院后即行角膜刮片及共焦顯微鏡檢查，角膜刮片組織部分行100 g·L-1氫氧化鉀(KOH)涂片，其余組織行真菌及細(xì)菌培養(yǎng)。KOH涂片或共焦顯微鏡檢查可見真菌菌絲且真菌培養(yǎng)未見孢子產(chǎn)生，即診斷為無孢霉菌性角膜炎[1,9-10]。樣品均取自患者的角膜刮片組織、病變角膜片。

1.3 治療方法與分組患者在KOH涂片或共焦顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)菌絲后接受抗真菌藥物治療，包括 5 g·L-1氟康唑眼液或伏立康唑眼液每30 min滴眼一次，50 g·L-1那他霉素每小時(shí)滴眼1次和靜脈滴注氟康唑(100 mg)每天2次。每晚使用氧氟沙星眼膏涂眼。

如果抗真菌藥物治療5～10 d病情惡化或無改善，建議采用手術(shù)治療。手術(shù)前，通過裂隙燈顯微鏡和光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查判斷感染是否達(dá)角膜內(nèi)皮層。根據(jù)病灶部位及浸潤深度選擇合適的手術(shù)方式，所有患者分為5組：(1)單純藥物治療組：經(jīng)全身或局部藥物治療后感染控制及痊愈。(2)角膜病灶切除術(shù)或結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)組：位于視軸區(qū)外、菌絲苔被明顯且病灶深度在前1/3～1/2角膜基質(zhì)層者，選擇角膜病灶切除術(shù)治療；侵犯深基質(zhì)層、累及周邊部或反復(fù)出現(xiàn)的潰瘍?cè)?，行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療。(3)板層角膜移植術(shù)(LKP)組：視軸區(qū)的中、深基質(zhì)層潰瘍?cè)畹蠢奂皟?nèi)皮層，行LKP治療。(4)穿透性角膜移植術(shù)(PKP)組：浸潤達(dá)角膜內(nèi)皮、即將或已發(fā)生角膜穿孔的患者，行PKP治療。(5)眼內(nèi)容摘除術(shù)組：所有患者在手術(shù)前均接受B超檢查以排除眼內(nèi)感染。對(duì)前房積膿明顯、玻璃體明顯混濁且光定位差的患者，選擇眼內(nèi)容摘除術(shù)治療。

1.4 術(shù)后復(fù)發(fā)判斷所有患者在角膜移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)植床、植片浸潤灶或前房積膿，行KOH涂片、共焦顯微鏡檢查，其中1項(xiàng)陽性同時(shí)伴有真菌培養(yǎng)陰性者即診斷為無孢霉菌復(fù)發(fā)。

1.5 感染復(fù)發(fā)患者術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)復(fù)發(fā)位置選擇合適的治療方式。(1)角膜邊緣復(fù)發(fā)且直徑≤2 mm者，建議行角膜病灶切除術(shù)或結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。(2)角膜中央復(fù)發(fā)且直徑>2 mm者，根據(jù)潰瘍?cè)罱櫳疃冗x擇LKP或PKP。(3)LKP術(shù)后無植床浸潤者可再次行LKP,伴植床浸潤者行PKP； PKP術(shù)后復(fù)發(fā)者需行更大病灶范圍的 PKP。(4)復(fù)發(fā)區(qū)域單純位于前房者，首先前房內(nèi)每天注射1次0.1 mg伏立康唑，若治療后3～5 d效果欠佳，可采用前房灌洗術(shù)。(5)多部位復(fù)發(fā)者，根據(jù)前房反應(yīng)選擇角膜病灶切除術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)或再次PKP。(6)伴有眼內(nèi)炎且光定位差，感染無法控制者行眼內(nèi)容摘除術(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。本研究測試指標(biāo)的數(shù)據(jù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，治療方式與預(yù)后比較、單純藥物治療組、PKP組與LKP組比較、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)所有患者角膜潰瘍?cè)蠲娣e均在2 mm×2 mm至全角膜之間，其中24例患者潰瘍?cè)钪睆健? mm，33例患者潰瘍?cè)钪睆?～9 mm，7例患者潰瘍?cè)钪睆健? mm。15例(23.4%)為中淺基質(zhì)層潰瘍和浸潤，20例(31.3%)為深基質(zhì)層潰瘍和浸潤，29例(45.3%)為深基質(zhì)層潰瘍和全層浸潤。26例(40.6%)伴有前房積膿，5例(7.8%)伴有角膜穿孔。2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶狀體感染浸潤，予以PKP聯(lián)合晶狀體摘除術(shù)。

2.2 病原學(xué)檢查結(jié)果共焦顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)54例(84.4%)患者角膜有真菌菌絲。角膜涂片發(fā)現(xiàn)59例(92.2%)患者角膜有真菌菌絲。所有患者真菌培養(yǎng)均未見孢子生長。

2.3 治療方式及結(jié)果64例患者中，9例接受藥物治療，2例感染復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為22.2%；11例患者行角膜病灶切除術(shù)或結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，無患者感染復(fù)發(fā)；17例(26.6%)患者行LKP，2例術(shù)后感染復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.8%； 24例(37.5%)患者行PKP，10例術(shù)后感染復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為41.7%；3例患者行眼內(nèi)容摘除術(shù)?？倧?fù)發(fā)率為22.9%(14/61)，不同治療方法之間復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.268,P<0.05；因行眼內(nèi)容摘除術(shù)后無復(fù)發(fā)可能，統(tǒng)計(jì)中未計(jì)入眼內(nèi)容摘除術(shù)患者)，單純藥物治療組、LKP組與PKP組患者復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。14例感染復(fù)發(fā)患者中，9例經(jīng)治療后治愈，復(fù)發(fā)患者治愈率僅為64.3%。8例患者最終感染無法控制行眼內(nèi)容摘除術(shù)，總治愈率為87.5%。

2.4 術(shù)后感染復(fù)發(fā)時(shí)間及部位術(shù)后感染復(fù)發(fā)時(shí)間為1～24 d，平均8.3 d，其中早期(術(shù)后4 d內(nèi))9例(64.3%，9/14)復(fù)發(fā)。感染復(fù)發(fā)部位：植床、植片7例，前房積膿4例，植床、植片、前房積膿及玻璃體混濁3例。

植床、植片感染復(fù)發(fā)主要發(fā)生在術(shù)后4 d內(nèi)，感染逐漸從植床蔓延至植片，導(dǎo)致角膜混濁和內(nèi)皮細(xì)胞減少；眼后部感染混合復(fù)發(fā)與植床、植片的感染復(fù)發(fā)時(shí)間基本相同，玻璃體內(nèi)有大量炎癥細(xì)胞或膿液，逐漸滲入前房并形成覆蓋瞳孔表面的膜；前房感染復(fù)發(fā)時(shí)間較晚，多出現(xiàn)于瞳孔邊緣或房角，逐漸引起前房內(nèi)化膿性物質(zhì)增多(圖1)。

圖1 患者術(shù)前及術(shù)后不同感染復(fù)發(fā)位置的角膜圖像 A：術(shù)前患者伴有苔被、免疫環(huán)，可見前房下方積膿;B：術(shù)后感染復(fù)發(fā)從植床蔓延至植片，全角膜灰白色混濁;C：術(shù)后前房內(nèi)感染復(fù)發(fā)者可見虹膜表面灰白色浸潤灶； D:術(shù)后玻璃體內(nèi)復(fù)發(fā)者可見從眼內(nèi)擴(kuò)散到瞳孔表面形成灰白色膜。

2.5 影響感染復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素3例患者因行眼內(nèi)容摘除術(shù)后無眼內(nèi)容物，無感染復(fù)發(fā)可能。4例術(shù)前合并穿孔的患者中3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為75.0%，高于無穿孔患者的復(fù)發(fā)率19.3%(11/57)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；前房積膿患者的復(fù)發(fā)率為30.4%(7/23)，高于無前房積膿患者的復(fù)發(fā)率18.4%(7/38)(P>0.05)。

2.6 感染復(fù)發(fā)后的治療及轉(zhuǎn)歸14例一次感染復(fù)發(fā)患者中，2例(14.3%)接受藥物治療，4例(28.6%)行PKP，6例(42.9%)行病灶切除術(shù)或前房沖洗術(shù)，2例(14.3%)行眼內(nèi)容摘除術(shù)。4例二次感染復(fù)發(fā)患者中，2例(50.0%)行PKP，2例(50.0%)行眼內(nèi)容摘除術(shù)。1例三次感染復(fù)發(fā)(50.0%)患者行眼內(nèi)容摘除術(shù)。

2例藥物治療后感染復(fù)發(fā)患者，給予藥物治療后感染控制。2例行LKP術(shù)后感染復(fù)發(fā)患者中， 1例植床、植片復(fù)發(fā)，經(jīng)2次PKP術(shù)后感染仍無法控制，行眼內(nèi)容摘除術(shù)；1例植床、植片、前房積膿及玻璃體混濁感染復(fù)發(fā)，經(jīng)玻璃體內(nèi)注射伏立康唑聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療后感染仍無法控制，最終行眼內(nèi)容摘除術(shù)。2例行PKP術(shù)聯(lián)合晶狀體摘出術(shù)的患者中，1例前房感染復(fù)發(fā)，經(jīng)前房灌洗術(shù)后控制；1例植床、植片感染復(fù)發(fā)，經(jīng)PKP術(shù)后感染再次復(fù)發(fā)、蔓延至眼內(nèi)，行眼內(nèi)容摘除術(shù)。4例患者PKP術(shù)后植床、植片感染復(fù)發(fā)，2例行角膜病灶切除術(shù)后感染控制；2例分別行1次和2次PKP術(shù)后控制。3例PKP術(shù)后前房感染復(fù)發(fā)患者中，1例經(jīng)前房灌洗術(shù)后感染蔓延至玻璃體，行眼內(nèi)容摘除術(shù)；2例經(jīng)前房灌洗術(shù)后感染控制。1例PKP術(shù)后患者植床、植片、前房積膿及玻璃體混濁，經(jīng)玻璃體內(nèi)注射伏立康唑聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療，感染仍無法控制，行眼內(nèi)容摘除術(shù)。復(fù)發(fā)患者總體治愈率為64.3%(9/14)，但僅有4例患者治療后視力提高且矯正視力脫離單眼盲，滿足日常生活需要。

3 討論

無孢霉菌性角膜炎是一種難治性疾病，多發(fā)生在溫?zé)釒У貐^(qū)，曾在美國、印度及中國等被報(bào)道，且不同國家及不同感染部位中主要致病菌不同[1,11-12]。在臨床診療中被忽視的無孢霉菌，近年來隨著真菌性角膜炎發(fā)病率的逐年增高和DNA測序技術(shù)的發(fā)展，越來越多的潛在致病菌被發(fā)現(xiàn)，例如譎詐腐霉菌、可可毛色二孢菌等[4,13-15]。本研究中，無孢霉菌復(fù)發(fā)率高達(dá)22.9%，復(fù)發(fā)患者治愈率僅64.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期國內(nèi)關(guān)于真菌性角膜炎的報(bào)道[15-17]。因此，總結(jié)無孢霉菌性角膜炎患者的臨床特征、治療方法及轉(zhuǎn)歸，對(duì)指導(dǎo)無孢霉菌感染患者的治療有重要意義。

本研究總結(jié)了64例無孢霉菌性角膜炎患者的臨床資料，男女比例為1.291(36/28)，農(nóng)民占82.8%(53/64)，這與過去關(guān)于真菌性角膜炎的報(bào)道相似[15,18-19]。我國是農(nóng)業(yè)大國，男性從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者居多，且無孢霉菌性角膜炎的主要誘因仍是角膜外傷[19-20]。本研究中40例患者有明確異物入眼史，且26例與植物性外傷有關(guān)。

早期診斷通常依賴于實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)和眼前節(jié)影像學(xué)技術(shù)，且實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)[19,21]。無孢霉菌在真菌培養(yǎng)中無孢子產(chǎn)生，無法鑒定菌種，且需花費(fèi)較長時(shí)間來判斷。在臨床診療中，臨床醫(yī)師為明確診斷進(jìn)行多次重復(fù)刮片，可能對(duì)患者角膜創(chuàng)面愈合及視力預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。為不耽誤診療時(shí)機(jī)，共焦顯微鏡或KOH涂片發(fā)現(xiàn)真菌菌絲后往往立即給予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌藥物治療。本研究中，KOH涂片陽性率高于共焦顯微鏡陽性率，且多次KOH涂片可提高檢出率，與以往報(bào)道結(jié)果相同[15,22]。

本研究中，深基質(zhì)層浸潤發(fā)生率、前房積膿比例、角膜穿孔比例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于以往真菌性角膜炎的報(bào)道[23-25]，提示無孢霉菌性角膜炎患者普遍病情更重。9例患者接受單純藥物治療，藥物治療對(duì)于中淺基質(zhì)層浸潤有一定療效，但對(duì)于苔被明顯的患者，聯(lián)合角膜病灶切除術(shù)可以清除大部分感染病灶，促進(jìn)潰瘍愈合。本研究有17例(26.6%)患者行LKP,2例(11.8%)患者術(shù)后復(fù)發(fā)；24例(37.5%)患者行PKP,10例(41.7%)患者術(shù)后復(fù)發(fā)；總治愈率為87.5%。與真菌性角膜炎患者相比，無孢霉菌性角膜炎患者的角膜移植術(shù)率、術(shù)后復(fù)發(fā)率高，總治愈率低[2,23-24]。角膜穿孔、前房積膿是無孢霉菌性角膜炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致[18]。無孢霉菌性角膜炎伴有危險(xiǎn)因素的患者比例高，術(shù)中難以徹底清除菌絲，導(dǎo)致菌絲殘留虹膜、角膜緣等位置。因此，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是術(shù)中徹底清除感染組織及抗真菌藥物沖洗。

根據(jù)復(fù)發(fā)部位選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，但預(yù)后并不相同。病灶切除對(duì)于植床或植片的淺表復(fù)發(fā)是有效的，但是對(duì)于深層植床的復(fù)發(fā)，唯一的選擇是更換角膜植片。前房內(nèi)注射抗真菌藥是真菌性角膜炎的有效治療方法[26]。前房復(fù)發(fā)患者可通過前房灌洗術(shù)及注射伏立康唑來控制感染。玻璃體后段復(fù)發(fā)的患者應(yīng)盡快行玻璃體內(nèi)注射伏立康唑聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療。

無孢霉菌性角膜炎多發(fā)生在農(nóng)業(yè)人口中，與角膜外傷相關(guān)，早期診斷依靠KOH涂片或共焦顯微鏡發(fā)現(xiàn)菌絲。角膜移植手術(shù)是無孢霉菌性角膜炎治療的主要方法，防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于術(shù)中徹底清除菌絲。但本研究不足之處在于未對(duì)樣本進(jìn)行PCR測序分析明確具體真菌菌種，在以后的研究中，我們將行PCR測序明確菌種后進(jìn)一步分析其臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸規(guī)律。