胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢中國(guó)專家共識(shí)（2020版）

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會(huì)

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會(huì)胸部腫瘤診療專家委員會(huì)

胸部腫瘤，以肺癌多見(jiàn)且在我國(guó)高發(fā)。病理穿刺活檢是早期診斷和治療的關(guān)鍵。當(dāng)今，經(jīng)支氣管鏡活檢、經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）是最常用活檢技術(shù)。近年研究結(jié)果表明，經(jīng)支氣管鏡活檢對(duì)中心型病灶診斷的敏感度可達(dá)80%，對(duì)周圍型肺癌診斷的敏感度僅為60%左右；而胸部穿刺活檢診斷肺癌的總敏感度可高達(dá)90%[1]。隨著影像導(dǎo)引設(shè)備不斷更新、穿刺針的改進(jìn)，PTNB技術(shù)進(jìn)步并得到廣泛臨床應(yīng)用；精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，腫瘤基因組學(xué)推動(dòng)了分子病理學(xué)發(fā)展，病理組織亞型分類、分子分型及耐藥突變檢測(cè)等不斷豐富病理學(xué)內(nèi)容，使臨床需求逐年增大。由此，建立PTNB流程，規(guī)范技術(shù)操作，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，提高安全醫(yī)療意識(shí)，至關(guān)重要。

2003年，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（British Thoracic Society，BTS）率先發(fā)布經(jīng)皮穿刺肺活檢指南規(guī)范（以下簡(jiǎn)稱《BTS指南》）[2]，迄今，尚未得到實(shí)時(shí)更新，且在適應(yīng)我國(guó)國(guó)情方面存在一定不足。2016年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)和中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟發(fā)布了《肺癌小樣本取材相關(guān)問(wèn)題的中國(guó)專家共識(shí)》[3]，對(duì)經(jīng)皮穿刺肺活檢臨床實(shí)踐中關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行了分類解答，但缺乏相關(guān)安全、具體技術(shù)操作流程及圍手術(shù)期管理內(nèi)容，是有關(guān)臨床發(fā)展的缺憾或不足。

據(jù)此，2017年5月17日，由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)起，啟動(dòng)了胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢中國(guó)專家共識(shí)工作，在充分借鑒《BTS指南》和《肺癌小樣本取材相關(guān)問(wèn)題的中國(guó)專家共識(shí)》的基礎(chǔ)上更新證據(jù)，并匯集多學(xué)科專家意見(jiàn)，最終形成首部適合我國(guó)國(guó)情的《胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢中國(guó)專家共識(shí)》 （以下簡(jiǎn)稱《中國(guó)專家共識(shí)》），于2018年6月19日發(fā)表于《中華醫(yī)學(xué)雜志》[4]，同年7月25日，英文版發(fā)表在Thoracic Cancer[5]。此后，受中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)繼續(xù)教育部的委托，以此共識(shí)為依據(jù)，在不同地區(qū)、醫(yī)院進(jìn)行了10余次專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，受到廣泛好評(píng)，在指導(dǎo)并推動(dòng)PTNB的臨床實(shí)踐中發(fā)揮了積極而重要作用。

為進(jìn)一步提高胸部腫瘤PTNB技術(shù)水平，加強(qiáng)技術(shù)操作和臨床管理的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，以便不斷適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展需求，共識(shí)制定小組結(jié)合共識(shí)推廣的應(yīng)用體會(huì)及反饋建議，進(jìn)一步更新文獻(xiàn)證據(jù)和研究進(jìn)展，完善了共識(shí)內(nèi)容。從2019年6月23日開(kāi)始，歷時(shí)一年，完成本次修訂工作。更新內(nèi)容主要包括：（1）更新檢索文獻(xiàn)；（2）補(bǔ)充影像引導(dǎo)方式；（3）細(xì)化術(shù)前評(píng)估、技術(shù)操作和圍手術(shù)期管理內(nèi)容；（4）新增磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN）穿刺活檢內(nèi)容；（5）新增特殊人群管理；（6）更新知情同意書內(nèi)容；（7）附錄新增Fleischner學(xué)會(huì)肺小結(jié)節(jié)干預(yù)策略及隨訪建議。

一、共識(shí)制定方法

（一）共識(shí)范圍

本修訂版共識(shí)包括2018年所屬范圍：（1）影像引導(dǎo)方式；（2）適應(yīng)證；（3）禁忌證；（4）手術(shù)人員配置；（5）活檢操作；（6）日間 /門診活檢；（7）并發(fā)癥及處理；（8）病理檢查；（9）臨床診斷價(jià)值。本共識(shí)不包括經(jīng)支氣管鏡活檢、經(jīng)胸腔鏡活檢和開(kāi)胸性活檢。本修訂版共識(shí)新增肺小結(jié)節(jié)、磨玻璃密度影（ground-glass opacity，GGO）和GGN等內(nèi)容。

（二）文獻(xiàn)檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)如下：外文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、EMBASE 和 Cochrane Library，檢索詞：needle、needles、fine-needle、fine needle、biopsy、rebiopsy/lung、chest、pleura、pleural、thoracic、pulmonary、thorax、mediastinum、mediastinal；中文數(shù)據(jù)庫(kù)：CNKI（中國(guó)知網(wǎng)）、VIP（維普）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。在原檢索詞（肺、胸壁、胸膜、縱隔、活檢、穿刺）基礎(chǔ)上新增肺小結(jié)節(jié)、GGO、GGN等檢索詞。同時(shí)對(duì)納入研究的參考文獻(xiàn)輔以二次檢索。原檢索詞檢索年限自建庫(kù)以來(lái)至2017年6月30日，新增檢索內(nèi)容檢索年限為自2017年6月30日至2019年6月。根據(jù)檢索式共檢索到文獻(xiàn)2 004篇，按下述排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)初篩，保留文獻(xiàn)765篇，通過(guò)閱讀摘要二次篩選后保留文獻(xiàn)245篇并進(jìn)行精讀和整理歸納。

要點(diǎn)：

?掌握穿刺活檢的適應(yīng)證，對(duì)存在相對(duì)禁忌證患者，建議小組討論或多學(xué)科會(huì)診評(píng)估活檢操作的益處與風(fēng)險(xiǎn)

?所有患者術(shù)前推薦檢查血常規(guī)、凝血功能、血生化、血型和感染篩查等

?建議術(shù)前停用抗凝、抗血小板藥物及抗血管生成類藥物

?對(duì)于合并基礎(chǔ)肺疾病的患者，推薦肺功能檢查

?制定計(jì)劃前應(yīng)仔細(xì)閱讀近期胸片、CT、MRI或PET-CT等影像學(xué)資料

?術(shù)前應(yīng)告知患者及委托代理人手術(shù)帶來(lái)的益處和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，征得患者本人及其委托代理人的知情同意，并簽署書面知情同意書

?術(shù)前建立靜脈通路，并給予心電監(jiān)護(hù)

?建議采用分步進(jìn)針?lè)ê屯S技術(shù)穿刺獲取標(biāo)本

?活檢后24 h內(nèi)完成胸片或胸部CT復(fù)查

?術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征、血氧飽和度等

?術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測(cè)期間，囑患者盡可能減少增加胸腔壓力的任何活動(dòng)，如咳嗽等

?低風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮以日間/門診手術(shù)的方式進(jìn)行活檢操作

?高齡患者在穿刺活檢時(shí)，重視伴隨疾病和圍手術(shù)期管理

?操作者應(yīng)該能夠識(shí)別和及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥

?急救設(shè)施和胸部引流設(shè)備應(yīng)能立即獲得

?建議標(biāo)本離體后及時(shí)固定并送檢

?推薦有條件單位開(kāi)展由細(xì)胞病理學(xué)家參與的現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)評(píng)估或現(xiàn)場(chǎng)印片

?對(duì)于活檢陰性但高度懷疑惡性的患者，可行再次活檢，未行再次活檢者建議定期影像學(xué)復(fù)查；隨訪過(guò)程中如有病情進(jìn)展，可進(jìn)行再次活檢

?再程活檢（二次或多次活檢）建議采用組織學(xué)活檢

注：MRI為磁共振成像；PET-CT為正電子發(fā)射斷層顯像

文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)與2018版相同，具體如下。納入標(biāo)準(zhǔn)：與肺部結(jié)節(jié)或腫物在X線、CT、超聲及磁共振成像（MRI）引導(dǎo)下經(jīng)皮胸部穿刺活檢相關(guān)的論著、系統(tǒng)綜述、meta分析、共識(shí)或指南，或經(jīng)皮穿刺活檢與其他取材方法（如支氣管鏡）的比較。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非經(jīng)皮胸部穿刺活檢研究；（2）非英語(yǔ)或漢語(yǔ)發(fā)表的論文；（3）在母語(yǔ)為非英語(yǔ)國(guó)家期刊上發(fā)表的研究，且無(wú)法獲得全文；（4）會(huì)議壁報(bào)、會(huì)議摘要、講座。

（三）共識(shí)的修訂與更新

隨著技術(shù)的進(jìn)步，如診斷和組織取樣方法的變化，以及新證據(jù)的出現(xiàn)，共識(shí)制定小組將適時(shí)更新本共識(shí)內(nèi)容，自本修訂版共識(shí)發(fā)布之日起，原共識(shí)（2018版）不再適用。

二、概述

經(jīng)皮穿刺活檢在肺、胸壁、肺門和縱隔腫瘤的診斷、分期和治療方案制定中起著至關(guān)重要的作用。經(jīng)皮活檢針依據(jù)其取材原理可分為兩大類：抽吸針和切割針。抽吸針可獲取高質(zhì)量的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本用于疾病診斷；切割針直徑一般大于抽吸針，用于獲取組織學(xué)標(biāo)本。依據(jù)活檢針類型不同，經(jīng)皮穿刺活檢可分為細(xì)針抽吸活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）和切割針活檢（core needle biopsy，CNB）兩大類。

三、影像引導(dǎo)方式

胸部腫瘤經(jīng)皮活檢的影像引導(dǎo)方式包括X線透視、C形臂錐束CT、CT或CT透視、超聲、MRI及正電子發(fā)射斷層顯像（PET-CT）。引導(dǎo)方式應(yīng)根據(jù)病灶大小、位置、辨識(shí)度、與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系、可使用的影像設(shè)備和操作者技術(shù)水平和個(gè)人偏好[6-9]等選擇。

（一）X線透視

X線透視是傳統(tǒng)引導(dǎo)方式[10-11]，主要用于周圍性肺病變和較大病灶的穿刺活檢，對(duì)病灶周圍血管解剖顯示欠佳[12]，臨床上已經(jīng)逐漸被CT引導(dǎo)所代替。

（二）C形臂錐束CT

C形臂錐束CT也可用于經(jīng)皮胸部腫瘤活檢的影像引導(dǎo)[13]，其優(yōu)勢(shì)在于輻射劑量低，可模擬實(shí)時(shí)引導(dǎo)，但其圖像密度分辨率不如常規(guī)CT。

（三）CT

CT具有很高的空間分辨率和密度分辨率，目前臨床應(yīng)用最廣泛。胸部CT掃描可清晰顯示病灶大小、形態(tài)、位置，以及病灶與肋骨、縱隔、葉間裂和血管的關(guān)系，有助于設(shè)計(jì)安全的穿刺路徑，同時(shí)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥[9]，已成為PTNB優(yōu)先選擇和最常用的引導(dǎo)方式。增強(qiáng)CT檢查有助于鑒別腫物內(nèi)壞死與實(shí)性區(qū)域，明確病灶周圍血供情況，一定程度上有助于提高活檢陽(yáng)性率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。CT透視近乎實(shí)時(shí)成像的能力有助于操作醫(yī)師隨呼吸運(yùn)動(dòng)調(diào)整穿刺針，還有助于穿刺移動(dòng)的結(jié)節(jié)和避開(kāi)肋骨[14]，可縮短操作時(shí)間，減少并發(fā)癥，對(duì)于老年患者[15]或配合度較差患者具有優(yōu)勢(shì)，但會(huì)明顯增加患者和操作醫(yī)師的輻射劑量[14,16]。CT引導(dǎo)下活檢的學(xué)習(xí)曲線較短，但是，熟練取到足量有病理診斷價(jià)值的組織，尤其是小病灶、移動(dòng)病灶，則需更注重細(xì)節(jié)、掌握相關(guān)技術(shù)和進(jìn)行大量實(shí)踐。CT導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用有助于提高穿刺準(zhǔn)確性，縮短手術(shù)時(shí)間。

（四）超聲

超聲可實(shí)時(shí)監(jiān)控穿刺針進(jìn)針過(guò)程、角度和深度[17-18]，能準(zhǔn)確定位針尖位置，避免損傷臨近結(jié)構(gòu)，幾乎無(wú)輻射，通常用于胸壁腫物或者鄰近胸壁的周圍型肺部病灶活檢[19]。增強(qiáng)超聲掃描可清晰顯示腫瘤供血血管和壞死病灶[20-24]，有助于減少穿刺活檢的假陰性率[14,25]和并發(fā)癥發(fā)生率。

（五）MRI

與其他影像設(shè)備相比，MRI具有較高的組織分辨率和多平面成像能力，近實(shí)時(shí)成像，無(wú)輻射，使用呼吸門控技術(shù)可以在較短的掃描時(shí)間內(nèi)采集圖像，在明確胸部血管結(jié)構(gòu)和引導(dǎo)縱隔、肺門及胸壁腫物活檢中有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，已有MRI引導(dǎo)下胸部腫瘤經(jīng)皮活檢的文獻(xiàn)報(bào)道[26-27]。但術(shù)中相關(guān)耗材及設(shè)備為磁兼容，成本費(fèi)用較高，操作耗時(shí)較長(zhǎng)。MRI引導(dǎo)下穿刺活檢可在有條件開(kāi)展的單位進(jìn)行。

（六）PET-CT

PET-CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺及縱隔病變活檢是一種可行的技術(shù)，通過(guò)靶向病變的代謝活性情況指導(dǎo)穿刺部位的選擇，可進(jìn)一步提高診斷率，對(duì)以往活檢結(jié)果不明確的患者應(yīng)用價(jià)值更大。同時(shí)對(duì)于較大肺結(jié)節(jié)具有較高的檢測(cè)率，一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)影像學(xué)的不足[28]。

四、適應(yīng)證與禁忌證

（一）適應(yīng)證

?需明確病變性質(zhì)的孤立結(jié)節(jié)或腫塊、多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊、肺實(shí)變等；

?支氣管鏡、痰細(xì)胞學(xué)檢查、痰培養(yǎng)無(wú)法明確診斷的局灶性肺實(shí)變；

?懷疑惡性的磨玻璃病變；

?已知惡性病變但需明確組織學(xué)類型或分子病理學(xué)類型（再程活檢）；

?疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)后局部組織學(xué)或分子病理學(xué)類型再評(píng)估（再程活檢）；

?其他如支氣管鏡檢活檢失敗或陰性的肺門腫塊、未確診的縱隔腫塊、懷疑惡性的縱隔淋巴結(jié)等。

（二）禁忌證

1.絕對(duì)禁忌證

?不可糾正的凝血功能障礙。

2.相對(duì)禁忌證

?嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓[29]；

?解剖學(xué)或功能上的孤立肺；

?穿刺路徑上有明顯的感染性病變；

?肺大皰、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺纖維化；

?機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）患者，或兒童全麻狀態(tài)下活檢需有麻醉醫(yī)生配合；

?影像學(xué)上考慮肺包蟲病[6,30]，有可能增加過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)，為相對(duì)禁忌。

五、手術(shù)室及人員配置

開(kāi)展經(jīng)皮肺穿刺活檢的手術(shù)室需具有常規(guī)消毒設(shè)施、供氧系統(tǒng)、吸痰設(shè)備、配備心電監(jiān)護(hù)、急救車等設(shè)備。經(jīng)皮穿刺活檢應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者操作或在其指導(dǎo)下完成[31-32]。涉及人員包括：（1）醫(yī)生：接受過(guò)系統(tǒng)訓(xùn)練，有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，具備臨床搶救能力；（2）護(hù)士：經(jīng)驗(yàn)豐富，能夠做好術(shù)前、術(shù)中配合；（3）技師：技術(shù)操作熟練，能夠配合醫(yī)護(hù)人員做好配合工作，如CT掃描、定位；（4）細(xì)胞病理學(xué)家在場(chǎng)可提高診斷準(zhǔn)確率；（5）麻醉醫(yī)師：患者配合手術(shù)困難時(shí)，可考慮請(qǐng)麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉干預(yù)，確保手術(shù)順利完成。

六、技術(shù)操作

（一）術(shù)前評(píng)估

術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史、用藥史、過(guò)敏史等，并進(jìn)行體格檢查，注意評(píng)估患者心肺功能、配合能力（如屏氣呼吸、制動(dòng)能力）。

影像學(xué)檢查：術(shù)前需胸部增強(qiáng)CT掃描檢查明確病灶部位、形態(tài)、大小、與周圍臟器、血管和神經(jīng)的關(guān)系，設(shè)計(jì)穿刺入路。疑似包蟲囊腫或血管畸形者不宜進(jìn)行活檢，應(yīng)行胸部CT檢查加以確認(rèn)[6]。對(duì)于增強(qiáng)CT檢查存在困難的（如造影劑過(guò)敏），可考慮采用增強(qiáng)MRI檢查。

實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者術(shù)前推薦進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢查[33]、感染篩查（乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等）、心電圖、血生化、血型檢查等，特殊人群建議做血管彈力圖。對(duì)于合并基礎(chǔ)肺疾患（慢性阻塞性肺病、肺氣腫等），推薦肺功能檢查，以評(píng)估患者的氧合能力和肺功能儲(chǔ)備能力。

伴隨疾病和藥物管理：術(shù)前建議停用抗凝和抗血小板藥物并復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，具體如下：（1）術(shù)前1周將華法林改為低分子肝素，術(shù)前至少12～24 h停用低分子肝素[34]。一般建議如下：依 肝素 1 mg/kg，1次 /12h；達(dá)肝素 200 U/kg，1次 /d；那曲肝素 0.1 mL/10kg，1次 /12h；普通肝素術(shù)前4～6 h停藥[34]；（2）盡管術(shù)前服用阿司匹林和氯吡格雷與大出血風(fēng)險(xiǎn)[35-36]是否存在因果關(guān)系尚不完全明確，但CT引導(dǎo)下穿刺操作應(yīng)慎重考慮，建議術(shù)前至少停藥5～7 d[37-39]；（3）復(fù)查血小板計(jì)數(shù) ＞ 50×109/L、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR） ＜ 1.5[38]可行活檢操作。此外，停藥時(shí)間應(yīng)結(jié)合患者自身狀況，對(duì)于腎功能較差者可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)前停藥時(shí)間。值得注意是，對(duì)于近期放置支架如冠狀動(dòng)脈支架者，術(shù)前應(yīng)慎重停用抗血小板或者抗凝藥物，權(quán)衡利弊與風(fēng)險(xiǎn)，注意防止相關(guān)血栓發(fā)生。

對(duì)使用抗血管生成類藥物的患者進(jìn)行活檢時(shí)，建議按照藥物體內(nèi)清除半衰期酌情停藥。參考藥品說(shuō)明書和藥物代謝動(dòng)力學(xué)，建議如下：貝伐珠單抗，建議術(shù)前停用6周；安羅替尼術(shù)前停用1周，重組人血管內(nèi)皮抑制素術(shù)前停用24 h。具體藥物管理應(yīng)結(jié)合患者用藥時(shí)間、基礎(chǔ)狀態(tài)和肝腎功能等綜合評(píng)判。

（二）制定活檢計(jì)劃

術(shù)前必須再次仔細(xì)查閱患者影像學(xué)資料，并根據(jù)病灶大小、部位、解剖學(xué)關(guān)系、影像引導(dǎo)方式及工作經(jīng)驗(yàn)制定活檢方案。存在相對(duì)禁忌證或病情特殊情況下，建議多學(xué)科專家參與討論。

穿刺路徑應(yīng)在避開(kāi)重要臟器和肋骨、肩胛骨等骨性結(jié)構(gòu)前提下，避開(kāi)肺大泡、大血管、氣管和葉間裂，盡可能使病變與胸膜穿刺點(diǎn)間的距離最短，盡可能減少經(jīng)過(guò)正常肺組織的距離。

（三）知情同意

術(shù)前應(yīng)充分向患者、患者的近親屬或其委托代理人說(shuō)明手術(shù)的目的、方法、益處、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案，并取得其書面同意（可參考附錄1）。

（四）術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前建議給予患者心理疏導(dǎo)和宣教，以減輕患者焦慮緊張情緒；訓(xùn)練患者平靜呼吸及術(shù)中呼吸配合；術(shù)前應(yīng)常規(guī)建立靜脈通路，并給予心電監(jiān)護(hù)。

（五）麻醉與鎮(zhèn)靜

PTNB需要患者維持適度的意識(shí)水平以便配合手術(shù)和監(jiān)測(cè)，常規(guī)選擇局部麻醉[7]。基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜可減少呼吸運(yùn)動(dòng)和焦慮，增加患者舒適度，減少患者屏氣呼吸控制。盡管靜脈鎮(zhèn)靜和基礎(chǔ)麻醉不作為常規(guī)推薦，對(duì)于焦慮、配合度不佳、患有骨關(guān)節(jié)炎或退行性關(guān)節(jié)病變的老人、病灶靠近骨膜、胸壁或預(yù)計(jì)穿刺過(guò)程較長(zhǎng)時(shí)，可考慮給予鎮(zhèn)靜或基礎(chǔ)麻醉[40-41]。術(shù)前鎮(zhèn)靜或基礎(chǔ)麻醉應(yīng)在CT定位時(shí)，以小劑量、遞增靜脈給予[34]，避免鎮(zhèn)靜過(guò)度，注意要保持患者足夠清醒，能夠配合手術(shù)完成相關(guān)指令。

（六）術(shù)中操作

1.選擇穿刺點(diǎn)：術(shù)前根據(jù)CT或其他影像設(shè)備先行定位掃描，在避開(kāi)骨骼、血管、氣管等重要解剖結(jié)構(gòu)的前提下，選擇最短穿刺路徑。

2.局部麻醉：常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，用1%～2%利多卡因溶液逐層浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)患者反應(yīng)、麻醉效果及進(jìn)針深度，適時(shí)調(diào)整麻醉劑量。

3.穿刺及獲取標(biāo)本：以CT引導(dǎo)下穿刺為例，建議采用分步進(jìn)針?lè)?，根?jù)CT定位，先將穿刺針穿刺至壁層胸膜外進(jìn)行局部麻醉，再將穿刺針置于肺組織內(nèi)，掃描確認(rèn)。如進(jìn)針路徑正確，則可將穿刺針直接穿刺到病灶。如穿刺第一針位置不佳，可保留此針不變，將其作為引導(dǎo)參考點(diǎn)進(jìn)行第二針穿刺[42]。需根據(jù)病灶的性質(zhì)來(lái)選擇活檢取材的部位，病灶體積較大時(shí)，應(yīng)避開(kāi)中央缺血壞死區(qū)域；空洞性病變應(yīng)在實(shí)性組織部位取材（穿刺針?lè)N類及取材量見(jiàn)表1、表2）。對(duì)于病灶周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜或操作經(jīng)驗(yàn)少者，建議使用分步進(jìn)針?lè)ā?/p>

表1 活檢針?lè)N類

表2 活檢取材量估算

4.同軸技術(shù)：應(yīng)用同軸技術(shù)一次穿刺即可多次活檢取材，創(chuàng)傷較小[43]。在出現(xiàn)氣胸或血胸時(shí)，可以利用同軸通道抽吸積氣或積血、注射藥物等，有助于即刻處理并發(fā)癥。同軸通道的保護(hù)作用可在一定程度上降低針道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。同軸針穿刺可提高小病灶和較深部位病灶的準(zhǔn)確率[44]。

（七）術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)

技術(shù)操作全程應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的生命體征和血氧飽和度。CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)后，建議即刻行全胸部CT掃描，觀察有無(wú)氣胸、出血、系統(tǒng)性空氣栓塞等并發(fā)癥，必要時(shí)進(jìn)行處理。無(wú)需處理的患者可轉(zhuǎn)運(yùn)至病房或觀察室，監(jiān)測(cè)患者的生命體征和血氧飽和度等，囑患者盡可能減少任何增加胸腔壓力的活動(dòng)，如咳嗽、說(shuō)話等。對(duì)不能配合患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。建議術(shù)后24 h內(nèi)完成胸片檢查，病情變化者及時(shí)復(fù)查胸片或胸部CT檢查。

七、肺小結(jié)節(jié)與GGO穿刺活檢

（一）概述

（1）GGO：CT掃描表現(xiàn)為薄霧狀密度增高的肺部陰影，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管和肺血管紋理。根據(jù)內(nèi)部成分均一程度不同，可分為單純性GGO（pure GGO，pGGO）和混合性GGO（mixed GGO，mGGO）[45]。

（2）肺小結(jié)節(jié)：CT掃描表現(xiàn)為邊界清晰或不清晰的圓形密度增高影，直徑一般不超過(guò)2 cm[46-49]，包括無(wú)實(shí)性成分的GGN、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。

偶發(fā)性肺小結(jié)節(jié)可能為良性或惡性結(jié)節(jié)。形態(tài)學(xué)上實(shí)性成分變化與惡性可能性有關(guān)，GGN生長(zhǎng)比較緩慢，一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪顯示：僅13.0% （27/208）GGN出現(xiàn)生長(zhǎng)變化[50]。一般而言，GGN生長(zhǎng)慢，如果生長(zhǎng)過(guò)程中演變成部分實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，浸潤(rùn)性癌的可能性大[51]。

（二）適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證：（1）篩查發(fā)現(xiàn)的實(shí)性肺小結(jié)節(jié)直徑≥15 mm，增強(qiáng)CT掃描和（或）聯(lián)合PET-CT檢查，高度懷疑惡性[52]；（2）篩查發(fā)現(xiàn)的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性成分≥ 8mm，增強(qiáng)CT掃描和（或）聯(lián)合PETCT檢查，高度懷疑惡性[52]；(3)篩查發(fā)現(xiàn)的無(wú)實(shí)性成分新發(fā)結(jié)節(jié)，直徑≥ 20 mm；或新發(fā)結(jié)節(jié)隨訪過(guò)程中不斷增大，直徑≥ 20 mm[52]。

禁忌證同常規(guī)肺穿刺活檢（見(jiàn)上文第四部分）。

患者隨訪與管理可參考附錄2。

（三）穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率

CT引導(dǎo)下穿刺活檢直徑≤ 1 cm的肺結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率為86.5%～89.1%[47,53-54]；直徑≤ 2 cm的肺結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率為86.5%～92.5%[49,55-56]。對(duì)于更小結(jié)節(jié)（≤ 8 mm），CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢準(zhǔn)確率有所降低（81.4%）[57]。術(shù)中出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)出血是診斷準(zhǔn)確率降低的風(fēng)險(xiǎn)因素[55]；與粗針活檢比較，細(xì)針抽吸活檢診斷準(zhǔn)確率有所降低[47,53]。

八、日間/門診活檢

術(shù)前評(píng)估認(rèn)為穿刺活檢風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可以考慮在日間或門診完成活檢。日間/門診活檢除應(yīng)具備必備的操作設(shè)備和工作條件（術(shù)中、術(shù)后監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備、藥物、氧氣等）外，還應(yīng)配備經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師、護(hù)士、技術(shù)人員，以保障活檢操作安全。門診活檢術(shù)后觀察4 h無(wú)異常，復(fù)查胸片后可離院，術(shù)后必須隨訪至少24 h，囑患者一旦出現(xiàn)異常不適或癥狀，及時(shí)入院就診[58]。

九、并發(fā)癥及處理

胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢最常見(jiàn)并發(fā)癥是氣胸、出血、胸膜反應(yīng)等，系統(tǒng)性空氣栓塞、心包填塞和腫瘤針道種植等相對(duì)罕見(jiàn)。PTNB的死亡率0.02% ～0.15%[59]，主要死亡原因包括：急性大出血或肺出血、心臟驟停、空氣栓塞等。

（一）氣胸

氣胸是PTNB術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道[31,60-62]氣胸發(fā)生率為2.4%～60%（平均為20%），5%～18%的氣胸患者需要胸腔置管引流。導(dǎo)致氣胸發(fā)生率和（或）置管引流率增高的因素包括：患者體型高瘦、高齡、吸煙、基礎(chǔ)肺部疾?。ㄈ绶螝饽[或慢性阻塞性肺疾?。16,63]、病灶位置較深、病灶直徑小[64-66]、穿刺針與胸膜切面不垂直、多次經(jīng)胸膜穿刺[67-68]、穿刺路徑跨肺間裂或肺大皰[69]、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等。氣胸多在術(shù)后1 h內(nèi)發(fā)生[70]，部分患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性氣胸（24 h以上）[71]，部分患者可能出現(xiàn)皮下氣腫[72]。

處理原則：少量氣胸、無(wú)癥狀和穩(wěn)定性氣胸?zé)o需特殊治療。氣胸超過(guò)30%或氣胸范圍持續(xù)增大或患者出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀，應(yīng)置管抽吸或行胸腔閉式引流。

預(yù)防：患者保持安靜，避免說(shuō)話、咳嗽[8]；選擇合適的穿刺路徑；減少穿刺次數(shù)；注射自體凝血塊[73-74]、水凝膠、無(wú)菌生理鹽水等封堵穿刺針道[75]。然而，通過(guò)同側(cè)臥位是否可有效減少氣胸發(fā)生尚無(wú)定論[76-78]。

（二）出血和咯血

出血（伴有或不伴有咯血）是PTNB常見(jiàn)并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道出血發(fā)生率5%～16.9%，咯血發(fā)生率為1.25%～7%[9,31,79-80]。通常具有自限性，但也有肺內(nèi)大出血導(dǎo)致死亡的病例報(bào)道[81]。導(dǎo)致肺內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)提高的因素包括：病灶距胸膜距離[82-83]、活檢次數(shù)[83-85]、活檢針類型（切割針活檢）[86]、病灶位于縱隔內(nèi)或心臟縱隔旁[87]、富血供病變（如轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌）、靠近擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈分支（慢性空洞性疾?。82,87]、凝血功能障礙、肺動(dòng)脈高壓、抗血小板藥物治療[88-89]等。

處理原則：少量咯血、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、針道出血以及少量血胸等不需特殊處理，可以自行吸收[72,90]?？┭枯^大時(shí)，建議患者患側(cè)臥位（穿刺側(cè)朝下），防止血被吸入健側(cè)支氣管，注意保持氣道通暢，必要時(shí)行氣管插管，可用止血藥物[90-91]、輸血[31]等處理。血胸量大時(shí)則推薦胸腔置管引流[92]。出血量大、持續(xù)出血時(shí)，及時(shí)采用介入手段或外科干預(yù)，并組織相關(guān)科室救治[31]。

預(yù)防：術(shù)前仔細(xì)閱片，對(duì)于支氣管擴(kuò)張征、亞實(shí)性和空洞病灶，或其他出血高危情況，可以嘗試水凝膠針道封堵，但是否可以降低出血發(fā)生尚無(wú)定論[93]。

目前有學(xué)者提出采用術(shù)前評(píng)分預(yù)測(cè)氣胸和出血的危險(xiǎn)因素[94]，也有學(xué)者提出基于人工智能影像分析預(yù)測(cè)氣胸發(fā)生[95]，但具體預(yù)測(cè)效果仍需進(jìn)一步探討。

（三）胸膜反應(yīng)

胸膜反應(yīng)是指胸膜腔穿刺過(guò)程中患者出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、大汗、甚至?xí)炟实纫幌盗斜憩F(xiàn)，可能與迷走神經(jīng)反射有關(guān)。導(dǎo)致胸膜反應(yīng)發(fā)生的可能因素包括患者女性、年輕、體型偏瘦、情緒緊張、基礎(chǔ)血糖偏低、多次經(jīng)胸膜穿刺、病變及穿刺位置等[96]。

大多數(shù)患者癥狀輕微，可自行緩解，無(wú)需處理；嚴(yán)重者可出現(xiàn)大汗、血壓進(jìn)行性下降、甚至休克、暈厥，應(yīng)立即停止操作，及時(shí)給予腎上腺素或葡萄糖溶液對(duì)癥處理，同時(shí)予以氧氣吸入并注意保暖，監(jiān)測(cè)生命體征，注意預(yù)防休克。

（四）系統(tǒng)性空氣栓塞

系統(tǒng)性空氣栓塞分為靜脈系統(tǒng)性空氣栓塞和動(dòng)脈系統(tǒng)性空氣栓塞，發(fā)生率為0.02%～1.80%[59,79,97-98]。其中靜脈系統(tǒng)性空氣栓塞多無(wú)明顯癥狀，而動(dòng)脈系統(tǒng)性空氣栓塞則為肺穿刺活檢最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起休克、心臟驟停、偏癱等嚴(yán)重后果。雖然罕見(jiàn)，但因其可導(dǎo)致致命性的臨床后果，應(yīng)當(dāng)引起術(shù)者的足夠重視。

目前認(rèn)為動(dòng)脈系統(tǒng)性空氣栓塞發(fā)生的機(jī)制為空氣沿同軸套管直接進(jìn)入肺靜脈[97]或穿刺損傷造成醫(yī)源性支氣管/肺泡-肺靜脈瘺[97]，氣體進(jìn)入肺靜脈進(jìn)而回流至左心，通過(guò)體循環(huán)進(jìn)入到冠狀動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈等血管。發(fā)生誘因包括：活檢空洞性病變或血管炎性病變（如磨玻璃影）、咳嗽、正壓通氣等。而EGFR突變非小細(xì)胞肺癌患者行二次活檢并不增加空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)[99]。如進(jìn)入左心腔的空氣量較少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，患者可以沒(méi)有癥狀[92,100]，發(fā)生冠狀動(dòng)脈空氣栓塞時(shí)可以表現(xiàn)短暫意識(shí)喪失和心肌缺血的心電圖表現(xiàn)[92,101-102]，顱內(nèi)動(dòng)脈空氣栓塞則可以導(dǎo)致癲癇發(fā)作[102]或者意識(shí)喪失[92,103]。CT掃描可以在栓塞器官或血管內(nèi)看到氣體征象，是診斷空氣栓塞的客觀依據(jù)[92,100-103]。

處理原則：迅速識(shí)別空氣栓塞并且立即實(shí)施治療十分重要，部分患者可以改善預(yù)后。一旦懷疑空氣栓塞，應(yīng)立即撤針，患者應(yīng)被置于頭低腳高位（trendelenburg position）[101]，如果左心腔內(nèi)氣體量較多，應(yīng)將患者置于右側(cè)臥位，此時(shí)左心房位置高于左心室，可防止氣體通過(guò)位于左心室底部的流出道進(jìn)入體循環(huán)從而引起前述嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)生命體征，積極給予面罩吸氧及其他搶救措施。如發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈空氣栓塞，條件允許時(shí)，可轉(zhuǎn)運(yùn)至高壓氧倉(cāng)接受治療[102]。

預(yù)防措施包括：（1）謹(jǐn)慎選擇空洞性病灶、血管炎性病灶等類型的病灶進(jìn)行穿刺活檢；（2）避免直立體位進(jìn)行穿刺活檢；（3）避免正壓通氣狀態(tài)下進(jìn)行穿刺活檢；（4）同軸穿刺不增加空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)[104]，避免同軸套管長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中，注意及時(shí)插入針芯；（5）術(shù)中減少出血等醫(yī)源性損傷，如反復(fù)穿刺等；（6）術(shù)中減少咳嗽、深呼吸、說(shuō)話等行為。

（五）其他少見(jiàn)、罕見(jiàn)并發(fā)癥

針道種植轉(zhuǎn)移[59,105-106]非常罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.012%～0.061%[107]，同軸技術(shù)可以減少針道種植轉(zhuǎn)移。其他罕見(jiàn)并發(fā)癥包括：心包填塞[108]、肋間動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤[109]、房顫[110]和胸部感染[79,111-113]、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)[72]和胸膜轉(zhuǎn)移[114-117]等。

十、特殊人群管理

對(duì)高齡和（或）有伴隨疾病的患者，依從性相對(duì)較差，虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、高血壓、基礎(chǔ)肝臟疾?。ㄈ绺尾?dǎo)致凝血功能障礙）等患者均可能增加穿刺活檢的風(fēng)險(xiǎn)，建議在基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定控制的前提下進(jìn)行活檢操作，格外重視術(shù)前評(píng)估，包括既往病史和用藥情況。醫(yī)師、護(hù)士等人員應(yīng)在術(shù)中、術(shù)后監(jiān)護(hù)和其他圍手術(shù)期管理中密切配合，盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

十一、病理檢查

（一）標(biāo)本處理

用于細(xì)胞學(xué)檢查的標(biāo)本離體后應(yīng)盡快涂片，涂片輕柔均勻，潮干后馬上固定防細(xì)胞退變，固定劑用95%乙醇固定至少15 min；液基涂片樣本需馬上放入保存液里送實(shí)驗(yàn)室按照操作規(guī)程進(jìn)一步處理；細(xì)胞病理學(xué)家參與的現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)評(píng)估（rapid onsite evaluation of cytology，ROSE）與現(xiàn)場(chǎng)印片均可提高診斷準(zhǔn)確率[118-127]。若需制備細(xì)胞學(xué)樣本蠟塊，使用4%中性甲醛固定，后續(xù)操作可參照活檢小標(biāo)本處理要求。用于組織病理學(xué)檢查的標(biāo)本取得后應(yīng)立即放入10%中性緩沖福爾馬林固定液中固定；手術(shù)樣本固定時(shí)間為6～48 h；活檢小樣本固定時(shí)間為6～12 h，不能過(guò)長(zhǎng)；若新鮮組織用于分子檢測(cè),原則上應(yīng)確保所取組織中有符合質(zhì)控要求的腫瘤成分，并將所取組織放入液氮中速凍或RNA保存液中保存。

送檢前在病理申請(qǐng)單上準(zhǔn)確、詳細(xì)標(biāo)注患者基本信息、病史、相關(guān)檢查及治療史、臨床初步診斷、取材部位、穿刺條數(shù)等項(xiàng)目?jī)?nèi)容。

（二）染色方法

FNA標(biāo)本涂片固定后可行巴氏或蘇木精-伊紅染色法 (hematoxylin-eosin staining，H&E)；懷疑淋巴造血系統(tǒng)腫瘤可以選擇空氣干燥固定瑞氏或吉姆薩染色，Diff-Quik染色常規(guī)用于取材現(xiàn)場(chǎng)樣本滿意度評(píng)估。目前液基細(xì)胞制片技術(shù)診斷后剩余樣本離心處理后盡量做蠟塊包埋，以保存細(xì)胞用于免疫細(xì)胞化學(xué)檢查或基因突變檢測(cè)。許多數(shù)據(jù)已證實(shí)細(xì)胞微量樣本做免疫細(xì)胞化學(xué)檢查或基因突變檢測(cè)與組織學(xué)檢測(cè)具有近似的效果。CNB組織病理學(xué)標(biāo)本常規(guī)石蠟包埋切片行HE染色，必要時(shí)行免疫組織化學(xué)染色或相關(guān)分子病理檢測(cè)。分子病理基因檢測(cè)需經(jīng)病理質(zhì)控合格后的標(biāo)本方可進(jìn)入分子檢測(cè)流程。

十二、臨床診斷價(jià)值

（一）準(zhǔn)確率

PTNB在胸部惡性疾?。ǚ沃車圆≡睢⒎伍T淋巴結(jié)、肺門腫物和縱隔腫物）診斷中具有很高的準(zhǔn)確性。FNA對(duì)惡性疾病診斷準(zhǔn)確性為64%～97%[32,128-129]，對(duì)良性疾病診斷局限性大，準(zhǔn)確性10%～50%[130-134]，對(duì)腫瘤精準(zhǔn)分型也有其局限性。CNB對(duì)惡性疾病的診斷準(zhǔn)確率與FNA類似（74%～95%）[135-137]，但對(duì)良性疾病的診斷性高于FNA[138]。病灶大小和位置、操作者經(jīng)驗(yàn)、引導(dǎo)方式選擇、現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)評(píng)估均影響診斷準(zhǔn)確性。

（二）對(duì)活檢陰性患者隨訪管理

導(dǎo)致活檢陰性的原因可能包括：患者配合不佳[139-140]、病變太小導(dǎo)致取材不當(dāng)，腫瘤類型特殊、病理診斷困難等。對(duì)此，高度懷疑惡性的可行再次活檢；未行再次活檢者建議定期影像學(xué)復(fù)查。隨訪過(guò)程中病情進(jìn)展，建議再次活檢或手術(shù)。

（三）再程活檢

再程活檢又稱二次活檢，即患者根據(jù)一次活檢的結(jié)果，明確診斷后接受相應(yīng)治療，由于疾病進(jìn)展需要再次對(duì)患者的病變組織或者血液樣本進(jìn)行活檢，用以監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展、闡釋耐藥機(jī)制，為靶向藥物治療失敗或耐藥的患者后續(xù)治療方案制定提供參考依據(jù)。首程活檢發(fā)現(xiàn)EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌患者，33%～63%的EGFR-TKI藥物治療后病情進(jìn)展者經(jīng)再程活檢證實(shí)出現(xiàn)EGFR T790M突變[141-144]，對(duì)于術(shù)后、化療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及EGFR-TKI藥物治療超過(guò)一年的患者，T790M突變檢出率更高[141-144]，病情進(jìn)展后再程活檢時(shí)間選擇不影響T790M突變檢出率[145]，暫不適宜活檢患者應(yīng)在后續(xù)治療期間擇期行再程活檢。再程活檢建議首選采用組織學(xué)活檢，液體活檢靈敏度為30%～40%，特異度約為83.3%，暫時(shí)無(wú)法替代組織學(xué)活檢[145-146]。采用CT引導(dǎo)方式取材成功率高且較為安全（氣胸發(fā)生率6%，出血發(fā)生率7%）[145]。再程活檢可以根據(jù)患者實(shí)際情況選擇淋巴結(jié)、肝臟、骨等轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行。

執(zhí)筆者：

楊雪玲（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科）

于海鵬（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科）

司同國(guó)（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科）

共識(shí)制定參與人員：

組長(zhǎng)：

郭 志（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科）

成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：

陳 鵬（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤科）

褚建新（天津市醫(yī)藥學(xué)協(xié)會(huì)管理辦公室）

崔 麗（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心介入科）

段 峰（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心介入科）

郭潤(rùn)磧（北京醫(yī)院介入科）

高 歌（吉林大學(xué)第一醫(yī)院圖書館）

高 煒（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科）

韓建軍（山東省腫瘤醫(yī)院介入科）

何東風(fēng) （哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科）

何新紅（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科）

李家平（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科）

李曉光（北京醫(yī)院介入科）

李 勇（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科）

林冬梅（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科）

劉長(zhǎng)富（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科）

李文濤（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科）

劉 周（深圳市人民醫(yī)院介入科）

柳 晨（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入科）

馬春華（天津市環(huán)湖醫(yī)院腫瘤介入科）

潘 杰（北京協(xié)和醫(yī)院介入科）

邵海波（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科）

涂 強(qiáng)（江西省腫瘤醫(yī)院肝腫瘤治療中心）

史 紅（中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社）

司同國(guó)（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科）

王長(zhǎng)利（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤科）

王成麗（天津醫(yī)科大腫瘤醫(yī)院介入治療科）

王 森（天津市第三中心醫(yī)院放射科）

王 艷（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科）

王瑩娟（云南省腫瘤醫(yī)院影像科）

吳 瑕（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院放射科）

謝 輝（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心介入科）

邢文閣（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科）

熊 斌（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院介入科）

許林鋒（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院介入放射科）

徐 彥（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科）

袁 敏 （復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心介入科）

于海鵬（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科）

楊柏帥 （復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心介入科）

楊雪玲（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科）

張浩楠（天津醫(yī)科大腫瘤醫(yī)院介入治療科）

張煒浩 （天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科）

趙彥清（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院介入科）

周彩存（上海市肺科醫(yī)院腫瘤科）

鄒 強(qiáng) （天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科）

注：本指南首次發(fā)表在《中華醫(yī)學(xué)雜志》, 2021,101(3)：185-198.轉(zhuǎn)載經(jīng)共識(shí)制定專家推薦和首發(fā)雜志同意，本文轉(zhuǎn)載時(shí)參考文獻(xiàn)略。

附錄1：胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢知情同意書（供參考）

姓名___________ 性別_________ 年齡_________ 科室_________ 門診號(hào)_____________ 住院號(hào)_____________________________

臨床診斷：__________________________________________________ 活檢術(shù)式：_______________________________________________

引導(dǎo)方式：__________________________________________________ 麻醉方式：_______________________________________________

主要目的：

1.疾病診斷：明確病理類型，指導(dǎo)治療方案；

2.治療方案選擇：基因檢測(cè)，指導(dǎo)應(yīng)用靶向藥物；

3.其他：____________________________________________________________________________________________________________。

患者若拒絕進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢操作，可選擇替代方案有：____________________________________________________________________

潛在風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥：

1.任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)；

2.任何所用藥物都可能出現(xiàn)過(guò)敏或產(chǎn)生副作用，輕者可有惡心、皮疹等癥狀，重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克、呼吸心跳驟停，危及生命；

3.如果患有心臟病、高血壓、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)病情加重或心腦血管意外、甚至死亡；

4.此手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥包括但不限于：

（1）穿刺部位或周圍臟器及組織出血、血腫形成、局部感染，可能需要止血、抗感染治療，重者可危及生命；

（2）穿刺損傷大血管或腫瘤破裂，造成大出血、休克，可能需要開(kāi)放手術(shù)止血，重者可危及生命；

（3）穿刺部位臨近臟器、組織或神經(jīng)損傷出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如麻木、疼痛、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙等；

（4）術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、發(fā)熱等癥狀；

（5）術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)胸膜反應(yīng)、氣胸、血胸、血?dú)庑?、空氣栓塞等并發(fā)癥，重者可危及生命；

（6）術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)心腦血管意外、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、房顫、心包填塞、肋間動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、皮下氣腫、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血；

（7）靶器官以外如正常肺組織、氣管、胸壁等損傷；

（8）腫瘤沿穿刺部位、針道、臟器的種植轉(zhuǎn)移可能；

（9）術(shù)后病理考慮為惡性時(shí)，可能需做免疫組化進(jìn)一步確診；

（10）術(shù)后病理結(jié)果可能為假陰性，必要時(shí)需再次穿刺活檢；

（11）因病變部位解剖畸形或其他意外情況導(dǎo)致變更初定術(shù)式或致手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行而放棄手術(shù)；

（12）部分影像引導(dǎo)方式下操作，有潛在輻射風(fēng)險(xiǎn)；

（13）特殊風(fēng)險(xiǎn)（根據(jù)患者病情特點(diǎn)列出）：______________________________________________________________________________；

（14）其他無(wú)法事先預(yù)知的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他罕見(jiàn)的并發(fā)癥。

患者及其授權(quán)親屬聲明

1.我已明確知曉，基于本人疾病狀況及臨床診斷，有必要實(shí)施上述手術(shù)已達(dá)到對(duì)本人疾病進(jìn)一步診療的目的；

2.在我明確表示接受該手術(shù)方案之前，醫(yī)師已將手術(shù)的方法、麻醉方式和術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥及其他風(fēng)險(xiǎn)都已經(jīng)向我做了交代，并解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題，我對(duì)醫(yī)師告知的內(nèi)容已經(jīng)清楚并理解，我__________（愿意/不愿意）選擇應(yīng)用上述手術(shù)方法進(jìn)行穿刺活檢，___________（愿意/不愿意）承擔(dān)穿刺活檢的風(fēng)險(xiǎn)與后果；

3.除上述情況外，在手術(shù)中可能會(huì)發(fā)生預(yù)想不到的情況，在此，我授權(quán)醫(yī)師，在預(yù)料之外的情況時(shí)，及時(shí)與家屬溝通，如情況緊急無(wú)法與家屬溝通時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。上述問(wèn)題一旦發(fā)生，相信醫(yī)務(wù)人員將盡全力救治，本人對(duì)此有充分的思想準(zhǔn)備，并積極配合醫(yī)生治療；

4.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查等以及醫(yī)療廢物處理；

5.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素，如：

__________________________________________________________________________________________________________________。

患者簽名：____________________ 日期：____________________

若患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名：__________________ 與患者關(guān)系：___________________ 日期：_________________

我已告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式，此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此處手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

經(jīng)治醫(yī)師簽名：_____________________ 手術(shù)醫(yī)師簽名：__________________ 日期：____________________

附錄2：Fleischner學(xué)會(huì)肺小結(jié)節(jié)干預(yù)策略及隨訪建議[147]

2017版Fleischner學(xué)會(huì)成人偶發(fā)肺實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南

2017版Fleischner學(xué)會(huì)成人偶發(fā)肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南