基于PHES量表的飲食護理在TIPS術后患者管理中的應用

張永慧 董麗 王翠霞 成德雷 周春澤 呂維富

經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS） 是 在 肝 靜脈與門靜脈之間的肝實質內以微創(chuàng)的方式建立分流道，為降低肝硬化患者門靜脈壓力的關鍵措施之一[1]。TIPS治療后，部分血液未經肝臟處理而直接進入體循環(huán)，進而導致肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）發(fā)生幾率增加。傳統(tǒng)觀點一般采用嚴格的限制蛋白飲食來預防TIPS術后HE的發(fā)生[2]，但是也有研究發(fā)現80.3%肝硬化患者由于長時間蛋白質攝入減少引起營養(yǎng)不良，甚至造成肌肉群萎縮，更容易出現HE[3]。因此，TIPS術后如過度限制蛋白質飲食，可能導致HE發(fā)生率增加。HE的臨床表現形式復雜多變，最新HE分級標準提出，輕微型肝性腦?。╩inimal hepatic encephalopathy，MHE）為潛在HE，無明顯臨床表現，而神經心理學測試異常[4]。目前指南未明確指出部分非發(fā)作性HE存在難以識別的MHE患者TIPS術后能否攝入蛋白，同時術前患者存在MHE對TIPS術治療預后的影響尚未可知。故本研究采用MHE診斷“金標準”[5]——肝性腦病心理測試評 分（psychometric hepatic encephalopathy score，PHES）對TIPS治療患者進行MHE評估，并在此基礎上給予早期營養(yǎng)干預，將此作為一項前瞻性研究，探討基于PHES量表的飲食護理策略在肝硬化患者行TIPS治療中應用價值。

資料與方法

一、研究對象

本研究納入2018年3月至2020年1月于我院擬行TIPS治療肝硬化患者資料。入組標準：（1）診斷符合肝硬化診治標準[2]，經臨床表現、影像學檢查或肝活檢證實為肝硬化，包括乙肝后肝硬化、酒精性肝硬化、丙肝后肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、自身免疫性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、藥物性肝硬化以及不明原因的肝硬化等；（2）既往無TIPS治療史。排除標準：（1）存在精神疾病，或有肝、腎、心、肺等嚴重原發(fā)性疾?。唬?）肝移植術后、存在門靜脈海綿狀變性、門靜脈畸形；（3）一周內服用鎮(zhèn)靜安眠類藥物；（4）一周內服用乳果糖等降血氨藥物；（5）患者情緒不穩(wěn)定，測試不能配合者；（6）無宣教理解及數字認知困難；（7）視障患者。將符合入組標準的研究對象隨機分為實驗組和對照組。對照組采取常規(guī)飲食護理措施，實驗組采用營養(yǎng)干預方法。

二、方法

（一）PHES量表評估方法

PHES量表包括5個測試項目：數字連接測試-A（number connection test A，NCT-A），數字連接測試-B（number connection test B，NCT-B），數字符號測試（digit symbol test，DST），系列打點測試（serial dotting test，SDT），軌跡描繪測試（line drawing test，LTT）。采用紙筆即可完成實驗組合，具體評估及診斷方法詳見專家共識[6]。

（二）診斷標準

輕微型肝性腦病診斷標準[7]：評分＜ -4分診斷為MHE；評分≥ -4分則可排除MHE診斷。根據C型HE亞型分類，輕型HE相當于West-Haven分級[6]1級；重型HE相當于West-Haven 2～3級。有誘因的HE指由于上消化道出血、嚴重感染、大量放腹水、服用排鉀利尿劑、大量高蛋白飲食攝入后引起的HE；無誘因的HE指無可確定誘因形成的自發(fā)性HE。

（三）飲食干預方法

實驗組飲食干預方法：實驗組應進行多次PHES評分，包括：（1）術前及出院日2個時間點；（2）隨訪時間：術后一周、第1個月、第3個月、第6個月定期入我科隨訪時均需進行PHES評分。根據PHES評分，進行飲食干預。飲食干預方法如下：（1）無MHE患者，可不限制蛋白攝入，每日蛋白質攝入量為1.2～1.5 g/kg，以植物蛋白為主，保持大便1～2次/d。（2）MHE患者、出現1級或2級HE患者，術后限制蛋白質飲食，采取動態(tài)飲食干預方法，控制在20 g/d，隨著癥狀的改善，每2～3 d可增加10～20 g蛋白；若出院日評估無MHE，則指導患者不限蛋白攝入，攝入方法同（1）。

對照組飲食干預方法：除TIPS術后有消化道出血或有HE需短期內限制動物蛋白攝入者外，其他術后可不過度限制蛋白質攝入，并以植物蛋白為主[8-9]。

指導兩組患者每日能量攝入均能保證為35～40 kcal/kg，白天禁食時間不應超過3～6 h，應避免長時間饑餓狀態(tài)，分餐至4～6次小餐（3餐+3次加餐，含夜間加餐）。

（四）隨訪方法

對每位患者分別采用電話溝通、 查閱門診及住院資料等途徑進行隨訪，TIPS隨訪計劃為術后一周、第1個月、第3個月、第6個月定期入我科隨訪；評估患者病情、實驗室檢查、PHES評分；若出現病情變化，隨時溝通。隨訪截止時間為2020年7月，或患者死亡或失訪為止。隨訪時間6～28個月，中位隨訪時間13個月。終點事件：所有肝硬化患者進行為期6個月以上的隨訪，當患者出現死亡、肝移植、或再行TIPS治療、失訪時即視為終點事件。

三、統(tǒng)計學方法

定性資料用個數（百分比）表示，定量資料用均數±標準差表示。定量資料兩組間比較，采用獨立樣本t檢驗。定性資料兩組間比較，采用pearson卡方檢驗。采用Kaplan-Meier法計算肝性腦病發(fā)生率及有無誘因肝性腦病發(fā)生率，率的可信區(qū)間采用精準概率法和近似正態(tài)法計算；采用Logrank卡方檢驗，進行兩組間肝性腦病發(fā)生率的比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。所有統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。

結 果

一、兩組患者行TIPS術前基線資料比較

（一）一般資料

按照納排標準，本研究共納入肝硬化患者163例，其中實驗組82例，對照組81例，3例患者失訪，其中實驗組2例，對照組1例，實際共納入160例。兩組患者基線資料均無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05），詳見表1。

表1 患者術前一般資料[（n（%），± s）]

表1 患者術前一般資料[（n（%），± s）]

實驗組（n = 80）對照組（n = 80） χ2/t值 P 值年齡（歲） 53.7 ± 11.1 53.6 ± 10.2 0.082 0.935性別 2.209 0.137男65/81.25% 57/71.25%女15/18.75% 23/28.75%門靜脈高壓癥狀 1.671 0.434上消化道出血 30/37.50% 26/32.50%腹水 19/23.75% 15/18.75%兩者均有 31/38.75% 39/48.75%病因2.375 0.667乙肝 55/68.75% 48/60.00%丙肝 3/3.75% 3/3.75%酒精性 5/6.25% 10/12.50%膽汁淤積性 2/2.50% 3/3.75%其他 15/18.75% 16/20.00%體重指數 21.01±2.87 21.08±2.80 0.041 0.888

（二）實驗室指標及臨床評分

本研究中160例肝硬化患者TIPS術前實驗組及對照組的白細胞、紅細胞、PHES評分等指標在兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞ 0.05），詳見表2。同時，依據MHE診斷標準，術前MHE總體發(fā)生率為55.00%（88/160），實驗組MHE發(fā)生率53.75%（43/80），與對照組MHE發(fā)生率 56.25%（45/80）無統(tǒng)計學差異。

表2 患者術前實驗室指標（± s）

表2 患者術前實驗室指標（± s）

注：AST：谷草轉氨酶；ALT：谷丙轉氨酶；Child評分：肝臟儲備功能量化評估分級標準。

總體（n = 160） 實驗組（n = 80） 對照組（n = 80） t值 P值白細胞（×109/L） 3.94 ± 2.71 3.65 ± 2.81 4.23 ± 2.60 1.366 0.174紅細胞（×1012/L） 2.84 ± 0.64 2.87 ± 0.60 2.80 ± 0.70 0.704 0.482血紅蛋白（g/L） 78.79 ± 20.66 79.54 ± 19.27 78.05 ± 22.07 0.454 0.650血小板（×109/L） 86.97 ± 72.61 86.54 ± 79.40 87.41 ± 65.63 0.076 0.940 AST（IU/L） 35.98 ± 25.21 35.31 ± 19.41 36.66 ± 30.04 0.336 0.738 ALT（IU/L） 27.18 ± 19.10 28.61 ± 20.83 25.75 ± 17.21 0.946 0.345總膽紅素（μmol/L） 22.27 ± 12.67 23.16 ± 14.14 21.38 ± 11.03 0.883 0.378白蛋白（g/L） 33.56 ± 5.41 32.92 ± 5.23 34.20 ± 5.55 1.504 0.135肌酐（μmol/L） 68.21 ± 22.37 70.09 ± 25.29 66.34 ± 18.99 1.061 0.291凝血酶原時間（s） 17.31 ± 3.62 17.61 ± 4.02 17.02 ± 3.17 1.033 0.303血氨（μmol/L） 41.23 ± 26.77 38.02 ± 24.33 44.46 ± 28.79 1.527 0.129 PHES評分（分） -4.89 ± 3.51 -4.77 ± 3.55 -5.01 ± 3.48 0.427 0.670 Child評分（分） 7.38 ± 1.56 7.36 ± 1.75 7.39 ± 1.35 0.101 0.920

二、兩組肝硬化患者行TIPS治療后肝性腦病發(fā)生率比較

（一）肝性腦病發(fā)生率

本研究中有36.88%（59/160）患者TIPS術后6個月內發(fā)生HE，而實驗組HE發(fā)生率為26.25%（21/80），對照組為 47.50%（38/80）。χ2= 6.839，P = 0.009。其中實驗組患者15.00%（12/80）為輕型 HE，對照組為28.75%（23/80），χ2值為 4.677，P = 0.031，兩組間差異有統(tǒng)計學意義，見圖1A、1B。兩組重型HE發(fā)生率分別為[11.25%（9/80）和 18.75%（15/80）]，χ2= 2.014，P = 0.156，兩組間差異無統(tǒng)計學意義，見圖1C。

圖1 兩組患者TIPS術后肝性腦病發(fā)生率

（二）有無誘因肝性腦病發(fā)生率

術后6個月實驗組患者有誘因HE發(fā)生率為[10.00%（8/80）]低于對照組[27.50%（22/80）]，χ2= 7.836，P = 0.005，且組間差異具有統(tǒng)計學意義，見圖2A。而兩組無誘因HE發(fā)生率分別為[16.25%（13/80）和 20.00%（16/80）]，χ2= 0.683，P = 0.409，組間差異無統(tǒng)計學意義，見圖2B。

圖2 兩組患者有無誘因肝性腦病發(fā)生率對比

討 論

HE是臨床上常見的以代謝紊亂為基礎的神經精神異常綜合征，是TIPS術后最為常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于術后1～3個月[10]。MHE為潛在的HE,國內外研究表明，多數肝硬化患者在病程中會發(fā)生輕重不等的MHE，發(fā)生率為30%～84%[2，11]。本研究中術前肝硬化患者合并MHE的比例為55.00%（88/160），與國內外研究基本一致。MHE主要表現為輕微的認知障礙，對患者的健康相關生命質量和日常生活及壽命均有明顯影響[12-13]。若不加以干預，能夠快速發(fā)展為顯性肝性腦?。╫vert hepatic encephalopathy，OHE），需要引起重視[14]。TIPS 治療后，血流動力學發(fā)生改變，為預防OHE發(fā)生嚴格限制蛋白攝入，可能導致蛋白質-熱量營養(yǎng)不良，增加HE的發(fā)生率[15]。本研究基于PHES量表對存在MHE患者給予動態(tài)合理的低量蛋白飲食，結果顯示動態(tài)合理的飲食護理策略能夠降低肝硬化患者TIPS術后總體HE的發(fā)病率。

據以往研究結果顯示，10%～50%的TIPS術后患者發(fā)生過OHE[16]，TIPS術后HE的發(fā)生，除了與年齡、術前肝功能儲備狀態(tài)、有無HE病史、支架類型及直徑等因素有關外，還與高蛋白飲食、感染等誘因有關[17]。本研究中TIPS術后6個月內HE總體發(fā)生率為36.88%（59/160），與以往研究相符。實驗組患者基于PHES量表采取個體化的飲食干預方式，動態(tài)調整蛋白質攝入。對照組除TIPS術后有消化道出血或有HE需短期內限制動物蛋白攝入者外，術后不過度限制蛋白質攝入。術前兩組患者基線資料及MHE發(fā)生率無顯著性差異，而術后對照組HE發(fā)生率顯著高于實驗組（47.50%和26.25%），兩組間差異具有統(tǒng)計學意義。研究結果表明通過PHES量表評估，早期發(fā)現MHE，可以采取積極有效的飲食護理干預措施，從而能夠降低TIPS術后HE發(fā)生率。

本研究顯示對照組的輕型HE的發(fā)生率顯著高于實驗組（28.75%和15.00%），而兩組重型HE發(fā)生率（18.75%和11.25%）并無明顯差異。結果表明輕型HE可通過院外合理飲食干預，口服通便及降氨藥物，利于患者恢復。而重型HE通過院外及門診治療效果較差，需要住院進行針對性治療，單純依靠飲食難以改善HE癥狀。本研究中術后6個月內實驗組有誘因的HE發(fā)生率明顯低于對照組（10.00%和27.50%），通過采取積極的飲食干預，短期內限制蛋白飲食，服用保肝藥物，能夠有效緩解有誘因患者HE癥狀。而無誘因的HE發(fā)生率在實驗組為16.25%，對照組為20.00%，差異無統(tǒng)計學意義。究其原因，可能與患者術前肝功能差有關，因此針對該部分患者尚無較好的預防策略，術后予針對病因治療、通便等措施可能改善，從而降低死亡風險。

綜上所述，基于PHES量表采取動態(tài)飲食護理策略，能夠降低TIPS術后輕型及有誘因的HE發(fā)生率，而對于預防重型及無誘因HE的發(fā)生意義不大。早期發(fā)現MHE，調整飲食結構，能夠降低OHE發(fā)生率，提高患者術后生存質量，降低死亡率。