1例合并陳舊性心肌梗死的慢性孤立性髂動脈夾層患者介入術后并發(fā)癥的護理

周碧芳 莫偉 唐潔

孤立性髂動脈夾層（isolated iliac artery dissection，ISIAD）是一種罕見疾病，是指夾層僅發(fā)生在髂動脈，未合并有腹主動脈的夾層[1-2]，僅占主髂動脈夾層不到2%[3]。發(fā)病時間超過14 d的慢性髂動脈夾層因其臨床癥狀不典型，缺乏特異性，臨床上易被誤診、漏診，確診率極低，一般僅在出現(xiàn)并發(fā)癥或診斷其他疾病時發(fā)現(xiàn)[4]。髂動脈夾層內科保守治療療效不佳，外科手術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多，介入治療是目前其最佳治療手段[2]。介入治療的方式根據夾層的位置、大小及累及范圍而決定。手術方式的不同，術后的觀察要點也有所不同[5-6]。陳舊性心肌梗死（old myocardial infarction，OMI），一般是指急性心肌梗死后一個月以上，心前區(qū)疼痛等臨床癥狀得到緩解，但易再發(fā)心律失常及猝死[7]。有研究報道，主動脈夾層聯(lián)合冠心病患者可通過充分評估后，行主動脈夾層介入治療和/或經皮冠狀動脈介入治 療（percutaneous coronary intervention，PCI）[8]。而針對發(fā)病率低的慢性髂動脈夾層合并急性及陳舊性心肌梗死的報道非常罕見。2020年6月，我院介入血管外科收治了1例合并陳舊性心肌梗死的慢性孤立性髂動脈夾層行髂內動脈栓塞+髂總動脈夾層覆膜支架腔內修復術患者，術后護理人員通過嚴密監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)髂內動脈栓塞綜合癥，經過改善循壞、止疼等藥物治療聯(lián)合個性化的臀肌功能鍛煉護理，患者術后6 d康復出院?，F(xiàn)將該患者的護理體會報道如下。

一、病例介紹

患者，男，59歲。因“反復右上腹疼痛11年，再發(fā)6月余”，于2020年6月2日入住肝病內科。入院診斷：乙型肝炎肝硬化（代償期），冠心病、陳舊性心肌梗死。既往史：乙肝肝硬化37年、冠心病、心肌梗死2年，長期服用阿司匹林腸溶片0.1 g/d。入院后完善體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：56次/min，呼 吸：18次/min，血 壓：108/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無新冠肺炎流行病學史，乙肝肝炎表面抗原、e抗原及核心抗體均為陽性，心肌酶、凝血功及其他結果大致正常。心電圖示竇性心動過緩，一度房室傳導阻滯；心臟彩超結果示：左房稍大,二尖瓣、三尖瓣輕度反流。腹部CT檢查結果示：左側髂總動脈可見內膜撕裂片，并將血管分為真假兩腔。診斷：左髂總動脈夾層。6月5日，會診后轉介入血管外科繼續(xù)治療，完善?？茩z査：無明顯左下腹及左下肢疼痛、無間歇性跛行，雙下肢肌力正常，雙側股動脈、腘動脈、足背動脈均可捫及。

6月8日在局麻下行髂內動脈栓塞+髂總動脈夾層覆膜支架腔內修復術，患者術后無胸悶、氣促等不適，24 h尿量2 000 mL，生命體征平穩(wěn)，傷口敷料外觀干結、固定、無滲血及血腫，雙下肢動脈搏動有力，皮溫、色澤均正常。6月9日（術后第1天），患者生命體征平穩(wěn)，24 h尿量1 600 mL，傷口換藥傷口無滲血及皮下瘀斑，出現(xiàn)有左下肢及左臀部麻木感及疼痛，采用數(shù)字評估法（numeric rating scale，NRS）評分為2～3分，無其他不適，考慮為髂內動脈栓塞綜合癥。予前列地爾20 μg/d改善循壞、帕瑞昔布鈉40 mg/12 h止痛、指導患者足屈曲鍛煉，肢體按摩，左下肢及臀部癥狀大致同前，左側臀部麻木感及疼痛稍加重（NRS疼痛評分為3～4分）。6月10日（術后第2天），患者仍訴有左臀部麻木感及疼痛，繼續(xù)予以改善循環(huán)、止痛藥物治療，并指導進行臀肌肌肉舒縮鍛煉。6月11日（術后第3天），患者左臀部麻木感及疼痛感較前基本一致。6月12日（術后第4天），患者左臀部麻木感及疼痛癥狀開始緩解。6月14日（術后第6天），復查腹主動脈CTA結果顯示：腹主動脈、雙側髂總動脈顯影良好、左側髂內動脈鈣化斑塊形成，支架通暢，康復出院。

二、介入術后并發(fā)癥的預防及護理

（一）髂內動脈栓塞綜合癥的觀察及護理

由于該髂動脈夾層的解剖位置的特殊性，術中栓塞髂內動脈，術后會導致盆腔臟器、肌肉及下肢的血液供應減少，可出現(xiàn)髂內動脈栓塞綜合癥，比如臀肌間歇性跛行、臀肌酸痛、缺血性腸炎、陰莖勃起功能障礙等[9-10]。

1.病情觀察：臀部及會陰部皮膚溫濕度、顏色、感覺異常，下肢活動及感覺異常等；有無缺血性腸炎（腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便，大便的次數(shù)、形態(tài)、量和顏色改變），監(jiān)測電解質及血常規(guī)。

2.飲食：給予清淡易消化飲食。（1）飲食清淡，細軟，無刺激，少量多餐。（2）多吃蔬菜水果，西紅柿、橙等。（3）補充優(yōu)質蛋白質，如魚、瘦肉、雞蛋等。

3.藥物治療及護理：術后予前列地爾20 μg/d改善循壞、帕瑞昔布鈉40 mg/12 h止痛、甲鈷胺營養(yǎng)神經；脈管康復片促進血管恢復等對癥治療；觀察用藥后的效果及藥物不良反應，如常見的不良反應靜脈炎及止痛藥物導致的便秘等。

4.功能鍛煉：術后臥床休息，術后第1天臥床休息，進行足屈曲鍛煉，肢體按摩，預防血栓形成。第2天出現(xiàn)臀部麻木感及疼痛后開始進行臀肌舒縮鍛煉。鍛煉方法:患者仰臥于床上，雙上肢及雙腿支撐抬臀，2次/d，每次5下，持續(xù)15～30 s[11]。循序漸進增加活動量，不做劇烈運動，防止過早活動引起支架移位。

（二）出血風險評估及護理

1.全身出血風險評估及護理：患者長期服用阿司匹林抗血小板聚集，有出血潛在風險。監(jiān)測血栓彈力圖以監(jiān)測和評估血小板功能及阿司匹林療效。護士密切監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），觀察皮膚有無出血點、大小便顏色改變（大便呈黑色或暗紅色，小便呈鮮紅色或茶色等）、嘴唇、甲床發(fā)紺；尤其注意觀察有無心率增快、血壓下降甚至全身濕冷等出血征象。

2.穿刺處出血風險評估及護理：采用科室制定的股動脈穿刺風險評估表進行評分。評估內容：患者身體因素、凝血因素、手術因素、其他因素等，具體包括年齡、血壓、體重指數(shù)、凝血功能及血小板、血栓彈力圖結果以及介入手術入路穿刺次數(shù)等[12]。護理：（1）評估結果為股動脈出血高風險，密切觀察穿刺處皮膚有無滲血、瘀斑及腫塊等指導平臥及術肢伸直制動，予以延長術后穿刺處制動時間為12 h，并指導患者及家屬密切觀察穿刺點周圍有無滲血及血腫。（2）床頭懸掛抗血小板聚集警示標識，提醒醫(yī)護人員在做穿刺或注射時延長按壓時間；床頭放置口服藥溫馨提示卡，卡上詳細注明服藥時間、執(zhí)行后進行畫“√”，看服到口，避免漏服。（3）指導患者注意防止跌倒、摔傷，不要觸碰尖銳物品[13]；（4）備好股動脈出血急救包（紗布、手套、繃帶、剪刀）。（5）所有護理人員掌握穿刺處出血及休克的急救護理流程（股動脈穿刺急救流程：立即壓迫止血、通知醫(yī)生、建立靜脈通道、重新包扎、對癥處理）。

（三）急性腎損傷

對比劑導致的急性腎損傷為介入術后常見并發(fā)癥。研究表明充分的水化能有效減少急性腎損傷的發(fā)生率。根據患者既往肝硬化、冠心病、陳舊性心肌梗死病史，局麻術前、術后能正常進食，術后水化液體包括口服及靜脈補液共1 000 mL。（水化標準：術前6～12 h開始到術后24 h，靜脈+口服補液，100 mL/h[14]）。對比劑導致的急性腎損傷觀察主要為48～72 h內監(jiān)測患者腎功能指標（主要是血清肌酐），密切觀察尿量、眼瞼及身體下垂部皮膚有無水腫。

（四）心血管意外觀察及護理

冠心病、心肌梗死患者自身血管壁斑塊脫落或破裂及介入術中對血管壁的刺激都易導致心肌缺血或心肌梗死，存在較高的心血管事件發(fā)生率。心血管意外的判定依據：頭暈、頭痛、心慌、胸悶、胸骨后疼痛；心肌壞死標志物上升（肌酸磷酸肌酶以及肌鈣蛋白等）；心電圖呈ST段抬高型、室速、Ⅱ級以上房室傳導阻滯、室顫等[15-16]。因此需對患者進行整體評估與密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)與對癥處理，是防止心血管意外事件發(fā)生的關鍵 。護理：（1）給予吸氧及心電監(jiān)測，與患者溝通，詢問患者的主訴；（2）遵醫(yī)囑按時服用阿司匹林；（3）提供安靜、舒適的環(huán)境，保證充足的睡眠及情緒平穩(wěn)。（4）監(jiān)測心肌壞死標志物，術后6～9 h抽血復查心肌壞死標志物，若患者有上述心血管意外癥狀，立即復查對比相關指標并24 h再次復查[17]。（5）發(fā)現(xiàn)有心血管意外癥狀，立即配合醫(yī)生進行緊急處理。

（五）內漏的觀察及護理

內漏為髂動脈夾層介入術后常見并發(fā)癥，發(fā)生率約30%[18]。常見原因：內膜水腫、附壁鈣化或血栓及夾層解剖位置等導致支架與血管壁貼附或支架導入不良等[19]。小內漏大部分可自行閉合，無需進行特殊處理，而持續(xù)性較大血流的內漏會導致夾層持續(xù)性擴大甚至破裂危及生命。術后護理應配合醫(yī)生密切觀察病人有無進行性疼痛加劇或血壓持續(xù)升高、躁動難受等癥狀。遵醫(yī)囑合理使用止痛、降壓、降心率等藥物，監(jiān)測雙下肢血運情況有無變化。護理：（1）監(jiān)測血壓及心率：患者既往有陳舊性心肌梗死病史，長期口服琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg/d及鹽酸地爾硫卓釋片90 mg/d，患者心率 55～63 次 /min，血壓 100～110/55～65 mmHg。（2）監(jiān)測足背動脈搏動、下肢血運情況：足背動脈搏動做好標記（搏動良好“√”，搏動微弱“-”，搏動消失“×”），皮溫、色澤有無變化。

（六）心理護理及疾病健康指導

術前向患者及家屬講解疾病發(fā)病機制及介入治療的優(yōu)勢，消除患者及家屬的緊張及害怕情緒[20]，并分享成功案例，讓患者樹立信心，積極配合醫(yī)護人員進行治療及護理。

（七）其他護理

1.一般護理：指導患者臥床休息，翻身動作輕柔；口服乳果糖導泄，保持大便通暢，避免便秘、憋氣等增加腹內壓力的現(xiàn)象[21]；監(jiān)測心率及血壓，防止體位驟變導致的體位性低血壓[22]。

2.藥物指導：指導患者正確、規(guī)律服用抗病毒及護肝等藥物，其中抗病毒藥物恩替卡韋要求每天服用，不能自行停藥；向患者及家屬說明該藥物為抗病毒藥物只能抑制病毒，不能完全殺滅和消除病毒，并告知停用恩替卡韋治療的后果非常嚴重，提高恩替卡韋治療的依從性[23]。

三、出院指導及延續(xù)護理

（一）出院前：清淡易消化飲食、繼續(xù)臀肌肉舒縮鍛煉，監(jiān)測血壓及心率；指導避免提重物及劇烈活動等導致支架移位、變形的活動，體育鍛煉盡量以散步為主，后期可根據復查情況，增加運動強度，以身體耐受為宜。

（二）出院時：添加微信病友群及公眾號，出院后有問題及時溝通；指導門診復查時間及地點。

（三）出院后：微信定期推送血管健康相關知識，提醒1、3、6個月門診復查下肢動脈CTA。

四、討論

（一）病例復雜性

本例患者基礎疾病復雜，合并有陳舊性心肌梗死，長期服用抗血小板聚集藥物，本身其介入治療的風險非常高、術后并發(fā)癥復雜，且該患者髂動脈夾層位置特殊（毗鄰髂內動脈、髂外動脈開口），介入手術為防止髂內動脈返流引起夾層進展、破裂，栓塞了左側髂內動脈。該介入手術方式的選擇，導致了髂內動脈栓塞綜合癥的發(fā)生。

（二）護理重點

1.全面的出血風險評估及措施?；颊叻每寡“寰奂幬锸?，有出血潛在風險，密切監(jiān)測患者血小板、凝血功能及患者生命體征，評估術前、術中情況，評估穿刺點為高出血風險，嚴格執(zhí)行制動12 h。

2.并發(fā)癥的觀察及護理。不僅要做好常規(guī)介入術后急性腎功能損傷、內漏、出血等并發(fā)癥的觀察及護理，還要針對該患者髂內動脈栓塞及心血管意外的觀察及護理，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以對癥處理。通過密切觀察術后病情，及時發(fā)現(xiàn)患者合并了髂內動脈栓塞綜合癥，從而采取改善循環(huán)等藥物治療并聯(lián)合臀肌舒縮鍛煉幫助其緩解左臀部麻木感及疼痛癥狀。

綜上所述，慢性髂動脈夾層患者早期施行介入治療能有效隔離髂動脈夾層、降低急性發(fā)病風險，提高患者生活質量及生存率[6]。針對長期口服抗血小板聚集藥物治療的陳舊性心肌梗死的髂動脈夾層患者，圍術期風險很大，除需要醫(yī)生的準確評估及精細操作外，護理人員對患者圍術期的各項指標及并發(fā)癥的觀察及護理，也是保證手術成功的重要組成部分。該患者的治療及整體護理措施效果確切，為慢性髂動脈夾層患者介入術后并發(fā)癥的護理提供參考。該案例中不足之處在于，患者合并有陳舊性心肌梗死，護理人員要進一步加強心肌梗死患者術后心肌壞死標志物指標的觀察及護理，保證患者的安全。