醫(yī)院科研管理的循證實踐范式

翁律侃，徐 蕾

(上海交通大學附屬胸科醫(yī)院科教部,上海 200030)

1 傳統(tǒng)經(jīng)驗主義的醫(yī)院科研管理范式期待突破

科學作為人類的一種社會活動，其本質(zhì)是解決難題，所追求的是理論解決問題的有效性。范式是一種帶有普遍性的指導研究工作的科學世界觀。庫恩在《科學革命的結(jié)構(gòu)》序言中對于“范式”給出定義：“所謂的范式通常是指那些公認的科學成就,它們在一段時間里為實踐共同體提供典型的問題和解答?！盵1]“它必須通過解決某些特定的科學問題來體現(xiàn)出其價值。問題的解決，成為進一步工作的模型?！盵2]范式轉(zhuǎn)型指的是一個領(lǐng)域里出現(xiàn)新的學術(shù)成果，打破原有的假設或者法則，從而迫使人們對本學科的很多基本理論做出根本性修正。從本質(zhì)而言，范式轉(zhuǎn)型就是沖出原有的束縛和限制，為人們的思想和行動開創(chuàng)新的可能性。

醫(yī)院科研管理的范式是在歷史更替過程中不斷變化和發(fā)展，發(fā)展至今，原有的科研管理范式遭遇著挑戰(zhàn)與危機。醫(yī)院傳統(tǒng)科研管理范式表現(xiàn)出鮮明的經(jīng)驗主義特征，不能很好地解決醫(yī)院科研管理所出現(xiàn)的一些新問題、新情況，具體表現(xiàn)在：①管理方式老舊，抓不住問題的重點，過分注重經(jīng)驗；②管理內(nèi)容局限，缺乏對現(xiàn)實情況的融入；③管理過程缺乏系統(tǒng)性，不符合大數(shù)據(jù)時代趨勢；④管理單向輸出，過于強調(diào)評價灌輸；⑤管理合力缺失，不符合協(xié)同應用的形勢。此外，還存在管理目標的工具性和功利性、以管理者的“獨白”為主和管理評價標準過于單一等諸多問題?？傮w而言，傳統(tǒng)的醫(yī)院科研管理是一種“以評價標準要求為本位，由上到下”的經(jīng)驗主義范式。該范式凸顯的是集體意識，很大程度上忽視個人的利益訴求和發(fā)展需要，已不能滿足醫(yī)生主體的需要。為順應時代發(fā)展潮流，醫(yī)院科研管理亟待范式轉(zhuǎn)型，而且范式轉(zhuǎn)型能夠為醫(yī)院科研管理的發(fā)展提供新的研究思維和角度，擴展學科理論研究的場域。

2 循證實踐在醫(yī)院科研管理中的具體運用

“循證實踐”(evidence-based practice)概念，指實踐者根據(jù)研究者提供的最佳證據(jù)，在管理者的規(guī)劃與協(xié)調(diào)下，參考相關(guān)的實踐指南、標準或手冊，在考慮實踐對象具體特征基礎上進行的實踐[3]。醫(yī)院科研管理其本質(zhì)屬性與循證實踐的理念內(nèi)核契合，其學科體系、概念、方法和實踐應用需要考量對象的情況與愿望，注重效果的評價與改進，體現(xiàn)民主與實效。醫(yī)院科研管理及規(guī)律存在于科研管理實踐中，因此，科研管理學研究的場域是管理實踐，是科研管理實踐鮮活的世界。醫(yī)院科研管理的循證實踐，具體運用分五個流程：詢問、搜尋、評估、應用、分析調(diào)整。詢問環(huán)節(jié)回答重要性、搜尋環(huán)節(jié)回答真實性、評估環(huán)節(jié)回答有效性和可靠性、應用環(huán)節(jié)回答適用性、分析及調(diào)整環(huán)節(jié)回答可重復性。

2.1 “詢問”環(huán)節(jié)提出醫(yī)院科研管理的重要問題關(guān)于醫(yī)院科研管理研究與實踐中的存在問題，以往總是從經(jīng)驗主義出發(fā)預設出諸多問題?；谘C實踐思維的醫(yī)院科研管理，應以醫(yī)生為中心，采取PICO(Population, Intervention, Comparison, Outcome)框架，尋找出與科研管理息息相關(guān)的問題。這些問題落實到醫(yī)院科研管理之中，既是循證思維的主脈，也是科研管理共同體進行循證實踐的起點。

就具體實際操作而言，需要使用PICO框架。其中：P(Population)是服務對象或群組，指接受服務或干預措施的人士或相關(guān)潛在受惠人群，具體到醫(yī)院科研管理當中，主要指接受服務的醫(yī)生；I(Intervention)是干預措施，指給予醫(yī)生的服務及具體的干預計劃；C(Comparison)是比較，指搜集、尋找到現(xiàn)有的為科研管理提供的諸多干預措施，然后進行比較與甄別。O(Outcome)是結(jié)果，指衡量服務或干預措施的方法，以確定措施能否達到預期效果，如在具體的醫(yī)院科研管理的干預措施實施過程中，要確定一整套衡量服務和干預措施的方法，以確定這些措施是否達到預期的效果。比如，對于臨床醫(yī)生自主開展科研(P)，以培訓指導方式為例(I)，用以評價體系為導向和以志趣為導向兩種模式比較(C)，進行跟蹤調(diào)查科研成果(O)有什么影響。再比如，對于帶教研究生(P)，以導師參與科研管理為例(I)，用主動參與和被動應付兩種模式比較(C)，對研究生學業(yè)成果(O)有什么影響。諸如此類的子集問題，包括管理梯度、價值觀引導、思潮辨析、科研文化開展、導學關(guān)系構(gòu)建、利益訴求等均可納入詢問環(huán)節(jié)。

2.2 “搜尋”環(huán)節(jié)找到醫(yī)院科研管理“因事而化”的最佳證據(jù)如何擺事實、講道理，就需要搜尋最佳證據(jù)。就需要類似循證實踐，將證據(jù)進行質(zhì)量分級，形成5S證據(jù)金字塔，再決定哪一種證據(jù)的等級最能回答該問題。搜尋“因事而化”的最佳證據(jù)過程，即科研管理由事件、事實最終上升到事理的過程。

5S證據(jù)金字塔由上而下分別是：系統(tǒng)(Systems)、總結(jié)(Summaries)、摘要(Synopses)、綜述(Syntheses)、研究(Studies)。系統(tǒng)是指計算機化的決策支援系統(tǒng)，它會根據(jù)服務對象的資料，從合適的研究中搜尋最好的證據(jù)。如果沒有這樣的系統(tǒng)，退而求其次，找總結(jié)層級，查看已整合的證據(jù)，例如教科書或?qū)嵺`指南，特別是系統(tǒng)性文獻回顧或綜述，可提供與干預措施相關(guān)的資料，是對某類證據(jù)的全面概述。摘要是指經(jīng)簡要評估的文章或評論，可以在服務范疇的實證期刊里尋找，提供廣泛的研究和系統(tǒng)性文獻回顧的扼要描述。綜述是指特定主題的系統(tǒng)性文獻回顧，用于解答實際環(huán)境中的問題。最下一個層級是原始研究，而個人經(jīng)驗屬于原始研究中效力最低的證據(jù)。

2.3 “評估”環(huán)節(jié)確保醫(yī)院科研管理證據(jù)的價值效用運用循證方法進行評估，有助于確保證據(jù)是有關(guān)系和有參考價值的。評估的內(nèi)容包括：有效性和可靠性。醫(yī)院科研管理的研究對象是科研管理現(xiàn)象及其規(guī)律，努力尋求并致力優(yōu)化醫(yī)院科研管理的“金標準”。運用敏感度、特異度、似然比的定量值，確定偏倚。再經(jīng)過相同條件下的重復循證操作，提高精準度。整個評估環(huán)節(jié)，就是實現(xiàn)科研管理從“大水漫灌”到“精準滴灌”的轉(zhuǎn)變。

2.4 “應用”環(huán)節(jié)結(jié)合醫(yī)院科研管理的個案證明其可適應性在應用環(huán)節(jié)，就是運用循證的方法分析科研管理的醫(yī)學特點、個體訴求和價值期待。例如“翻轉(zhuǎn)課堂”，可以有效改善經(jīng)驗主義的掣肘。這不是單向灌輸?shù)男袨?，而是醫(yī)生與科管部門的互動，是雙向行為。在研討過程中，具有針對性。相對于傳統(tǒng)的通知模式而言，翻轉(zhuǎn)課堂延伸主客體的時空。

2.5 “分析調(diào)整”環(huán)節(jié)回答解決方案的可重復性對于醫(yī)院科研管理而言，其共同體包括科研管理實踐者、醫(yī)生、科管研究者、醫(yī)院決策者。同時也產(chǎn)生醫(yī)院科研管理鏈，即基于科研管理供給與需求的分析，以優(yōu)化配置資源、最大化發(fā)揮效益為核心，主體、客體、目標、內(nèi)容、方法與環(huán)境等要素與環(huán)節(jié)之間，相互影響、相互作用、相互配合，從而構(gòu)成一個有機聯(lián)系的整體。

同時，也要注意，具體的個案處理時，還要綜合考慮代價。這可以借用經(jīng)濟學的一些原理，厘清成本、效果、效應、效益的內(nèi)在邏輯關(guān)系，進行最小成本分析、成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析等，確定科研管理的投入產(chǎn)出，最后，經(jīng)過實踐轉(zhuǎn)變的成果，應該適時進行分享。

3 醫(yī)院科研管理的范式轉(zhuǎn)型：從經(jīng)驗主義到循證實踐

醫(yī)院科研管理要求尊重管理規(guī)律，運用社會調(diào)查、系統(tǒng)分析、定性定量分析等方法，以確保其科學性?？蒲泄芾淼姆妒綉殡S著時代發(fā)展而發(fā)生著適應社會發(fā)展的轉(zhuǎn)換。

3.1 經(jīng)驗主義范式的局限在管理實踐中，存在執(zhí)著于個人有限的經(jīng)驗，進而遮蔽事情的整體，或者對自身之外的有限經(jīng)驗癡迷與崇拜，從而視局部經(jīng)驗為普遍真知，這就是所謂的教育經(jīng)驗主義現(xiàn)象[4]。為了消解這一現(xiàn)象，需要揭示經(jīng)驗主義的局限，自覺進行科學化的轉(zhuǎn)變。

3.2 循證實踐是發(fā)展成熟的方法論“循證實踐”追求科學、運用證據(jù)，是一種系統(tǒng)地制定政策和實踐工作的方法，其目的是通過嚴謹、標準和最新的評估方式，來提高服務的透明度。循證理念強調(diào)有證可循，依證實踐。目前的循證實踐已發(fā)展為一種成熟的、有效提升實踐行為的工具，一種約束性的、以問題為導向的方法論，在社會學研究中不使用循證思維分析可能會加劇結(jié)果的偏倚程度，無法在復雜的實踐環(huán)境中探尋各因素間的邏輯，形成有效評估。

3.3 醫(yī)院科研管理的循證實踐范式從科研管理的構(gòu)成要素來看，醫(yī)院科研管理的循證實踐范式，即是以循證實踐為核心，運用詢問、搜尋、評估、應用、分析及調(diào)整五個環(huán)節(jié)，通過科研管理共同體的循證實踐，有機、和諧、互動地納入到科研管理體系的科學。