芻議醫(yī)患糾紛防范中的醫(yī)療責(zé)任保險

陳秀麗,劉詩卉,趙 雙,劉洪雷,蔣協(xié)遠(yuǎn),陳 偉*

(1.北京積水潭醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室,北京 100035；2.北京積水潭醫(yī)院院辦，北京 100035)

隨著我國經(jīng)濟和社會變革速度不斷加快，醫(yī)患雙方矛盾的發(fā)生也有不斷增加的趨勢，醫(yī)患暴力的數(shù)量不斷增加，為了有效地緩解醫(yī)患矛盾，有必要采取措施積極應(yīng)對[1]。隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療責(zé)任保險是政府采取的一項重要措施[2]。通過近年來的臨床實踐，該種模式能夠在一定程度上減少醫(yī)患糾紛，但仍然存在一定問題[3]。為此，本文將對醫(yī)療責(zé)任保險對醫(yī)患糾紛的影響進行分析探討，提出適合于我國國情的醫(yī)療保險模式[4]。

1 醫(yī)療責(zé)任保險概述

1.1 醫(yī)療責(zé)任保險的概念醫(yī)療責(zé)任保險是指在保險單列明的保險期限或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險人在從事與其資格相符的診療護理工作中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害在本保險期間內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)的民事賠償責(zé)任時，本保險人按照保險合同的約定負(fù)責(zé)賠償。

1.2 醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展歷史及現(xiàn)狀醫(yī)療責(zé)任保險誕生于20世紀(jì)20年代，隨著保險業(yè)的發(fā)展，直到70年代，才形成相對健全的保險市場。在一些發(fā)達國家和地區(qū)，對于醫(yī)療行為，法律要求醫(yī)療機構(gòu)和個人投保醫(yī)療責(zé)任保險，甚至作為強制保險項目而成為醫(yī)院或醫(yī)師執(zhí)業(yè)的必要條件。然而在我國，醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展較晚，正處于逐步完善過程中。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)療責(zé)任險自2006年開始試點工作，至2020年，全國已有超過10萬余家醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險。

1.3 我國關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險的制度規(guī)定為充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險化解醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，2007年6月21日，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局及中國保監(jiān)會共同出臺《關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險有關(guān)問題的通知》以下簡稱《通知》。這是我國關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險推行的第一部規(guī)范性文件，標(biāo)志著醫(yī)療責(zé)任保險正式進入醫(yī)療機構(gòu)，為醫(yī)療責(zé)任保險在全國的推行奠定基礎(chǔ)。

2 醫(yī)療責(zé)任保險在醫(yī)療糾紛中的作用

2.1 有利于醫(yī)療風(fēng)險的分擔(dān)醫(yī)務(wù)人員具備相對專業(yè)的知識技能，患者對于疾病與治療方面的內(nèi)容卻知之甚少。若醫(yī)療機構(gòu)需要承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，此時，則需要醫(yī)療責(zé)任保險對部分醫(yī)療責(zé)任進行分擔(dān)，這樣能夠在較大程度上緩解醫(yī)護人員所需要承擔(dān)的巨額賠償壓力。不僅能夠使醫(yī)患關(guān)系得到緩解，同時還能夠確保醫(yī)學(xué)獲得持續(xù)健康的發(fā)展。

2.2 有利于維護患者的利益不論哪種醫(yī)療事故，醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)木葷枰?jīng)過復(fù)雜的程序過程，部分醫(yī)療機構(gòu)并不愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，從而拒絕履行相應(yīng)的賠償義務(wù)，因此，不僅無法確保家屬與患者及時獲得賠償，同時還可能延誤患者的病情。如果醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險，則保險公司可事先為患者賠付一部分賠償金，使患者獲得繼續(xù)治療，不僅能夠有效緩和醫(yī)患矛盾，同時能夠降低醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生率。

2.3 有利于促進醫(yī)患糾紛調(diào)解委員的發(fā)展實施醫(yī)療責(zé)任保險，初衷和目的是將醫(yī)患雙方糾紛從醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部及時轉(zhuǎn)移，通過第三方調(diào)解機構(gòu)介入，有效避免醫(yī)療機構(gòu)可能由于醫(yī)患雙方協(xié)商不一致從而形成“對立”的局面，防止醫(yī)療機構(gòu)與患方之間由于矛盾升級失控而發(fā)生惡性沖突事件。醫(yī)療責(zé)任保險機制與人民調(diào)解機制是相輔相成、相互促進的作用。醫(yī)療責(zé)任保險機制可以將人民調(diào)解的賠付責(zé)任落到實處，提高醫(yī)療糾紛通過人民調(diào)解解決的效果和成功率。

3 醫(yī)療責(zé)任保險在推行過程中存在的相關(guān)不足之處

3.1 缺少法律的保障雖然醫(yī)療責(zé)任保險具有強制特性，但是僅有少數(shù)的規(guī)范性文件。而且，這些規(guī)范性文件雖然具備一定的約束力，但是法律位階較低，在解決問題時多使用行政手段，無法從根本上發(fā)揮其效果。而《通知》屬于一般性文件，并不能代替行政法規(guī)，更沒有法律約束力。國家各部委制定規(guī)章應(yīng)當(dāng)以國家法律和相關(guān)法規(guī)為依據(jù)。但是，由于規(guī)章制度的制定可能存在問題，經(jīng)常發(fā)生規(guī)章超過法規(guī)的現(xiàn)象；同時，法規(guī)由于體制等諸多原因難以出臺，而導(dǎo)致原本應(yīng)當(dāng)由行政法規(guī)規(guī)定的事項“降格”為部門規(guī)章來制定，這種情況造成法律規(guī)范位階的混亂，客觀上影響規(guī)章的實效。

3.2 醫(yī)療責(zé)任保險理賠限額低醫(yī)療責(zé)任保險規(guī)定最高理賠金額和免賠額，對理賠額度進行限制。當(dāng)賠償金額超過保險公司的理賠限額時，超過的部分需要醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。醫(yī)療機構(gòu)投保的初衷是希望醫(yī)療責(zé)任保險能夠最大限度進行賠付，但實際上有可能醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度繳納的保費高于全年保險公司理賠金額。以北京市為例，通過采集2019年1月1日至2019年12月31日，北京三級人民法院已經(jīng)公開的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的判決、裁定書和部分調(diào)解書數(shù)據(jù)，全年所有醫(yī)療機構(gòu)支付賠償金額共計99 292 335.51元(近億元)，平均個案受償299 975.94元。因此，醫(yī)療機構(gòu)的高賠付額占比較多，而醫(yī)療責(zé)任保險的最高限額過低，影響保險的理賠效果。

3.3 保費較高、醫(yī)療機構(gòu)投保率低部分醫(yī)療機構(gòu)沒有形成對醫(yī)療責(zé)任保險的正確認(rèn)知，醫(yī)療機構(gòu)的工作人員對醫(yī)療責(zé)任保險的了解并不深入，有些認(rèn)為保險理賠手續(xù)較為復(fù)雜，就讓其對投?！巴鴧s步”。此外，醫(yī)療責(zé)任保險一般不分具體科室，而以醫(yī)院等級、接待患者人數(shù)、病床數(shù)和醫(yī)務(wù)人員數(shù)等指標(biāo)測算，計算方法還有待改進，保費額度一般也較高。這就意味著醫(yī)療機構(gòu)若要投保將承擔(dān)更為高額的醫(yī)療運作成本，這也嚴(yán)重制約醫(yī)療責(zé)任保險作用的發(fā)揮。

4 完善醫(yī)療責(zé)任保險制度的建議

4.1 加強立法 充分發(fā)揮法律的保障作用相關(guān)立法部門需要針對法律文件不足的情況，并結(jié)合醫(yī)療責(zé)任保險的實際執(zhí)行情況，設(shè)立更多的法律進行保障，不僅使其適應(yīng)我國的國情發(fā)展，同時能夠?qū)︶t(yī)方與患者的利益予以可靠的保障。我國應(yīng)該以國家為單位，建立一個全國性的規(guī)范性法律文件，將醫(yī)療責(zé)任保險制度納入到可執(zhí)行程度，保證該制度的施行。雖然各省市都有地方性文件來督促該制度的運行，但仍然缺少統(tǒng)一性的法律在全國范圍內(nèi)的實施。

4.2 實行強制醫(yī)療責(zé)任保險制度在實際醫(yī)療活動中，一般認(rèn)為大多數(shù)醫(yī)療行為都是具有一定風(fēng)險的，醫(yī)療責(zé)任保險是分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的重要方式。然而自愿投保模式在我國難以推行，造成低投保率、投保金額高漲的現(xiàn)象?；谶@種情況，在全國范圍內(nèi)推行強制性醫(yī)療責(zé)任保險制度勢在必行，當(dāng)然這種制度必須符合我國基本國情。強制醫(yī)療責(zé)任保險是指國家以法律手段對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進行保險，作為降低醫(yī)療風(fēng)險的一種義務(wù)。通過大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的參與，才能確保投保率，降低保險公司業(yè)務(wù)發(fā)展風(fēng)險和成本，同時充實經(jīng)驗數(shù)據(jù)，科學(xué)厘定保費，保障大多數(shù)參保人的利益。

4.3 提高理賠限額 合理計算保費提高理賠限額、合理計算保費，才能最大程度分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，達到醫(yī)療糾紛理賠的平均水平，從而打消醫(yī)療機構(gòu)對參保的疑慮。在保費費率的計算方面，可以將醫(yī)務(wù)人員按照科室的不同分為5類，甲類包括中醫(yī)科和口腔科，乙類包括一般內(nèi)科、皮膚科等，丙類包括骨科、消化內(nèi)科、消化外科、眼科等，丁類包括一般外科，戊類包括婦產(chǎn)科和麻醉科，風(fēng)險等級越高，危險性越大，費率也應(yīng)該越高。