醫(yī)院手術(shù)分級管理體系優(yōu)化

王 凱，候旭敏，婁潔瓊

(1.上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，上海 200030；2. 上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030)

手術(shù)分級管理是各醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療管理過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是國家衛(wèi)健委“十八項醫(yī)療核心制度”的基本要求[1]。而各醫(yī)療機構(gòu)在實際管理過程中，常常出現(xiàn)手術(shù)目錄設(shè)置粗放、未實現(xiàn)動態(tài)管理、信息化管理程度低、缺乏科學(xué)化的手術(shù)能力評價方式、激勵機制無法體現(xiàn)等諸多問題，導(dǎo)致分級管理流于形式，給醫(yī)療安全和規(guī)范留下隱患的同時，也成為醫(yī)生手術(shù)能力持續(xù)提升的阻礙[2]。

1 主要做法

1.1 成立手術(shù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組本院成立由分管醫(yī)療副院長領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)部(含糾紛辦)、護理部、麻醉科、重癥監(jiān)護室及相關(guān)外科科室組成的手術(shù)準(zhǔn)入管理專家小組[3]，負(fù)責(zé)制定手術(shù)分級目錄，開展對每一位手術(shù)醫(yī)師專業(yè)能力的評價及手術(shù)權(quán)限的認(rèn)定。

1.2 優(yōu)化并確定手術(shù)分級目錄確定手術(shù)分級目錄是分級管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本院作為一家以心胸疾病為主的?？漆t(yī)院，專業(yè)特色突出、診療范圍集中，在?？品秶鷥?nèi)的常規(guī)術(shù)種往往較一般綜合性醫(yī)院擬定的級別低一級[4]。

2016—2020年，腔鏡類手術(shù)占全部手術(shù)量近90%，因此，術(shù)種分級主要參照國家衛(wèi)健委2019年下發(fā)的《內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范》(下稱《規(guī)范》)。統(tǒng)計匯總本院2016—2020年實施的全部手術(shù)，將手術(shù)分為2類13項，胸外病種：肺專業(yè)、食管專業(yè)、縱隔專業(yè)、氣管專業(yè)、胸壁胸膜專業(yè)、胸外其他類別；心外病種：瓣膜專業(yè)、冠脈專業(yè)、微創(chuàng)專業(yè)、大血管專業(yè)、先心專業(yè)、心衰房顫專業(yè)、心外其他類別。

相比老版目錄，新版目錄幾乎涵蓋所有病種及術(shù)式，是實現(xiàn)有效分級管理的基礎(chǔ)。在各專業(yè)內(nèi)部，例如食管專業(yè)(表1、表2)，更進一步細(xì)分至腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)、伴隨術(shù)，給每項手術(shù)進行編碼，并與ICD編碼關(guān)聯(lián)，為實現(xiàn)信息化管理打下基礎(chǔ)。

表1 舊版食管專業(yè)手術(shù)目錄(以四級手術(shù)為例)

表2 新版食管專業(yè)手術(shù)目錄(以四級手術(shù)為例)

1.3 科學(xué)設(shè)置醫(yī)生手術(shù)能力評價指標(biāo)本院手術(shù)授權(quán)遵循“職稱為基礎(chǔ)+自愿申請+醫(yī)院評定”的原則(圖1)，醫(yī)生依據(jù)發(fā)布的制度和流程進行申報，由醫(yī)務(wù)部完成初審，在醫(yī)院評定環(huán)節(jié)，由小組專家對每位醫(yī)生申請的權(quán)限逐一審核，依據(jù)申報的手術(shù)級別及術(shù)種，綜合考核手術(shù)量、手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全指標(biāo)，獲得每位醫(yī)生的評價分?jǐn)?shù)。若分?jǐn)?shù)未達標(biāo)，則不授予超范圍手術(shù)權(quán)限或降級授予常規(guī)手術(shù)權(quán)限。

圖1 手術(shù)權(quán)限申請及授予流程

1.4 利用信息化手段加強手術(shù)權(quán)限管理本院始終堅持“制度+科技”精細(xì)化管理思路[5]，按照新版手術(shù)分級目錄和已公示的醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，更新各系統(tǒng)中的手術(shù)目錄庫，實現(xiàn)不同主刀醫(yī)生開具不同級別手術(shù)醫(yī)囑的信息化控制(圖2)，另依據(jù)新版手術(shù)目錄與ICD-9-CM3手術(shù)進行比對、匹配，手術(shù)醫(yī)囑可與病案系統(tǒng)聯(lián)動，實時統(tǒng)計手術(shù)醫(yī)生/科室的三四級手術(shù)比例。

1.5 關(guān)聯(lián)績效指標(biāo)促進醫(yī)師手術(shù)能力的良性發(fā)展本院將手術(shù)分級納入績效分配體系，在原有手術(shù)分級目錄的基礎(chǔ)上，給每一項手術(shù)分配1個難度系數(shù)，即手術(shù)績效主刀=(iXi+nXn+mXm+rXr)×Y主刀，其中i/n/m/r分別代表一/二/三/四級手術(shù)的難度系數(shù)，Xi/Xn/Xm/Xr代表一至四級手術(shù)的數(shù)量，Y代表單位績點金額，分別給予主刀、一助和二助不同的績點金額。

將手術(shù)難度納入績效分配，一方面延伸手術(shù)分級管理的意義，另一方面可以鼓勵醫(yī)療組開展更高難度的手術(shù)，提升年輕醫(yī)師的手術(shù)能力和水平，實踐國家對三甲專科醫(yī)院的作用和定位[6]。

圖2 基于手術(shù)分級和權(quán)限管控的信息化改造

2 成 效

2.1 三四級手術(shù)比例持續(xù)提升自本院優(yōu)化手術(shù)分級管理體系以來，三四級手術(shù)比例逐年提升，由2018年上半年的82.55%提升至2020年下半年的94.76%(圖3)，有效的績效激勵機制，讓醫(yī)療組更傾向于收治疑難復(fù)雜病例。

圖3 2018—2020年醫(yī)院三四級手術(shù)比例變化趨勢

2.2 關(guān)鍵手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)逐年提升2020年下半年，本院非計劃再次手術(shù)率0.3%，較2018年上半年的0.54%下降44.44%；再入ICU率0.51%，較2018年上半年的0.91%下降43.96%(圖4)。

圖4 2018—2020年醫(yī)院主要手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)變化趨勢

3 體會與思考

3.1 完善信息化手術(shù)質(zhì)量管理系統(tǒng)醫(yī)務(wù)管理部門正聯(lián)合信息中心開發(fā)手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測及追蹤管理系統(tǒng)，可實時查看、分析不同權(quán)限手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)，以及一段時期內(nèi)的動態(tài)變化情況，尤其對于非計劃再次手術(shù)率、再入ICU發(fā)生率、醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生率等關(guān)鍵指標(biāo)較差的手術(shù)組，由手術(shù)準(zhǔn)入管理小組對其手術(shù)權(quán)限在線討論、審批、調(diào)整，并由管理部門進行持續(xù)追蹤。

3.2 將麻醉醫(yī)師納入分級管理體系麻醉是手術(shù)治療過程中的重要組成部分，是體現(xiàn)手術(shù)綜合能力的重要專業(yè)，麻醉醫(yī)師對于麻醉技術(shù)的掌握程度關(guān)乎手術(shù)治療效果，屬于手術(shù)分級管理的重要組成部分。本院正在制定麻醉分級目錄和分級標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)ASA分級(麻醉前患者體質(zhì)狀況及對手術(shù)耐受性的分級)及新版手術(shù)分級目錄，授權(quán)模式基本參照外科手術(shù)，在麻醉質(zhì)量評價指標(biāo)上，擬納入蘇醒室(PACU)轉(zhuǎn)出延遲率、非計劃二次插管率、麻醉開始后24小時內(nèi)心跳驟停率、麻醉相關(guān)病發(fā)癥率等主要指標(biāo)。

3.3 實施醫(yī)生手術(shù)能力深度評價術(shù)后再入ICU率、非計劃再次手術(shù)率等指標(biāo)仍屬于一種終末監(jiān)測，缺少對手術(shù)過程、技術(shù)規(guī)范的評價，本院正在探索一種手術(shù)現(xiàn)場的質(zhì)量評價，包括術(shù)前準(zhǔn)備是否完備、手術(shù)動作是否規(guī)范、手術(shù)步驟是否流暢、術(shù)者間配合是否熟練等。