醫(yī)院住院收治情況對島礁衛(wèi)勤保障的啟示

卞承玲，康爭春，楊曉虹，閆飛虎,3*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科，上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系統(tǒng)計學(xué)教研室，上海 200433)

遠海島礁在維護我國領(lǐng)土完整、保護海洋權(quán)益等方面有重大戰(zhàn)略價值[1]。遠離大陸、高鹽、高溫、高濕、強紫外線[2]、空間小、工作強度高等因素對駐島官兵及相關(guān)海域作業(yè)人員的健康構(gòu)成重大威脅，因此島礁衛(wèi)勤保障歷來是衛(wèi)生工作難點。某島礁醫(yī)院運行、特別是住院病房開放收治為急癥患者緊急處置、急救及損傷控制手術(shù)的開展創(chuàng)造條件，顯著減少緊急醫(yī)療后送。為進一步提高島礁醫(yī)院常規(guī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)療急救效能，本研究調(diào)查本院2020年2—10月住院收治情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料提取住院病歷系統(tǒng)2020年2—10月住院患者資料。共納入59例，均為男性，年齡(27.64±9.79)歲。軍人51(86.4%)人次，地方人員8(13.6%)人次。一線作業(yè)人員56(94.9%)人次，機關(guān)人員3(5.1%)人次。

1.2 分類方法系統(tǒng)疾病譜分析分類參照《ICD-10疾病診斷名稱及代碼目錄》進行編碼、分類、整理。本研究對單病種分布、?？品植记闆r等進行分類排序。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)、標準差進行描述，計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比(%)和序位進行描述。

2 結(jié) 果

2.1 住院收治率及系統(tǒng)疾病譜分析本研究共納入59例次患者,占同期門急診患者比例0.74% (59/8013)。納入的病例共檢出7類系統(tǒng)疾?。貉h(huán)系統(tǒng)疾病1.7% (1/59)；癥狀、體征和異常的臨床與化驗結(jié)果5.1% (3/59)；皮膚和皮下組織疾病5.1% (3/59)；神經(jīng)系統(tǒng)疾病8.5% (5/59)；消化系統(tǒng)疾病16.9% (10/59)；泌尿生殖系統(tǒng)疾病20.3% (12/59)；損傷、中毒和外因的某些其他后果42.4% (25/59)(表1)。

2.2 單病種分布情況循環(huán)系統(tǒng)疾病：1例勞力性心絞痛100% (1/1)；癥狀、體征和異常的臨床與化驗結(jié)果：3例發(fā)熱原因待查100% (3/3)；皮膚和皮下組織疾?。盒?、螞蟻咬傷伴過敏性皮炎(疹)各1例66.7%

表1 59例住院患者系統(tǒng)疾病譜分析(n，%)

(2/3)、蟲咬傷伴皮膚感染33.3% (1/3)；神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X卒中40% (2/5)、頭暈40% (2/5)、頭痛20% (1/5)；消化系統(tǒng)疾?。杭毙躁@尾炎60% (6/10)、胃(腸) 炎20% (2/10) 、腸梗阻10% (1/10)、便秘10% (1/10)；泌尿生殖系統(tǒng)疾?。好谀蛳到Y(jié)石83.3% (10/12) 、附睪炎16.7% (2/12)；損傷、中毒和外因的某些其他后果：損傷48.0% (12/25) 、骨折24.0% (6/25)、扭(挫)傷8.0% (2/25)、 燒傷8.0% (2/25) 、熱射病8.0% (2/25)、電擊傷4.0% (1/25)(表2)。

2.3 住院收治專科分布情況納入本研究的59例患者涉及12個?？疲汗强?5.4% (15/59)、泌尿外科20.3% (12/59)、肛腸外科13.6% (8/59)、神經(jīng)外科11.9% (7/59)、神經(jīng)內(nèi)科5.1% (3/59)、發(fā)熱門診隔離病房5.1% (3/59)、皮膚科5.1% (3/59)、消化內(nèi)科3.4% (2/59)、急救科3.4% (2/59)、燒傷科3.4% (2/59)、口腔科1.7% (1/59)、心內(nèi)科1.7% (1/59)(表3)。

2.4 手術(shù)情況59例患者手術(shù)率27.1% (16/59)。局麻7例(43.8%)、全麻6例(37.5%)、臂叢麻醉2例(13.3%)、腰麻1例(6.3%)。手術(shù)情況：闌尾切除術(shù)37.5% (6/16)、清創(chuàng)縫合術(shù)31.3% (5/16)、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)12.5% (2/16)、切開引流+負壓吸引術(shù)6.3% (1/16)、肌腱吻合術(shù)6.3% (1/16)、骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)6.3% (1/16)(表4)。

表2 59例住院患者單病種分布情況(n，%)

表3 59例住院患者收治專科分布情況(n，%)

表4 16例接受住院手術(shù)患者的手術(shù)情況(n，%)

2.5 后送情況本研究中后送率為8.5%(5/59)。3名為緊急后送，診斷為顱腦外傷伴右下肢運動障礙、腦干梗死、高熱原因待查；2名為限期后送，診斷為左足粉碎性骨折、左側(cè)脛腓骨遠端骨折+右側(cè)跟骨骨折。

3 討 論

3.1 主要疾病病因分析系統(tǒng)疾病構(gòu)成比前3位的分別是損傷、中毒和外因的某些其他后果，泌尿生殖系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)疾病，與建院初期門診疾病譜既有相似之處[1-3]，又有住院疾病譜自身特點，即外科相關(guān)疾病逐步占主導(dǎo)，這與駐礁人員特定作訓(xùn)內(nèi)容及島礁環(huán)境變化有關(guān)。

首先，島礁屬于典型的熱帶海洋性氣候，在該環(huán)境中作業(yè)會丟失大量水分，如果不能夠加強防護和及時補水，極易出現(xiàn)熱射病、泌尿系結(jié)石等疾病。本研究中一線作業(yè)人員占比遠大于機關(guān)人員(94.9% vs 5.1%)，表明作業(yè)環(huán)境是重要的致病因素。其次，筆者在島礁執(zhí)行衛(wèi)勤保障任務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)，特殊的作業(yè)環(huán)境易誘發(fā)特定疾病，例如在島礁建設(shè)施工、碼頭裝卸物資、冷鏈出入庫時, 由于鋼鐵機械裝備多、高空作業(yè)內(nèi)容多、操作空間小、強酸強堿相關(guān)作業(yè)接觸頻繁極易造成全身多部位的扭(挫)傷、骨折、(化學(xué))燒燙傷、電擊傷、闌尾炎等。另外，島礁惡劣的自然環(huán)境使得每天可用戶外訓(xùn)練時間大幅壓縮，為了保證體能考核成績，在訓(xùn)練中易急于求成，不科學(xué)地提高訓(xùn)練強度和單次訓(xùn)練時長，容易出現(xiàn)骨折、扭(挫)傷、墜落傷等傷情。

3.2 開展住院收治的意義島礁遠離大陸，與大陸的交通只能靠船舶和飛機，受限于航行、飛行計劃及遠海極端天氣影響，既往下礁就診或(戰(zhàn))創(chuàng)傷急救存在諸多困難與限制。島礁醫(yī)院成立后正逐步改善前述矛盾，尤其是開展住院收治的舉措極大地提高衛(wèi)勤保障能力。本院規(guī)范住院收治程序，完成“一線醫(yī)生門急診處置，專家組討論給出會診意見，院領(lǐng)導(dǎo)批準”三步方可入院，不但保證“應(yīng)收盡收”，還可杜絕“資源浪費”。住院留觀使官兵、漁民、海員等既往無法現(xiàn)場處置、需要后送大陸后方醫(yī)院的傷、病絕大多數(shù)得到及時有效的診治[4]，本院住院患者后送率僅為8.5%，且后送過程中無嚴重并發(fā)癥及死亡。就地住院避免轉(zhuǎn)運過程中時間的消耗，為患者贏得黃金救治時間。同時，就地住院可以節(jié)省巨大的經(jīng)濟開支，因單次飛行轉(zhuǎn)診的費用為數(shù)十萬元。另外，本院主要的收治病種為外傷、訓(xùn)練傷、病癥等，偶爾涉及火器傷、化學(xué)燒傷等，可積累珍貴的島礁醫(yī)院床位展開經(jīng)驗。

3.3 住院收治存在的主要困難和不足島礁醫(yī)院滿編運行狀態(tài)下在收治方面主要受限于試劑、儀器設(shè)備等配備不足。檢驗科儀器齊全，但缺少試劑使某些項目無法檢測，例如6例闌尾切除術(shù)在未測凝血功能條件下進行，存在巨大安全隱患[4]；本院僅配備X線機，對于常規(guī)骨折等評估適用，但遇到腸梗阻、腹部多發(fā)傷或者顱腦外傷、腦卒中等重癥患者，病情評估和鑒別診斷受限明顯，例如后送的1例顱腦外傷傷員無法明確是否出血及出血部位，駐礁腦外科醫(yī)生無法進行手術(shù)干預(yù)，1例腦卒中患者無法明確出血性或是缺血性，?？漆t(yī)生同樣無法精準干預(yù)治療；耗材的缺乏使得某些創(chuàng)傷手術(shù)無法開展，駐礁的骨科專家只能建議患者后送接受手術(shù)。物資配備方面的相對不足是現(xiàn)階段本院住院診療工作的主要限制因素，尤其是對腦卒中、顱腦外傷、創(chuàng)傷的診療影響最明顯，是開展戰(zhàn)創(chuàng)傷損傷控制手術(shù)、降低后送率的主要限制因素。

4 島礁醫(yī)院住院收治情況對衛(wèi)勤保障的啟示

4.1 醫(yī)護人員配置與職責考量住院患者相比門診患者病情更加危重。由于人員上礁前均接受體檢和健康篩查[5]，已排除內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，因此收治以外科疾病為主。單病種分析構(gòu)成居前3位的分別是損傷、骨折、急性闌尾炎；收治?？凭忧?位的分別是骨科、泌尿外科、肛腸外科；轉(zhuǎn)診的5名患者分屬神經(jīng)外科、骨科、急救科；住院患者手術(shù)率為27.1%，前述特點說明醫(yī)療隊必須配備有麻醉科、普通外科、骨科、神經(jīng)外科?？漆t(yī)生，這是平時創(chuàng)傷、戰(zhàn)時戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中必不可少的專業(yè)。護理除手術(shù)室工作專業(yè)性較強之外，其他護士需要適應(yīng)門急診、病房等多崗位，“一專多能，一人多崗”是對島礁醫(yī)院護理人員的要求[6]。此外，接診住院患者時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場急救工作存在不充分情況，說明官兵戰(zhàn)傷“自救互救”能力相對薄弱，與缺少規(guī)范、系統(tǒng)的培訓(xùn)有關(guān)[4]。因此，本院已開展“戰(zhàn)傷救治教員進營區(qū)”的工作，通過系統(tǒng)的理論授課以及實踐指導(dǎo)，提升官兵戰(zhàn)傷救治能力[7]，強化駐礁醫(yī)護人員一專多能保打贏。

4.2 設(shè)備儀器、試劑及耗材配備不足原因及配備標準建議本院住院特點分析表明，滿編運行狀態(tài)下診療方面的限制主要是試劑、儀器設(shè)備等配備不足，其形成原因及解決策略分別如下。首先，藥品耗材方面短缺主要因遠海補給時長大多大于計劃補給時長，針對消耗量巨大的非甾體止痛藥、抗生素、抗過敏藥、痔瘡栓、破傷風(fēng)抗毒素、狂犬疫苗等藥物及手套、口罩、護目鏡、防護服、消毒劑等耗材配備標準有如下建議：①備量充足。申請采購量至少按照前一季度消耗量的125%制定；②責任到人時間充裕。負責人對存量不足的藥品耗材必須提前至少3個月做補給計劃，醫(yī)療物資嚴格定人、定物、定位[4]；③常用急救耗材需配備。因普外科常見病及創(chuàng)傷患者占比較高，戰(zhàn)創(chuàng)傷救治相關(guān)的外科手術(shù)器械及鋼板等耗材的配備可有效減少后送情況；試劑方面，檢驗設(shè)備配齊的情況下因試劑缺乏僅能開展血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)是由于試劑來源未明確到具體單位，建議理順補給渠道，明確是戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院還是后方醫(yī)院提供補給及配比；儀器設(shè)備方面，研究認為CT配備意義小，因使用頻率可能較低[4,8]，但是隨著島礁建設(shè)和作業(yè)特點的改變，CT配備的緊迫性大為增加，建議需要綜合考慮配備花費、維護費用與緊急后送成本、重癥患者救治需求的矛盾，改進配備計劃。

4.3 醫(yī)聯(lián)體模式的應(yīng)用價值利用同海域島礁之間距離明顯短于與大陸的距離特點，確定區(qū)域內(nèi)某一醫(yī)療機構(gòu)為救治中心，其余島礁醫(yī)院作為分院，超出分院收治能力的患者轉(zhuǎn)診至救治中心，降低后送的時間、人力、財力成本，即醫(yī)療聯(lián)合體模式[4,9]。該模式包含如下含義：①地理位置位于區(qū)域中心，減少后送成本；②救治中心配備最強的救護力量；③充分利用遠程會診等輔助手段協(xié)助各機構(gòu)互通有無。該模式是針對交通運輸現(xiàn)狀和衛(wèi)勤保障需求矛盾所做的有力探索。

5 小 結(jié)

雖然本研究樣本量有待進一步擴大，但首次從島礁醫(yī)院住院收治特點及后續(xù)轉(zhuǎn)歸情況出發(fā)，分析診療中存在的困難及不足，提出可能的解決方案，目的是減少后送對患者治療時機的延誤以及巨大經(jīng)濟消耗，提高島礁醫(yī)院常規(guī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)療急救效能，為島礁軍事衛(wèi)勤保障提供參考。