偏遠(yuǎn)山區(qū)貧困農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)感受分析

崔雪娟，李 陽(yáng)，梁 浩，趙 璐，熊林平*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤系衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433)

1 研究背景

金寨縣為中國(guó)安徽省西部偏遠(yuǎn)山區(qū)貧困縣，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療軟硬件水平不高，居民外出就醫(yī)不便，健康水平較低，因病致貧人口較多。近年來(lái)，為改善金寨縣山區(qū)農(nóng)村居民就醫(yī)條件，提高居民健康水平，當(dāng)?shù)卣贫私】捣鲐氄摺Ｈ纰俨扇「慕ㄠl(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所，購(gòu)置必要醫(yī)療儀器設(shè)備，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等方式，提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力。②村醫(yī)定期開(kāi)展健康宣教，致力于改變當(dāng)?shù)匕傩詹唤】瞪罘绞健｀l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年免費(fèi)為居民開(kāi)展健康體檢，建立健康檔案。③針對(duì)貧困人群實(shí)施更加優(yōu)越醫(yī)保政策。貧困人口在安徽省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用納入政府兜底保障范圍。

本研究利用Q方法分析貧困居民對(duì)醫(yī)保、醫(yī)療、保健、醫(yī)藥服務(wù)方面感受，依據(jù)分析結(jié)果對(duì)人群進(jìn)行分類(lèi)，分析人群主要特征。

2 資料來(lái)源與方法

2.1 研究方法Q(question)方法是一種既系統(tǒng)又嚴(yán)格定量化的研究方法，由英國(guó)心理學(xué)家William Stephenson 提出，方法以問(wèn)題為導(dǎo)向，旨在測(cè)量人們的主觀性[1]。Q方法實(shí)施步驟[2-3]：①根據(jù)研究目的選定主題。②開(kāi)發(fā)Q樣本。圍繞研究主題，根據(jù)文獻(xiàn)資料、受試者不同觀點(diǎn)的陳述開(kāi)發(fā)一定數(shù)量Q樣本。③選定P樣本，即調(diào)查對(duì)象樣本。P樣本數(shù)量不需要很多，只需能夠盡可能全面地包含Q樣本的各種觀點(diǎn)。④由受試對(duì)象根據(jù)自己判斷將Q命題排序填入已設(shè)計(jì)好的表格中。⑤整理調(diào)查數(shù)據(jù)，以P樣本中受試對(duì)象為研究指標(biāo)進(jìn)行因子分析。⑥根據(jù)分類(lèi)結(jié)果，分析各類(lèi)受試對(duì)象主要特征，針對(duì)研究主題分解討論。

Q方法優(yōu)勢(shì)：①以問(wèn)題為導(dǎo)向，從研究主題中分解出個(gè)體關(guān)心的突出利益問(wèn)題。②受試對(duì)象將Q樣本中各類(lèi)觀點(diǎn)問(wèn)題嚴(yán)格限定排序，克服其他問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中個(gè)體傾向性問(wèn)題。③調(diào)查的受試對(duì)象樣本量小，調(diào)查細(xì)致，便于開(kāi)展。④以每個(gè)受試個(gè)體作為指標(biāo)進(jìn)行分類(lèi)分析，根據(jù)調(diào)查對(duì)象分類(lèi)結(jié)果可針對(duì)性提出相應(yīng)的對(duì)策。

2.2 資料來(lái)源

2.2.1 Q命題設(shè)計(jì) 金寨縣實(shí)施的政策主要涉及與居民相關(guān)的“醫(yī)保、醫(yī)療、保健、醫(yī)藥”4個(gè)方面[4-6]。因此，圍繞居民對(duì)上述四個(gè)方面主要觀點(diǎn)進(jìn)行命題收集。研究人員在金寨縣沙河鄉(xiāng)梓樹(shù)村250戶(hù)居民中隨機(jī)抽取30戶(hù)居民進(jìn)行入戶(hù)訪談，每戶(hù)選1名代表圍繞“醫(yī)保、醫(yī)療、保健、醫(yī)藥”服務(wù)方面提出自己態(tài)度觀點(diǎn)，共整理出4個(gè)方面47個(gè)態(tài)度觀點(diǎn)。通過(guò)逐一篩選調(diào)整，從4個(gè)方面共確定10個(gè)方向30個(gè)具有代表性的Q命題(表1)。

表1 金寨縣農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)感知代表性觀點(diǎn)匯總

2.2.2 建立P樣本 P樣本是指從與研究主題相關(guān)的人群中選出參與Q分類(lèi)測(cè)試的群體。本研究以最初隨機(jī)選取訪談的30戶(hù)居民作為受試對(duì)象參與Q分類(lèi)測(cè)試，從基本情況來(lái)看樣本代表性較好(表2)。設(shè)計(jì)嚴(yán)格按照Q方法要求執(zhí)行。原則[7-9]：①根據(jù)本研究30個(gè)Q命題數(shù)量，采用7級(jí)強(qiáng)制性分布結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)成-3、-2、-1、0、+1、+2、+3分布結(jié)構(gòu)，對(duì)應(yīng)的頻數(shù)分別為3、4、5、6、5、4、3；其中+3為最一致，-3為最不一致，形成正態(tài)分布結(jié)構(gòu)。②受訪者在調(diào)查人員指導(dǎo)下閱讀所有Q命題后按照與自己觀點(diǎn)一致程度對(duì)Q命題排序，并將全部30個(gè)命題分別填入圖表中，結(jié)果見(jiàn)圖1，形成P樣本。且調(diào)查人員根據(jù)居民選出的最為關(guān)注的主題與之交談，確定其對(duì)具體命題的態(tài)度，支持則定為+3，否則為-3。

表2 金寨縣農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)感知調(diào)研對(duì)象情況

圖1 受試者Q分類(lèi)表填寫(xiě)結(jié)果

3 結(jié) 果

3.1 數(shù)據(jù)結(jié)果以30個(gè)受試對(duì)象作為指標(biāo)進(jìn)行因子分析，保留累計(jì)貢獻(xiàn)率>70%的6個(gè)公因子。根據(jù)正交旋轉(zhuǎn)變換后各指標(biāo)在各公因子上的因子載荷將30個(gè)受試對(duì)象分為六類(lèi)(表3)。計(jì)算出每個(gè)因子在各個(gè)命題上的得分，根據(jù)因子得分整理出每類(lèi)因子中正負(fù)得分排在兩端前3位的命題，根據(jù)最同意與最不同意命題來(lái)解釋各類(lèi)因子。

表3 特征根及解釋樣本比例

3.2 因子解釋結(jié)果根據(jù)研究結(jié)果，數(shù)據(jù)分析形成6種感受結(jié)構(gòu)(表4)。

3.2.1 因子1—注重保健型 最同意的命題2個(gè)：“積極參與免費(fèi)健康體檢”“了解自身健康檔案”。最不同意的命題2個(gè)：“治病比防病重要”“高血壓病、糖尿病等慢性病不需長(zhǎng)期用藥”。與第二種類(lèi)型不同的是，該類(lèi)型居民更加注重健康保健。

3.2.2 因子2—不注重保健型 最同意的命題1個(gè)：“有癥狀才去就醫(yī)”。最不同意的命題2個(gè)：“關(guān)注體檢結(jié)果，主動(dòng)咨詢(xún)、干預(yù)健康”“主動(dòng)關(guān)注了解健康防病知識(shí)”。

3.2.3 因子3—滿(mǎn)意醫(yī)保政策型(鄉(xiāng)鎮(zhèn)) 最同意的命題2個(gè)：“主動(dòng)關(guān)注醫(yī)保政策”“村診所報(bào)銷(xiāo)額度可觀”。最不同意的命題1個(gè)：“醫(yī)保參保繳費(fèi)過(guò)高”。同時(shí)，該類(lèi)型居民認(rèn)為農(nóng)村衛(wèi)生室藥品價(jià)格低廉，交通和費(fèi)用不是影響其外出就醫(yī)的主要因素。因此，該類(lèi)型居民可概括為滿(mǎn)意醫(yī)保政策型，但關(guān)注范圍局限在鄉(xiāng)鎮(zhèn)保障層面。

3.2.4 因子4—滿(mǎn)意醫(yī)保政策型 最同意的命題2個(gè)：“滿(mǎn)意醫(yī)保補(bǔ)償政策”“醫(yī)保補(bǔ)償額度緩解就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力”。最不同意的命題2個(gè)：“醫(yī)保待遇享受度不高”“藥品自付費(fèi)用過(guò)高造成就醫(yī)壓力過(guò)大”。與第三種類(lèi)型相比，該類(lèi)型居民對(duì)醫(yī)保政策滿(mǎn)意程度不再局限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保層面，其在醫(yī)保方面獲得了更大程度保障。因此，該類(lèi)型居民可概括為滿(mǎn)意醫(yī)保政策型。

3.2.5 因子5—不滿(mǎn)意醫(yī)保政策型 最同意的命題1個(gè)：“醫(yī)保參保繳費(fèi)過(guò)高”。最不同意的命題3個(gè)：“主動(dòng)關(guān)注醫(yī)保政策”“村診所報(bào)銷(xiāo)額度可觀”“滿(mǎn)意醫(yī)保補(bǔ)償政策”。與第四種類(lèi)型相比，該類(lèi)型居民對(duì)醫(yī)保政策更多的是不滿(mǎn)意。

3.2.6 因子6—滿(mǎn)意基層醫(yī)藥服務(wù)政策型 最同意的命題3個(gè)：“滿(mǎn)意衛(wèi)生院、村診所藥品質(zhì)量”“村衛(wèi)生室藥品價(jià)格低廉”“衛(wèi)生院、村診所藥品數(shù)量種類(lèi)能夠滿(mǎn)足需求”。最不同意的命題1個(gè)：“藥品采購(gòu)不便影響疾病治療”。

3.3 各類(lèi)型人員分布結(jié)果30名Q排序受試居民按所屬衛(wèi)生服務(wù)感受類(lèi)型、經(jīng)濟(jì)狀況及健康狀況進(jìn)行劃分(表4)。貧困居民主要分布在F4、F6，非貧困居民主要分布在F1、F2、F3、F5。健康居民主要分布在F1、F2、F3，患病人群主要分布在F4、F5、F6。

表4 不同經(jīng)濟(jì)、健康狀況居民所屬衛(wèi)生服務(wù)感受類(lèi)型分布

4 討 論

研究結(jié)果表明，六類(lèi)衛(wèi)生服務(wù)感受類(lèi)型居民的關(guān)注點(diǎn)可概括為3個(gè)方面，即保健、醫(yī)保、醫(yī)藥服務(wù)。

4.1 居民對(duì)健康保健的態(tài)度分為注重和不注重健康兩類(lèi)。關(guān)注保健的人群主要集中在健康非貧困戶(hù)，與該組居民訪談時(shí)，發(fā)現(xiàn)由于該類(lèi)居民平素身體較為健康，自身又不是建檔立卡貧困戶(hù)，因此很少去關(guān)注醫(yī)保、醫(yī)藥方面政策及服務(wù)。雖然有部分居民注重健康保健，但對(duì)保健常識(shí)了解不夠深入。在訪談時(shí)了解到自認(rèn)為健康的居民未參加政府免費(fèi)開(kāi)展的體檢活動(dòng)，而參加體檢的也有部分對(duì)體檢結(jié)果不夠重視；此外，居民具有高油、高鹽飲食習(xí)慣，高血壓病患病率較高，雖然鄉(xiāng)村衛(wèi)生部門(mén)大力宣傳低鹽飲食的重要性，但居民改變?cè)猩罘绞降囊庠覆粔驈?qiáng)烈。

4.2 居民對(duì)醫(yī)保的態(tài)度分為滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意醫(yī)保政策。結(jié)果表明，滿(mǎn)意醫(yī)保政策的人群可劃分為關(guān)注鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面醫(yī)保人群和關(guān)注整體醫(yī)保人群。滿(mǎn)意鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保人群主要是健康的非貧困戶(hù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村診所能夠滿(mǎn)足其日常就醫(yī)需求，該類(lèi)居民平時(shí)較為健康，看病費(fèi)用壓力不大，因此對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)保政策較為滿(mǎn)意。滿(mǎn)意整體醫(yī)保政策人群主要集中在患病的貧困戶(hù)當(dāng)中，而且都為因病致貧戶(hù)，該類(lèi)居民平時(shí)患有慢性疾病需長(zhǎng)期就醫(yī)治療，自身又是貧困戶(hù)，政府針對(duì)性保障力度較強(qiáng)，其受益較大，因此對(duì)整體醫(yī)保政策較為滿(mǎn)意。不滿(mǎn)意整體醫(yī)保政策人群主要是患病的非貧困戶(hù)，該類(lèi)居民限于山區(qū)交通不便，雖患有慢性病但仍主要在村診所就醫(yī)，由于現(xiàn)有村衛(wèi)生室補(bǔ)償額度有限，感到就醫(yī)壓力相對(duì)較大。此外，貧困戶(hù)獲得更多的保障扶持，對(duì)國(guó)家政策普遍支持滿(mǎn)意，而非貧困戶(hù)保障待遇相對(duì)較差。

4.3 居民對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的態(tài)度分為滿(mǎn)意醫(yī)藥服務(wù)型。滿(mǎn)意醫(yī)藥服務(wù)型人員主要是患病貧困戶(hù)，該類(lèi)居民多數(shù)是需長(zhǎng)期用藥的高血壓病、糖尿病等慢性病患者，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠滿(mǎn)足其藥品需求，在政府醫(yī)藥政策保障下，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不大。