外科超長(zhǎng)期住院患者分布特征及影響因素

嚴(yán)心遠(yuǎn),王丹丹,梅 琳,朱劍清,邱智淵,王惠英

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，上海 200040)

超長(zhǎng)期住院是醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理中的一項(xiàng)重要指標(biāo)，在《上海市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2018年版)》中明確要求對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)[1]。超長(zhǎng)期住院不僅影響醫(yī)院平均住院日和住院費(fèi)用，浪費(fèi)醫(yī)療資源，還增加醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能性。因此，有效控制超長(zhǎng)期住院，提高醫(yī)療資源利用效率，從而進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)是大型綜合醫(yī)院需要考慮的重要問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)本院外科系統(tǒng)2019年住院時(shí)間≥30天的患者進(jìn)行回顧性分析，了解患者分布特征，探索超長(zhǎng)期住院影響因素，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)縮短平均住院日、管理超長(zhǎng)期住院患者提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象在本院2019年1月1日—12月31日的55 312例外科系統(tǒng)出院患者中，選擇住院時(shí)間≥30天的患者為超長(zhǎng)期住院患者。

1.2 研究?jī)?nèi)容從病案系統(tǒng)提取≥30住院時(shí)間的患者的病案首頁(yè)信息，主要包括：性別、年齡、婚姻、入院途徑、其他診斷、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)級(jí)別、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)科信息，分析超長(zhǎng)期住院患者分布特征與其影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(Q25,Q75)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；單因素分析采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，多因素綜合分析采用二分類logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))。

2 結(jié) 果

2.1 超長(zhǎng)期住院患者基本情況2019年本院外科系統(tǒng)超長(zhǎng)期住院患者共773例，占全年出院患者1.39%。超長(zhǎng)期住院患者的平均住院日為41.54(32.77,44.76)天，住院時(shí)間在30～40天人數(shù)最多，占全部超長(zhǎng)期住院的63.65%。外科超長(zhǎng)期住院患者中，男性471例(60.09%)，女性302例(39.10%)。外科超長(zhǎng)期住院患者的平均年齡為(51.81±17.37)歲，主要分布在61～70歲(24.06%)和51～60歲 (21.99%)；10～19歲年齡組的患者平均住院天數(shù)最長(zhǎng)，為45.47天(表1-2)。

表1 外科超長(zhǎng)期住院天數(shù)分布

表2 外科超長(zhǎng)期住院日患者性別及年齡分布情況

2.2 超長(zhǎng)期住院患者科室分布情況從科室分布看，本院外科系統(tǒng)超長(zhǎng)期住院患者分布于7個(gè)科室，其中超長(zhǎng)期住院發(fā)生率排名前三位的科室分別為神經(jīng)外科(3.46%)、普外科(1.23%)、胰腺外科(0.86%)(表3)。

2.3 外科超長(zhǎng)期住院?jiǎn)我蛩胤治鐾ㄟ^(guò)文獻(xiàn)分析與專家咨詢，初步對(duì)可能影響超長(zhǎng)期住院發(fā)生的7個(gè)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，入院途徑、婚姻狀況、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)等級(jí)、其他疾病診斷、是否轉(zhuǎn)科與超長(zhǎng)期住院相關(guān)(P<0.05)(表4)。

表3 超長(zhǎng)期住院患者科室分布情況

表4 外科超長(zhǎng)期住院?jiǎn)我蛩胤治?/p>

2.4 外科超長(zhǎng)期住院日多因素分析將單因素分析篩選出的6個(gè)變量作為自變量納入多因素logistic回歸分析，對(duì)自變量進(jìn)行賦值，見表5。結(jié)果顯示,轉(zhuǎn)科(OR=5.00)、急診入院(OR=2.15)、二次及以上手術(shù)(1.88)為外科系統(tǒng)超長(zhǎng)期住院發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素(表6)。

表5 外科超長(zhǎng)期住院患者多因素logistic回歸分析變量賦值

3 討 論

3.1 強(qiáng)化出入科(院)流轉(zhuǎn)制度 緩解多方溝通瓶頸入院途徑通常由患者入院時(shí)病情特點(diǎn)決定，急診入院患者往往存在起病急、病情重、預(yù)后較差等特點(diǎn)。

表6 外科系統(tǒng)超長(zhǎng)期住院多因素logistic回歸分析

但是實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，溝通不暢、對(duì)患者病情評(píng)估不到位是急診入院患者與出入科(院)患者發(fā)生醫(yī)療過(guò)失及產(chǎn)生超長(zhǎng)期住院的主要因素。對(duì)于急診入院及轉(zhuǎn)科或存在多種疾病的患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予足夠的關(guān)注，尤其針對(duì)復(fù)雜疑難病例，院內(nèi)醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)介入，組織多學(xué)科會(huì)診，盡快明確診斷和治療方案，使患者得到及時(shí)治療[2]。醫(yī)方與患方、醫(yī)方與醫(yī)方間的溝通尤其重要，在建立健全醫(yī)患溝通制度，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備、知情同意告知等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理基礎(chǔ)上，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)方內(nèi)部間溝通，建立完善的出入科(院)流轉(zhuǎn)制度，明確轉(zhuǎn)出方、患方、轉(zhuǎn)入方三方對(duì)患者病情評(píng)估的一致性，保證患者診療的連貫性與完整性。

3.2 強(qiáng)化圍手術(shù)期管理 重點(diǎn)關(guān)注非計(jì)劃二次手術(shù)高級(jí)別手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大、并發(fā)術(shù)后感染等危險(xiǎn)因素是更長(zhǎng)住院日的原因[3]；除手術(shù)難度之外，患者疾病的進(jìn)展、手術(shù)技術(shù)的限制等因素還會(huì)導(dǎo)致計(jì)劃內(nèi)與非計(jì)劃的二次、多次手術(shù)，存在一定的醫(yī)療安全隱患，進(jìn)一步導(dǎo)致超長(zhǎng)住院日的發(fā)生[4]。針對(duì)手術(shù)相關(guān)影響因素，醫(yī)務(wù)管理部門在關(guān)注圍手術(shù)期相關(guān)醫(yī)療護(hù)理工作流程的同時(shí)，應(yīng)對(duì)于二次、多次手術(shù)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督管理。通過(guò)信息化手段建立醫(yī)院信息監(jiān)控系統(tǒng)，將非計(jì)劃二次手術(shù)作為重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，從而實(shí)時(shí)掌握當(dāng)前非計(jì)劃二次手術(shù)情況。通過(guò)預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)加之人工判斷及干預(yù)，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)做好術(shù)后逐例總結(jié)、每月分析改進(jìn)，從而進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量，改善患者預(yù)后。同時(shí)也應(yīng)鼓勵(lì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的研究與臨床轉(zhuǎn)化，通過(guò)更高水平的技術(shù)為患者帶來(lái)更高效與更安全的醫(yī)療服務(wù)。

3.3 強(qiáng)化病種管理 打造精細(xì)化管理流程超長(zhǎng)期住院日發(fā)生率的科室間差異究其原因是由科室病種間差異導(dǎo)致[5]，各科室應(yīng)根據(jù)自身病種特點(diǎn)制定相應(yīng)的住院日判定標(biāo)準(zhǔn)，在合理范圍內(nèi)允許有一定的超長(zhǎng)期住院的發(fā)生。以2019年本院超長(zhǎng)期住院患者發(fā)生率第一位神經(jīng)外科為例，應(yīng)明確專項(xiàng)管理措施，分析可能存在的原因，同時(shí)嚴(yán)格制定病種評(píng)估方案、收治方案，進(jìn)一步制定臨床路徑，以標(biāo)準(zhǔn)診療方案、精細(xì)化管理有效減少不合理的超長(zhǎng)期住院日發(fā)生。

不合理的超長(zhǎng)期住院不僅影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行效率，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源[6]，同時(shí)在一定程度上也增加醫(yī)療安全的隱患。探究其原因，除患者、手術(shù)因素、入院及診療等因素外，檢驗(yàn)檢查開單、預(yù)約或報(bào)告延誤等因素也被認(rèn)為是影響住院時(shí)間的因素[7]。

控制無(wú)效住院日，減少不合理超長(zhǎng)期住院發(fā)生,一定程度上可以縮短平均住院日[8]，從而合理配置有限的醫(yī)療資源，進(jìn)而改善醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，超長(zhǎng)期住院作為醫(yī)療安全的重要關(guān)注節(jié)點(diǎn)，有效識(shí)別、干預(yù)不合理超長(zhǎng)期住院，作為對(duì)潛在醫(yī)療糾紛的早期干預(yù)也存在一定積極意義。