血栓彈力圖指導(dǎo)失代償期肝硬化患者輸血治療的臨床價(jià)值分析

藍(lán)云翠，盧雪蘭

(惠州市中心人民醫(yī)院肝病內(nèi)科，廣東 惠州 516001)

肝硬化失代償期患者肝功能明顯減退，導(dǎo)致肝臟合成的凝血因子減少，進(jìn)而出現(xiàn)凝血功能障礙，出血和滲血的臨床癥狀發(fā)生率較高[1]。上消化道出血是肝硬化失代償期患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，出血量大，死亡率高[2]。臨床研究顯示肝硬化失代償期患者在診治過(guò)程中需要輸注大量的血制品，在輸血過(guò)程中如果能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能對(duì)于提高肝硬化失代償期患者輸血效果和安全性極為重要[3]。血栓彈力圖(thromboela-stogram,TEG)起源于德國(guó)，1948年Hartert博士將TEG用于外科手術(shù)、監(jiān)測(cè)抗凝藥物等使用[4]，但是在肝硬化失代償期患者輸血中的指導(dǎo)作用在臨床上還未廣泛推廣，也鮮有報(bào)道。本文旨在探討血栓彈力圖指導(dǎo)失代償期肝硬化患者輸血治療的臨床價(jià)值，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2018年1月～2020年12月收治的106例有輸血指征的失代償期肝硬化患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝硬化失代償期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Child-Pugh分級(jí)確認(rèn)為ChildC級(jí)，患者表現(xiàn)為肝功能明顯減退，門(mén)靜脈高壓，患者簽署知情同意書(shū)，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：半年內(nèi)服用過(guò)抗凝藥物、免疫調(diào)節(jié)劑，細(xì)菌感染，合并肝惡性腫瘤及先天性凝血功能障礙患者。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各53例，具體分組情況見(jiàn)表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者基本情況無(wú)顯著性差異(P>0.05)，有可比性。

1.2研究方法 所有患者均于輸血前進(jìn)行檢測(cè)常規(guī)凝血功能、血常規(guī)、血?dú)夥治?、TEG(美國(guó)Heamoscpe公司提供的TEG5000血栓彈力儀器)等指標(biāo)，根據(jù)分組給予相應(yīng)血制品輸注。對(duì)照組在凝血功能監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)輸血：(1)APTT或PT>1.5倍參考值，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5時(shí)輸注新鮮冰凍血漿(FFP)；(2)FIB低于1 g/L，輸注冷沉淀(CRYO)；(3)PLT低于50×109/L，輸注血小板。觀察組在血栓彈力圖(TEG)指導(dǎo)輸血：(1)MA低于50 mm，輸注血小板；(2)K>3 min 或α 角小于53°，輸注冷沉淀(CRYO)；(3)R值大于10 min，輸注新鮮冰凍血漿(FFP)。

表1 基本情況比較

1.3觀察指標(biāo) 血栓彈力圖(TEG)相關(guān)參數(shù)變化，指標(biāo)包括MA(最大振幅)、R值(反應(yīng)時(shí)間)、K值(凝固時(shí)間)、α角(血塊形成速率)、CI(綜合凝血指數(shù))；凝血功能指標(biāo)，包括部分活化凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)。輸血前、輸血后24 h內(nèi)均對(duì)上訴指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。新鮮冷凍血漿(FFP)、血小板、冷沉淀(CRYO)等血液制品來(lái)自紅十字血站。

2 結(jié)果

2.1兩組輸血前后凝血指標(biāo)比較 輸血前兩組凝血功能指標(biāo)無(wú)顯著性差異(P>0.05)，輸血后觀察組PT、APTT、TT、FIB、PLT指標(biāo)改善比較明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組輸血前后凝血指標(biāo)比較

2.2兩組輸注血液制品用量比較觀察組FFP、CRYO輸注量較對(duì)照組明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組血小板輸注量無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組輸注血液制品用量比較

2.3觀察組輸血前后TEG各參數(shù)比較 觀察組輸血后K值較輸血前有所降低，α角較輸血前有所提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組輸血前后R、MA、CI參數(shù)無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 觀察組輸血前后TEG各參數(shù)比較

3 討論

處于肝硬化失代償期的患者極易發(fā)生出血和血栓，肝臟合成凝血因子功能下降，致使患者體內(nèi)缺乏多種抗凝因子和凝血因子，發(fā)生凝血功能障礙[5]。常見(jiàn)的PT、APTT、TT、FIB、PLT等凝血因子指標(biāo)反映患者的凝血系統(tǒng)狀態(tài)不夠全面，患者的病情不能準(zhǔn)確的評(píng)估[6-7]。而血栓彈力圖(TEG)可以反映機(jī)體凝血的動(dòng)態(tài)變化，其中包括FIB的合成與溶解速度、血小板功能、血液凝固的堅(jiān)固性及溶解等，是臨床上目前用于血栓性疾病的常用方法，也有學(xué)者將其用于血小板功能異常、凝血因子缺乏、纖維蛋白原功能異常等疾病的監(jiān)測(cè)，尤其在心血管疾病溶栓治療及出血原因的判斷方面應(yīng)用廣泛[8]，但是在肝硬化失代償患者的輸血指導(dǎo)方面應(yīng)用較少，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道不多。

TEG參數(shù)R值是反應(yīng)凝血作用的指標(biāo)，K值和α角分別反映纖維蛋白原的數(shù)量、功能，MA反映血小板的數(shù)量、功能，CI是凝血綜合指數(shù)[9]。本研究顯示，肝硬化失代償期的患者在輸血后K值較輸血前降低，α角較輸血前提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明輸血后可以使肝硬化失代償期患者的纖維蛋白原數(shù)量、功能明顯改善，但是臨床上需要注意的是輸血的目的是補(bǔ)充凝血因子，而新鮮冰凍的血漿中還含有大量的抗凝因子，肝硬化失代償期患者的凝血因子和抗凝因子的合成均受到影響，促使凝血狀態(tài)再平衡[10]。本研究顯示，TEG指導(dǎo)監(jiān)測(cè)下輸血患者的PT、APTT、TT、FIB、PLT指標(biāo)改善較為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明TEG監(jiān)測(cè)肝硬化失代償期患者凝血速度、血塊穩(wěn)定性是可行的，并且可以反映凝血因子的相互作用，體現(xiàn)了患者凝血功能的變化。同時(shí)本研究還顯示TEG指導(dǎo)下輸血的患者FFP、CRYO輸注量明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明TEG能夠較為準(zhǔn)確、及時(shí)的反映患者的凝血狀態(tài)，精準(zhǔn)指導(dǎo)輸血，與既往研究結(jié)果相符[11]。

綜上所述，血栓彈力圖較傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)更為精準(zhǔn)地指導(dǎo)肝硬化失代償期患者的輸血，促進(jìn)患者凝血功能改善，實(shí)時(shí)反映患者凝血功能的變化，及時(shí)調(diào)整輸注血制品數(shù)量及種類(lèi)，減少血制品的用量，值得推廣。