床旁超聲聯(lián)合血漿NT-proBNP檢測指導膿毒癥休克液體復蘇的臨床研究*

鐘景興，李劍鋒，張衛(wèi)芳，彭 綿，鐘偉雄，臧書文，李翠容

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 深圳 518001)

膿毒癥是指因感染引起的難以控制的全身性炎癥反應，表現(xiàn)為單個或者多個臟器功能的衰竭甚至死亡。據統(tǒng)計膿毒癥的死亡率>30 %，膿毒癥患者的主要死因是難治性低血壓或心血管功能障礙[1-2]。因此，對膿毒癥患者及早進行精準的液體復蘇是治療的關鍵。對膿毒癥休克患者提倡早期液體復蘇，通過大量的液體維持血流動力學的穩(wěn)定、組織灌注。但是盲目大劑量的補液可能會引起液體負荷過高，導致患者出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭等嚴重不良反應，影響患者預后[3]。臨床研究顯示，>50 %的危急重癥患者經過液體復蘇后仍不能達到理想效果[4]。因此，需要選擇合適的容量評估方法指導患者的液體復蘇，提高膿毒癥休克臨床療效。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年6月至2020年12月收治的50例膿毒癥休克患者作為研究對象。納入標準為符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》的診斷標準：(1)感染或疑似感染患者；(2)序貫性器官功能衰竭(SOFA)評分≥2分；(3)出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，經過充分液體復蘇后仍需血管活性藥物維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg；(4)血乳酸濃度≥2 mmol/L。排除標準：(1)嚴重燒傷；(2)因為機體自身原因不能進行股動脈、鎖骨下靜脈穿刺；(3)合并晚期惡性腫瘤；(4)活動性出血；(5)凝血功能障礙；(6)心臟瓣膜病患者?；颊唠S機分為觀察組和對照組，各25例，見表1、表2。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

表1 患者性別、年齡等情況比較

表2 患者疾病情況比較

1.2方法 兩組患者入院后均按照《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》進行治療，均積極抗感染治療、呼吸支持、營養(yǎng)支持、維持電解質平衡等常規(guī)治療，并且實施液體復蘇治療，復蘇目標設定為平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)。對照組患者復蘇前先經頸內靜脈或鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管，經股動脈置入脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse index continuous cardiac output，PICCO)導管，連接帶有PICCO模塊的監(jiān)護儀，根據PICCO監(jiān)測結果指導液體復蘇。

觀察組患者應用多普勒超聲監(jiān)測肺部超聲B線數(shù)量、下腔靜脈內徑、下腔靜脈變異度、左室舒張末期容積、心輸出量，同時監(jiān)測血漿NT-proBNP，以指導液體復蘇。

1.3觀察指標 生命體征指標：比較兩組患者治療前、治療后6 h心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、血乳酸水平、尿量、APACHEⅡ評分。臨床效果指標：比較兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間和28 d內病死率。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計，計量資料符合正態(tài)分布，治療前、治療后6 h數(shù)據比較采用配對t檢驗，兩組間數(shù)據比較采用成組t檢驗，兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1比較兩組患者治療前、治療后6 h心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、血乳酸水平、尿量、APACHEⅡ評分 治療前、治療6 h后兩組患者的心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、血乳酸水平、尿量、APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療6 h后兩組患者的心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、血乳酸水平、尿量、APACHEⅡ評分均好于治療前(P<0.05)。見表3、表4。

表3 治療前、治療后6 h心率等指標比較

表4 治療前、治療后6 h尿量等指標比較

2.2比較兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間和28 d病死率 兩組患者的機械通氣時間、ICU住院時間、28 d內病死率相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

3 討論

膿毒癥、膿毒癥休克都是國內外重癥醫(yī)學科關注的臨床難題，是重癥醫(yī)學科目前研究的熱點。膿毒癥休克患者病情極為兇險，據臨床流行病學調查顯示膿毒癥休克患者的死亡率>30 %，也目前醫(yī)院重癥醫(yī)學科主要死因之一[5]。在膿毒癥休克的早期進行有效的體液復蘇，可促進循環(huán)血容量增加，增加組織灌注，是臨床治療膿毒癥休克常用且有效的策略。而體液復蘇的關鍵是治療過程中的體液管理，若是不能補充足夠的補液，會對復蘇的效果造成影響，但是若補液量過度，則會誘發(fā)心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥，延長臥床時間，威脅患者生命[6-7]。因此，尋找高效、快速、準確的方法對容量負荷狀態(tài)進行評估，精準管理液體，對臨床采取體液復蘇治療膿毒癥休克患者具有積極的意義。

表5 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間和28 d病死率比較

中心靜脈壓、平均動脈壓是傳統(tǒng)的壓力負荷指標，可以評估患者體液復蘇過程中的容量，但是心肌的順應性、自主呼吸狀況、腹腔壓力、機械通氣時間等多種因素會對傳統(tǒng)壓力負荷指標造成影響，導致判斷和預測的容量負荷不夠準確，降低體液復蘇的效果[8-9]。脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse index continuous cardiac output，PICCO)是目前較為先進的血流動力學監(jiān)測技術，臨床重癥醫(yī)學科通過PICCO技術對患者血流動力學變化進行動態(tài)監(jiān)測。但是臨床應用發(fā)現(xiàn)PICCO技術需要進行股動脈或中心靜脈穿刺置管，耗費時間較長，且對患者造成一定程度的創(chuàng)傷，存在出血、氣胸、血栓形成等風險，部分患者還會并發(fā)導管內感染等并發(fā)癥，并且費用較高，增加患者的經濟負擔，限制其臨床應用[10-11]。

近年來，床旁超聲已經成為國內外重癥醫(yī)學領域評價血流動力學狀態(tài)的容量監(jiān)測技術。與PICCO、漂浮導管等有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測相比，床旁超聲具有無創(chuàng)、安全、快速、實時、便捷、價廉等優(yōu)勢[12]。N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是反映心功能的重要生物標志物，是篩查患者心力衰竭的重要依據。監(jiān)測患者的NT-proBNP動態(tài)變化情況可以及時反饋患者的心肌損傷情況。有學者提出NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測也可以指導膿毒癥休克患者的體液復蘇，實施體液復蘇更加精準[11-12]。本研究顯示，床旁超聲聯(lián)合血漿NT-proBNP檢測指導液體復蘇的患者心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、血乳酸水平、尿量、APACHEⅡ評分指標水平、機械通氣時間、ICU住院時間縮短，28 d內病死率與PICCO指導液體復蘇的患者相比無差異。表明床旁超聲聯(lián)合血漿NT-proBNP檢測指導膿毒癥休克患者實施體液復蘇效果與PICCO監(jiān)測相當，床旁超聲可以對患者的瓣膜、左心室等部位的血流、左心室舒張末面積進行檢測，評估其容量的準確性較高，指導膿毒癥休克患者體液復蘇是可行的。腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)分泌于心臟，心室容量負荷、壓力負荷狀態(tài)會對BNP的分泌造成影響。心室容量負荷、心室壁張力上升時，可牽拉心肌細胞分泌BNP，并且BNP還可參與調節(jié)心容量負荷，預測膿毒癥休克患者的容量。N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)由BNP前體裂解產生，與BNP相比半衰期長，穩(wěn)定性高，預測膿毒癥休克患者的容量更加準確，指導體液復蘇更加高效、精準。臨床實踐應用發(fā)現(xiàn)，床旁超聲應用與PICCO相比具有以下優(yōu)勢：(1)更加安全，患者出血、氣胸、心率改變等并發(fā)癥降低；(2)沒有特殊的環(huán)境要求，操作簡單，贏得搶救患者生命的時間；(3)對心力衰竭、心包填塞、主動脈夾層等病因的診斷更加直觀，可及時做出診斷；(4)與PICCO監(jiān)測相比更加經濟，減輕患者的經濟負擔。

綜上所述，床旁超聲聯(lián)合血漿NT-proBNP檢測指導膿毒癥休克患者實施體液復蘇效果與PICCO監(jiān)測相當，但是床旁超聲聯(lián)合血漿NT-proBNP檢測指導膿毒癥休克患者實施體液復蘇更加安全、方便易行、價格低廉，值得推廣。