不同圍手術(shù)期護(hù)理策略在老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者中的應(yīng)用效果

祁麗亞，朱達(dá)惠，徐曉曦

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 脊柱外科，江蘇 徐州，221004)

骨質(zhì)疏松常伴有骨質(zhì)內(nèi)鈣鹽沉積減少、骨質(zhì)強(qiáng)度及韌性大幅下降，故骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)普遍較高，且以胸腰椎壓縮性骨折更為常見[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是臨床治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的常用方法，該術(shù)式不僅可以借助骨水泥的產(chǎn)熱效應(yīng)實(shí)現(xiàn)周圍組織神經(jīng)末梢破壞，還可通過堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定有效減輕骨折椎體微動(dòng)所致疼痛[2]。然而，患者術(shù)后往往長期臥床，尤其是對于老年人群而言，術(shù)后較高的肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥直接威脅其預(yù)后質(zhì)量乃至生存質(zhì)量[3]。因此，選擇合適的護(hù)理方法進(jìn)一步緩解其圍手術(shù)期疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)骨折部位功能恢復(fù)是確保PVP治療有效性及安全性的關(guān)鍵。本研究選用臨床常用的整體護(hù)理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理2種策略，就其應(yīng)用效果進(jìn)行了比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科2019年4月至2020年10月間收治的86老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查明確診斷為骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折；② 年齡≥60歲；③ 傷椎后壁完整；④ 符合PVP指征[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 影像學(xué)檢查見椎管內(nèi)占位和(或)脊髓及神經(jīng)根受壓；② 合并心、肺等臟器衰竭；③ 合并其他可能引發(fā)腰背痛的疾病。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批并征得患者知情同意后，使用便利抽樣法將所有患者分別納入觀察組、對照組，各43例。2組患者的年齡、骨折至手術(shù)時(shí)間、性別、骨折椎體比較，均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理 對照組患者在圍手術(shù)期接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理，護(hù)理至出院。① 完善術(shù)前檢查，幫助患者排查手術(shù)禁忌證。② 術(shù)前行體位訓(xùn)練，囑患者保持俯臥體位60 min，便于耐受手術(shù)。③ 開展心理干預(yù)，首先，向患者及其家屬全面介紹手術(shù)方法、手術(shù)效果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等；其次，告知患者醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性，增強(qiáng)其對醫(yī)護(hù)人員的信任；最后，鼓勵(lì)患者積極表達(dá)自身情緒，幫助其疏導(dǎo)負(fù)面情緒。④ 術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，囑患者在術(shù)后12 h內(nèi)絕對臥床，觀察其切口感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3 d起協(xié)助患者開展康復(fù)訓(xùn)練，包括支具輔助下床旁活動(dòng)、腰背部肌肉鍛煉和抬腿訓(xùn)練等。⑤ 出院前對患者開展出院教育，鼓勵(lì)其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)并多曬太陽，出院后3個(gè)月內(nèi)盡量避免負(fù)重并積極接受抗骨質(zhì)疏松治療，定期復(fù)診。

1.2.2 整體護(hù)理 觀察組在圍手術(shù)期接受整體護(hù)理，護(hù)理至出院。① 術(shù)前檢查時(shí)，若檢查需于病房之外場所進(jìn)行，為患者佩戴腰托，并使用平車進(jìn)行接送，有條件時(shí)全程陪同。② 術(shù)前在俯臥體位訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，囑患者行功能訓(xùn)練，包括腰背部肌肉功能鍛煉、抬腿訓(xùn)練等，為術(shù)后功能鍛煉奠定基礎(chǔ)。③ 完善術(shù)前宣教，講解骨質(zhì)疏松癥、PVP相關(guān)知識(shí)并介紹院內(nèi)環(huán)境、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)資質(zhì)，耐心解答患者及其家屬提出的問題。④ 術(shù)前1 d為患者提供普食，囑其減少進(jìn)食量，術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲。⑤ 術(shù)中維持手術(shù)室溫度和濕度適宜，術(shù)中積極與患者溝通，確?；颊吡己门浜希⒚芮斜O(jiān)測其術(shù)中表情和體征的變化。⑥ 術(shù)后囑患者平臥3～6 h，根據(jù)其表情及自訴為其提供適宜的鎮(zhèn)痛干預(yù)；術(shù)后6 h起囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化且維生素含量豐富的食物；鼓勵(lì)患者術(shù)后在合適的時(shí)間進(jìn)行適量的床上活動(dòng)，包括踝關(guān)節(jié)屈伸、直腿抬高和抗阻伸膝等，協(xié)助其于術(shù)后24～48 h內(nèi)即佩戴腰托下床活動(dòng)，先行床旁站立練習(xí)，若患者可耐受站立且無不適感，則協(xié)助其進(jìn)行床旁行走、支具輔助下行走訓(xùn)練；術(shù)后3 d起囑患者開展腰背肌康復(fù)訓(xùn)練。⑦ 囑患者避免長期處于坐位，睡硬床，翻身時(shí)避免脊柱扭曲，坐位時(shí)避免弓背，幫助其糾正不良生活習(xí)慣。⑧ 在常規(guī)出院教育的基礎(chǔ)上，向患者重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松治療的必要性，囑其遵醫(yī)囑接受抗骨質(zhì)疏松治療，并增加戶外運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)做好防護(hù)、預(yù)防跌倒，出院后定期復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

① 恢復(fù)情況：對比2組患者的術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。② 腰背部疼痛變化：分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d和術(shù)后1個(gè)月，采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估2組患者的腰背部疼痛變化。VAS總分0～10分，評分越高則疼痛越嚴(yán)重。③ 功能變化：分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，評估2組患者的Barthel指數(shù)(BI)[6]、日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評分[7]和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[8]變化。BI總分0～100分，包括進(jìn)食、平地步行和洗澡等共10個(gè)項(xiàng)目，評分越高則生活自理能力越佳；JOA評分總分29分，包括主觀癥狀和臨床體征等共4個(gè)維度，評分越高則胸腰椎功能越佳；ODI總分50分，包括生活自理、睡眠干擾共10個(gè)維度，評分越高則功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)情況

觀察組的下床時(shí)間早于對照組、住院時(shí)間短于對照組(P均<0.05)，見表2。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4/43(9.30%)，低于觀察組的7/43(16.28%)，但組間差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.938，P=0.333)。

表2 2組患者恢復(fù)情況比較

2.2 疼痛變化

2組術(shù)前VAS評分比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月，2組的VAS評分均較術(shù)前降低；觀察組在術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的VAS評分均較對照組更低(P均<0.05)；2組在術(shù)后1個(gè)月的VAS評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者VAS評分變化比較分)

2.3 功能變化

2組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的BI、JOA評分，以及ODI比較，均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月，2組的BI和JOA評分均較術(shù)前升高，ODI均降低，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組在術(shù)后1個(gè)月的BI和JOA評分均高于對照組，ODI低于對照組，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表4。

表4 2組患者BI、JOA評分和ODI的變化比較分)

3 討論

PVP是臨床治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的常用術(shù)式，其不僅能夠迅速緩解患者腰背部疼痛，還可促進(jìn)其脊柱負(fù)重能力短期恢復(fù)，進(jìn)而為術(shù)后早期功能鍛煉創(chuàng)造良好的條件，有助于患者術(shù)后生活活動(dòng)能力的提高[9]。然而，大多數(shù)患者在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)仍存在明顯的腰背部疼痛，其原因與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、術(shù)后康復(fù)鍛煉不當(dāng)及術(shù)后恢復(fù)緩慢有關(guān)。因此，護(hù)理工作對于患者術(shù)后恢復(fù)有著不可或缺的影響。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理是外科常用護(hù)理策略，該策略一方面強(qiáng)調(diào)提高護(hù)理人員積極、主動(dòng)的護(hù)理意識(shí)，另一方面也關(guān)注規(guī)范化護(hù)理策略的制定以及護(hù)理質(zhì)量的提升。優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠確保護(hù)理人員具備完善的護(hù)理知識(shí)，進(jìn)而實(shí)施專業(yè)、準(zhǔn)確的健康教育，有助于提高患者對護(hù)理人員的信任度和配合度[10]。整體護(hù)理是在優(yōu)質(zhì)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化各環(huán)節(jié)護(hù)理流程而形成的新型護(hù)理策略，這一策略不僅強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作的規(guī)范實(shí)施，也重視通過護(hù)理操作盡可能減輕手術(shù)應(yīng)激、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。整體護(hù)理于術(shù)前即鼓勵(lì)患者開展功能鍛煉，有助于其掌握鍛煉方法，并避免術(shù)后疼痛、切口拉扯所致功能鍛煉效率低下。同時(shí)，術(shù)中注意保溫也有助于減輕手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，從而促使其更早自流食過渡至普食[11]。李水霞等[12]指出，更早地進(jìn)食不僅能夠改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，還可促使其早期下床活動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的下床時(shí)間早于對照組、住院時(shí)間短于對照組(P均<0.05)，印證了上述結(jié)論。除更短的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間外，整體護(hù)理在減輕患者術(shù)后短期疼痛方面也有著積極作用，本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的VAS評分均較對照組更低(P均<0.05)，其原因考慮與整體護(hù)理更注重患者術(shù)后疼痛管理有關(guān)。通過關(guān)注患者疼痛狀態(tài)，積極給予止痛藥物、自控鎮(zhèn)痛等止痛干預(yù)，使患者疼痛感明顯減輕，其一是能夠提高患者對護(hù)理工作的認(rèn)可，其二也能促使患者以更為積極的心態(tài)參與術(shù)后功能鍛煉。更早、更規(guī)范的功能鍛煉有助于患者腰背部功能的早期恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組在術(shù)后1個(gè)月的BI和JOA評分均高于對照組，其ODI低于對照組(P均<0.05)，意味著觀察組在術(shù)后早期日常生活能力和腰背部功能恢復(fù)的更為理想，功能障礙也得到了更為明顯的改善。

綜上所述，相較于優(yōu)質(zhì)護(hù)理而言，整體護(hù)理在促進(jìn)老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者PVP術(shù)后恢復(fù)、減輕術(shù)后疼痛、改善功能狀態(tài)方面的應(yīng)用價(jià)值更高。