住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學的思考與探索

邱燕　吳小紅　張晶婷

[摘 要] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國衛(wèi)生人才隊伍建設和發(fā)展的重要內(nèi)容之一，對培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量均起到了極為重要的作用。口腔修復學是一門高度實踐性學科，臨床實踐教學質(zhì)量的高低直接關系到口腔醫(yī)學專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓畢業(yè)生的質(zhì)量。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學過程中我們不斷總結(jié)經(jīng)驗，結(jié)合口腔修復專業(yè)及學生的特點，在口腔修復專業(yè)住培醫(yī)師臨床教學工作中不斷探索和改革，力求不斷提高教學質(zhì)量。

[關鍵詞] 口腔修復學;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓;臨床教學;虛擬仿真技術

[作者簡介] 邱 燕（1982—），女，四川巴中人，碩士，重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院修復科主治醫(yī)師，講師，主要從事口腔修復學及口腔醫(yī)學教育研究;吳小紅（1978—），女，博士，重慶人，重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院修復科主任醫(yī)師，口腔修復教研室副主任，主要從事口腔醫(yī)學教育研究;張晶婷（1982—），女，四川南充人，碩士，重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院修復科主治醫(yī)師，講師（通信作者），主要從事口腔修復學及口腔醫(yī)學教育研究。

[中圖分類號] G612? ? [文獻標識碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2021）12-0101-04? ? [收稿日期] 2020-10-10

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，在醫(yī)學終身教育中起到了銜接醫(yī)學院校基本教育與畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育的作用，對于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量均起到了極為重要的作用[1，2]。

口腔修復學是口腔醫(yī)學的重要組成部分之一，是研究口腔和頜面部各種缺損畸形的病因、機制、癥狀、診斷、預防和治療方法，利用人工裝置修復口腔和頜面部各種缺損并恢復其相應生理功能，預防或治療口頜系統(tǒng)疾病，促進患者健康的一門臨床學科[3，4]。

2014年重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院被批準成為國家級口腔醫(yī)學專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學基地。在多年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床教學中，我們針對口腔修復專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)師（以下簡稱住培醫(yī)師）的特點，結(jié)合口腔修復專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學目標，不斷總結(jié)和探索，力求不斷提高口腔修復專業(yè)住培醫(yī)師的臨床教學質(zhì)量。

一、培訓目標

根據(jù)2014年國家衛(wèi)生計生委出臺的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行），口腔修復專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目標是：掌握口腔修復科常見疾病的診斷、治療原則和常用修復體的適用范圍、設計原則;熟練掌握口腔修復臨床操作技能;熟悉口腔修復臨床和修復工藝中心常用的材料性能和各種修復體的制作工藝流程;了解修復科疑難病例的診治原則和流程;學習經(jīng)典的口腔修復學著作、檢索查閱專業(yè)相關文獻。

口腔修復專業(yè)的住培醫(yī)師因?qū)W歷和工作經(jīng)歷不同，其專業(yè)理論基礎知識和臨床技能操作水平也參差不齊。部分醫(yī)師具有短時間的口腔修復臨床工作經(jīng)驗，也有部分醫(yī)師僅有在醫(yī)學院?；A教育過程中的實習經(jīng)歷，從未從事過口腔修復臨床工作。住培醫(yī)師往往存在基礎理論知識掌握不全面、未經(jīng)過正規(guī)的臨床技能操作培訓、在臨床操作中存在不良操作習慣、憑經(jīng)驗憑想象操作，病史采集不全面、在臨床病例分析過程中思路不清晰、臨床思維相對欠缺、病歷書寫不規(guī)范等問題。而具有研究生學歷的住培醫(yī)師在科研素養(yǎng)方面則相對有優(yōu)勢。

二、引入新技術

將數(shù)字化技術、虛擬仿真技術引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的崗前培訓。口腔修復學是一門實踐性要求非常高的學科。口腔修復的臨床操作中大部分均為有創(chuàng)性操作，一旦出現(xiàn)差錯則難以恢復，也易造成醫(yī)療糾紛。這就要求住培醫(yī)師在進入口腔修復臨床實踐前必須盡可能熟練掌握各種臨床技能的操作技巧。因此在住培醫(yī)師正式進入口腔修復臨床實踐前的崗前培訓中，不僅需要進行各項醫(yī)療規(guī)章制度的培訓，臨床前進一步規(guī)范和熟練技能操作也顯得尤為重要。隨著科學技術不斷發(fā)展和進步，數(shù)字化技術、虛擬仿真（Virtual reality，VR）技術開始越來越多地應用在口腔實踐技能操作訓練中[5]。虛擬仿真技術能在口腔專業(yè)的技能訓練中給學生提供更真實、更先進的模擬環(huán)境，從而更好的進行各種口腔臨床操作技巧訓練;為教師和學生提供一個安全、可多次重復、無損毀的訓練模式;學生可通過在虛擬模型上進行反復多次操作練習，完成口腔醫(yī)學生臨床基本技能的訓練，為即將進入的口腔修復臨床實踐打下堅實的基礎，有效減少臨床操作中出現(xiàn)醫(yī)療差錯的概率，提高患者滿意度，實現(xiàn)臨床教學質(zhì)量的提升[6]。

目前越來越多的虛擬仿真技術設備開始應用于口腔醫(yī)學技能操作教學過程中，以提高口腔技能操作的教學質(zhì)量。近年來本院引進了迪凱爾-艾知星口腔技能訓練及實時評估系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過虛實結(jié)合的方式幫助學生將理論與專業(yè)技能實際操作相結(jié)合，在牙體預備教學中一步一步規(guī)范指導學生在仿真模型上進行技能訓練，通過動畫加文字的形式展現(xiàn)牙體預備的標準步驟和方法，同時3D實時呈現(xiàn)牙體預備的情況，并實時糾錯;在牙體預備這種有創(chuàng)性操作過程中提供過程評估，在操作全過程中由在線電子教師一對一監(jiān)控和指導，規(guī)范做好每一步。該系統(tǒng)可同時提供過程和結(jié)果評估，詳細解析學生操作過程中存在的各種問題，并對操作結(jié)果進行解析評分，從而幫助學生實現(xiàn)自我糾錯，自主學習，有效提高教學效果。

三、引入CBL教學模式

CBL（case based learning，CBL）是以病例為基礎的教學方法，指從病例入手，結(jié)合臨床實際應用以啟示性教學為方法的一種教學模式，其核心是以“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學方法[7]。我們在修復臨床教學中引入典型的實際病例，以帶教老師作為主導，先讓學生充分了解病例并進行分析，然后提出問題，再結(jié)合相關理論知識解決臨床實際問題，使學生將專業(yè)理論知識與臨床實際應用相結(jié)合，從而對疾病的診治有更充分的認識和了解。CBL教學法在培養(yǎng)學生自主學習能力和臨床思維方面具有明顯優(yōu)勢[8，9]。

除了將CBL教學方法融入平時臨床教學中，針對修復科臨床接診過程中遇到的疑難病例及特殊典型病例，科室還定期和不定期進行全科疑難病例討論和病例展示。當修復科醫(yī)生在臨床接診過程中遇到各種疑難病例需要進行全科討論時，首診醫(yī)師提前將病例資料分發(fā)給全科各位醫(yī)生、學生進行充分的疑難病例討論前準備，再由科室專家主持，全科室醫(yī)生、學生參與疑難病例分析和討論，必要時邀請相關專業(yè)科室專家進行多學科聯(lián)合會診，分析和解決修復科臨床接診過程中遇到的各種疑難病例。在疑難病例討論過程中，學生通過在討論前詳細了解病例病史、查閱相關書籍和文獻資料，在討論過程中提出自己的觀點，同時聽取其他醫(yī)生或?qū)W生的意見和建議并進行討論，最終全科成員共同擬定該疑難病例治療方案。疑難病例討論制度能夠很好地培養(yǎng)住培醫(yī)師的自主學習能力和臨床思維能力，可增強住培醫(yī)師臨床病史采集和病例分析的能力，從而大大提高住培醫(yī)師對口腔修復臨床常見病及疑難病例的診斷與治療能力。

四、口腔修復工藝中心輪轉(zhuǎn)實習、加強醫(yī)技交流

口腔修復工藝和口腔修復臨床是相輔相成、密不可分的。要想成為一名出色的口腔修復醫(yī)師，就必須要了解和學習口腔修復工藝和口腔材料學相關內(nèi)容。根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準，本住培基地的修復專業(yè)住培醫(yī)師均需要到本院的“晶美”義齒修復工藝中心進行為期兩個月的實習。本院修復工藝中心有一批專業(yè)理論基礎扎實且具有多年修復工藝實踐經(jīng)驗和教學經(jīng)驗的修復工藝帶教老師。住培醫(yī)師通過在口腔修復工藝中心的實習能更進一步學習常用口腔修復材料的性能以及各類修復體的制作工藝、流程和方法。在修復工藝中心住培醫(yī)師也有更多的機會向優(yōu)秀的修復技師學習修復工藝相關的理論、實踐知識，讓住培醫(yī)師的專業(yè)知識更加全面，幫助住培醫(yī)師結(jié)合修復體加工制作工序來思考和總結(jié)修復臨床操作中所存在的問題并加以改正。在修復工藝中心住培醫(yī)師還可以與修復技師進行深入的交流與探討，加強醫(yī)技之間的交流，讓住培醫(yī)師明白醫(yī)技合作的必要性和重要性，避免醫(yī)技雙方因溝通不暢、信息傳遞不及時、醫(yī)技雙方互相埋怨、互相貶損而導致工作質(zhì)量下降，影響正常的義齒制作和修復臨床工作，從而有效避免“醫(yī)技關系障礙”，提高臨床修復成功率[ 10 ]，從而進一步提高修復臨床教學質(zhì)量。

近年來隨著口腔材料學和數(shù)字化技術的飛速發(fā)展，CAD-CAM技術、3D打印技術、數(shù)字化印模技術等數(shù)字化技術在口腔修復臨床及修復工藝中心的應用日益廣泛。本院修復工藝中心一直緊跟口腔修復工藝數(shù)字化發(fā)展的步伐，擁有目前國內(nèi)較為先進的多種數(shù)字化修復工藝設備和多位精通數(shù)字化工藝的優(yōu)秀技師。因此，住培醫(yī)師在修復工藝中心還有機會可以更多的了解口腔修復專業(yè)的最新前沿技術和發(fā)展趨勢，有助于住培醫(yī)師畢業(yè)后進一步推廣和開展口腔修復專業(yè)的新技術、新項目。

五、專門針對住培醫(yī)師進行臨床實習小講座

本院修復科還開展了專門針對住培醫(yī)師的臨床實習小講座，旨在進一步規(guī)范住培醫(yī)師臨床操作、培養(yǎng)臨床思維能力、擴大專業(yè)知識面等。臨床實習小講座每周一次定時開講，主講由本科室具有多年理論教學和臨床教學經(jīng)驗的老師承擔，小講座內(nèi)容則是根據(jù)對住培醫(yī)師進行問卷調(diào)查的結(jié)果，總結(jié)出住培醫(yī)師在臨床實踐學習過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)和住培醫(yī)師最希望學習的內(nèi)容，有針對性的進行設置。臨床實習小講座的內(nèi)容涉及與修復臨床相關的理論基礎知識、臨床基本操作技能、臨床專業(yè)操作技能、臨床病例分析與展示、CBL教學、和諧醫(yī)患關系、口腔修復學最新前沿進展、各種新技術新項目、文獻檢索以及臨床技能操作中存在的問題和解決方法等。臨床實習小講座作為臨床實踐操作的補充，讓住培醫(yī)師在臨床接診處理病人之余，能夠反思自己臨床操作過程中存在的問題并進行改正，同時將小講座內(nèi)容與臨床實踐融會貫通，從而進一步提高住培醫(yī)師的臨床綜合能力。

六、鼓勵學生進行在線慕課學習

慕課即大規(guī)模網(wǎng)絡開放課程（Massive Open Online Course，MOOC）。慕課通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)教育資源共享，在國外已有多年發(fā)展歷史。近年來隨著國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)技術的飛速發(fā)展，國內(nèi)也已有多家慕課平臺相繼上線，慕課學習也變得日益普遍。慕課可以優(yōu)化教學課程設置，豐富教學模式，優(yōu)化教學資源，充分發(fā)揮學生自主學習能力從而提升學習效率，能夠有效彌補目前口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中存在的不足[ 11 ]。近年來本院鼓勵教師進行專業(yè)網(wǎng)絡課程錄制，經(jīng)學院審核后上傳至學院共享平臺供學生學習，學院每年都有選派優(yōu)秀的教師參加人衛(wèi)慕課在線課程與教學設計，同時也鼓勵住培醫(yī)師及有學習需求的各類學生通過互聯(lián)網(wǎng)進行慕課學習。慕課學習使住培醫(yī)師的專業(yè)知識結(jié)構(gòu)更加全面和多樣化，有助于進一步提高住培醫(yī)師的臨床綜合能力。

七、將技能操作比賽模式引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學中

在修復專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的中后期階段，住培醫(yī)師已基本掌握修復臨床操作技能，但尚不夠熟練與規(guī)范，此時將技能操作比賽模式引入到臨床教學中能夠充分激發(fā)住培醫(yī)師學習的積極性。通過技能操作比賽的賽前培訓，將臨床操作步驟細化并進行有針對性的專項講解和練習，能夠使住培醫(yī)師意識到平時臨床工作中的不足并進一步規(guī)范臨床技能操作。技能操作比賽既能進一步規(guī)范臨床技能操作，激發(fā)住培醫(yī)師的學習熱情，同時也能讓他們意識到自身的不足并加以改正，從而提高臨床教學效果?？谇恍迯蛯I(yè)的臨床工作需要醫(yī)生、護士、修復技師之間相互協(xié)作、良好溝通才能很好的完成，團隊協(xié)作精神非常重要。在以團體為單位的技能比賽中，可以增強團體成員的團隊凝聚力，讓住培醫(yī)師明白團隊合作的重要性，更加有利于臨床工作的開展。

八、結(jié)語

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是當代醫(yī)學生成為一名合格醫(yī)生的必由之路。在口腔修復專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床教學中，除傳統(tǒng)的老師-學生“一對一”臨床帶教模式外，將數(shù)字化技術、虛擬仿真技術、CBL教學模式、技能操作比賽模式等引入臨床教學中，能夠大大提高住培醫(yī)師臨床學習的積極性，有利于臨床思維的形成，有效提高臨床技能操作水平和病史采集、病例分析等臨床綜合能力;修復工藝中心的實習能加強醫(yī)技交流，有效避免“醫(yī)技關系障礙”，讓住培醫(yī)師的修復專業(yè)知識更加全面，提高修復臨床成功率;鼓勵住培醫(yī)師充分利用互聯(lián)網(wǎng)上的教學資源，參加慕課學習可使學生知識結(jié)構(gòu)更加豐富和多元化。以上這些都有利于提高修復專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床教學質(zhì)量，使住培醫(yī)師畢業(yè)后成為更加優(yōu)秀的修復?？漆t(yī)師。而作為國家級口腔醫(yī)學專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學基地的臨床帶教老師，我們將繼續(xù)努力，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改善不足之處，繼續(xù)探索，力求不斷提高口腔修復專業(yè)住培醫(yī)師的臨床教學質(zhì)量。

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Abstract： Resident standardized training is one of the important contents in the construction and development of the medical and health talents in China. It plays a very important role in training high-level clinical doctors and improving the quality of medical treatment. Prosthodontics is a highly practical subject. The quality of clinical practice teaching is directly related to the quality of the graduates. In the process of clinical teaching of resident standardized training， we summarize our experience constantly. Combined with the characteristics of the prosthodontics major and the students， we explore and reform the clinical teaching approach constantly， striving to continuously improve the teaching quality.

Key words： prosthodontics; resident standardized training; clinical teaching; virtual simulation technology