關(guān)于公立醫(yī)院內(nèi)部控制的探討

周華麗

摘 要：新醫(yī)改對我國公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系也提出更高的要求，公立醫(yī)院作為解決人民群眾的基本醫(yī)療問題的非盈利組織，要想提高資金的利用效率，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為人民群眾服務(wù)，就需要從加強(qiáng)內(nèi)部控制入手，對內(nèi)部各項(xiàng)管理制度及時(shí)查漏補(bǔ)缺，嚴(yán)禁出現(xiàn)“灰色收入地帶”，構(gòu)建兼具責(zé)任化、高效化、專業(yè)化和創(chuàng)新化的醫(yī)療服務(wù)平臺。因此本文將著重探討公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的問題所在，并提出相應(yīng)的策略來促使內(nèi)控體系的健全。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;問題;對策

隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院的資金來源也逐漸豐富起來，去政府化和市場化的特征逐漸凸顯，因此也要求公立醫(yī)院能夠不斷通過加強(qiáng)內(nèi)部控制來降低現(xiàn)在隱藏的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)以及經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療服務(wù)水平，從而提高自身在市場中的核心競爭力。但目前一些公立醫(yī)院還存在很多醫(yī)療糾紛、財(cái)務(wù)舞弊等現(xiàn)象，說明其內(nèi)部控制體系還不健全，使得公立醫(yī)院無法適應(yīng)新形勢而得到可持續(xù)發(fā)展。

一、內(nèi)部控制相關(guān)理論闡述

（一）內(nèi)部控制含義

內(nèi)部控制是一個(gè)系統(tǒng)化、全面化、綜合化的管理體系，強(qiáng)調(diào)全員在企業(yè)戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)下通過完善組織架構(gòu)、業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部監(jiān)督、風(fēng)險(xiǎn)評估、財(cái)務(wù)管理等多種方法來保證經(jīng)營目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和利益最大化，提高企業(yè)內(nèi)部管理水平。

（二）公立醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部控制的必要性分析

1、有助于提高會計(jì)信息質(zhì)量

內(nèi)部控制可以規(guī)范財(cái)會資料、財(cái)務(wù)信息記錄流程，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，確保各項(xiàng)財(cái)務(wù)信息的真實(shí)性和完整性。同時(shí)通過強(qiáng)化對資金收支的預(yù)算管理，可以嚴(yán)防財(cái)政資金的大量流失，提高資金利用效率。

2、有助于預(yù)防和打擊腐敗舞弊行為

公立醫(yī)院歷年來腐敗舞弊滋生的案例十分多見，特別是采購環(huán)節(jié)等環(huán)境。同時(shí)公立醫(yī)院因?yàn)橛休^強(qiáng)的自主經(jīng)營權(quán)，能在多個(gè)經(jīng)營活動中繞過外部機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，因此內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制的建立就顯得尤為重要。通過加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，可以強(qiáng)化對資金、資產(chǎn)使用的監(jiān)督，責(zé)任到人，對腐敗舞弊行為給予嚴(yán)厲的懲處。

3、有助于提升公立醫(yī)院的辦院效率和服務(wù)水平

公立醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，提高自身在市場中的競爭力，就要從健全內(nèi)部控制體系入手，來最大程度提高資源配置效率、醫(yī)療服務(wù)工作效率和水平，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，從而切實(shí)提高自身的經(jīng)營水平，在擴(kuò)大規(guī)模的同時(shí)也能夠?qū)崿F(xiàn)高效的管理，提供良好的醫(yī)療服務(wù)。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題分析

（一）內(nèi)控意識不足，內(nèi)控環(huán)境薄弱

公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對于內(nèi)部控制的重要性和內(nèi)涵認(rèn)識不到位，雖然大部分公立醫(yī)院都已經(jīng)建設(shè)了內(nèi)部控制制度，但因?yàn)楫a(chǎn)權(quán)關(guān)系模糊，使得公立醫(yī)院管理者推動系統(tǒng)化管理的主動性不強(qiáng)，人治色彩更為濃厚，因此讓內(nèi)部控制制度變成了形而上的產(chǎn)物。一些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)甚至帶頭公然違背內(nèi)控制度濫用資金、主觀干預(yù)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督職權(quán)，從而使得內(nèi)部管理混亂。同時(shí)很多公立醫(yī)院沒有建立起以內(nèi)控體系為主導(dǎo)的組織架構(gòu)，比如內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)沒有實(shí)現(xiàn)獨(dú)立，地位較低，受到各部門的利益和上級領(lǐng)導(dǎo)的干預(yù)影響較大，從而內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制失效。最后是對于人力資源管理方面，沒有建立科學(xué)全面的績效考核機(jī)制和開放的人才選拔機(jī)制，外界復(fù)合型的管理人才準(zhǔn)入通道被堵塞，內(nèi)部員工整體競爭意識不強(qiáng)，安于現(xiàn)狀，也是內(nèi)控?zé)o法有效執(zhí)行的重要原因。

（二）內(nèi)控制度不完善

部分公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度本身就不夠全面和合理，比如沒有制定明晰的崗位責(zé)任制、重大事項(xiàng)集體決策制度、會計(jì)核算制度、不相容崗位相分離制度、內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制以及財(cái)務(wù)預(yù)算管理機(jī)制等，因此一再降低了內(nèi)部控制制度的價(jià)值和可執(zhí)行性。另一方面管理者也沒有將先進(jìn)的管理理念融入內(nèi)部制度的制定中，比如業(yè)財(cái)融合、信息化管理等，從而造成內(nèi)控制度無法促進(jìn)各部門之間實(shí)現(xiàn)有效的信息交流，內(nèi)控執(zhí)行效率緩慢，反饋信息失真等問題的出現(xiàn)。

（三）內(nèi)部控制活動不規(guī)范，信息溝通不暢通

一方面因?yàn)橹贫戎贫ǖ牧鞒滩痪?xì)化，使得制度可執(zhí)行性大大降低，加大了內(nèi)部控制活動的繁瑣性，隔斷了部門之間的信息溝通。比如業(yè)務(wù)部門認(rèn)為預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)只屬于財(cái)務(wù)部門的職責(zé)，因此對于需要提交的財(cái)務(wù)信息的整理不夠完整和真實(shí)，而財(cái)務(wù)部也由此無法得知業(yè)務(wù)部門實(shí)際資金使用情況和資產(chǎn)管理情況。另一方面因?yàn)閸徫粰?quán)責(zé)不明，存在多崗兼任、互相推諉責(zé)任的現(xiàn)象，而公立醫(yī)院經(jīng)營對創(chuàng)收目標(biāo)的達(dá)成傾向，使得亂收費(fèi)、“小金庫”、“一支筆”審批、假發(fā)票等腐敗問題十分常見。比如核算崗位和業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位由同一人兼任，就會存在預(yù)算管理流程執(zhí)行不到位和監(jiān)管不嚴(yán)的風(fēng)險(xiǎn)。采購活動中也會存在吃回扣、非法規(guī)避政府采購監(jiān)督、賬實(shí)不符的問題，最終給公立醫(yī)院帶來大量的經(jīng)濟(jì)損失。

另外就是一些公立醫(yī)院所創(chuàng)建的信息管理系統(tǒng)只能實(shí)現(xiàn)從上到下的縱向信息溝通，而不能實(shí)現(xiàn)部門之間的橫向信息溝通和從下到上的反饋信息溝通。一方面財(cái)務(wù)部門不能及時(shí)掌握業(yè)務(wù)部門的資產(chǎn)管理情況和資金預(yù)算管理情況，由此會導(dǎo)致會計(jì)信息失真、會計(jì)核算結(jié)果失準(zhǔn)等問題的出現(xiàn)。而基層部門和員工又不能將建議和意見直接反饋到上級管理層，使得內(nèi)部經(jīng)營信息和財(cái)務(wù)信息都出現(xiàn)了嚴(yán)重不對稱的情況。

（四）內(nèi)控缺乏全面的績效考核機(jī)制

目前公共醫(yī)院對于人力資源的績效管理意識普遍欠缺，崗位冗員的情況嚴(yán)重，人力成本大，人員競爭意識不強(qiáng)。這都是源于公立醫(yī)院在內(nèi)部控制制度中沒有根據(jù)自身長期戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃建立全面有效的績效考核機(jī)制，比如沒有將預(yù)算管理指標(biāo)、成本控制等內(nèi)控指標(biāo)融入到績效考核體系中?，F(xiàn)行的績效考核指標(biāo)比較單一化，過于強(qiáng)調(diào)各科室的創(chuàng)收性，而沒有從內(nèi)部控制出發(fā)提升各科室高效執(zhí)行的積極性。對于獎懲機(jī)制也是沒有落實(shí)到位，崗位問責(zé)制的建設(shè)可以嚴(yán)厲打擊徇私貪污、無人負(fù)責(zé)的行為。

三、公立醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部控制的對策探究

（一）強(qiáng)化內(nèi)控意識，優(yōu)化內(nèi)控環(huán)境

首先公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)與強(qiáng)化內(nèi)部控制的理念和重要性，在此基礎(chǔ)上健全以內(nèi)控體系為基礎(chǔ)的組織架構(gòu)，即對最高機(jī)構(gòu)—院長辦公室實(shí)施內(nèi)外雙重監(jiān)督，即讓外部審計(jì)監(jiān)督和上級紀(jì)檢監(jiān)察部門與之并駕齊驅(qū)，以此來避免出現(xiàn)“一言堂”的集權(quán)問題。院長辦公室下設(shè)院長部門與內(nèi)部審計(jì)部門，從而形成相互并立且制衡的關(guān)系，提高內(nèi)部審計(jì)部門的地位和獨(dú)立性，明晰崗位權(quán)責(zé)，保證監(jiān)督職能得到充分的發(fā)揮。同時(shí)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)還要大力組織財(cái)務(wù)管理人員和各副院長學(xué)習(xí)內(nèi)控理念和方法，共同商討內(nèi)控制度的內(nèi)容，了解各部門的實(shí)際運(yùn)行情況和需求，從而制定科學(xué)且適用的資金預(yù)算管理計(jì)劃、資產(chǎn)管理、成本控制、績效考核指標(biāo)的設(shè)定等，保證從制度到流程都能合理完善。對于全員的內(nèi)控意識培養(yǎng)，院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)通過召開大會、培訓(xùn)制度、醫(yī)院文化建設(shè)等形式來提高全員執(zhí)行內(nèi)控制度的責(zé)任意識和積極性。

（二）健全內(nèi)部控制制度

一方面現(xiàn)在很多公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度都不夠全面，因此管理者要首先基于風(fēng)險(xiǎn)管控的要求，梳理內(nèi)部控制的關(guān)鍵點(diǎn)和業(yè)務(wù)流程，從而逐步完善以財(cái)務(wù)模塊為核心的內(nèi)部控制制度，明晰崗位責(zé)任制、不相容職位分離制、預(yù)算管理制度、監(jiān)督機(jī)制和績效考核機(jī)制等，從而讓內(nèi)部控制制度得到完善，成為內(nèi)控活動得以規(guī)范高效執(zhí)行的依據(jù)，以此來嚴(yán)控財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保證會計(jì)信息質(zhì)量。另一方面部分公立醫(yī)院所制定的內(nèi)部控制制度還存在“輕流程、重要求”的問題。因此管理者要精細(xì)化制定業(yè)務(wù)流程管理制度，比如大額資金預(yù)算授權(quán)審批制度、資產(chǎn)管理制度、預(yù)算編制流程等，來讓每項(xiàng)內(nèi)控活動都能有章可循，強(qiáng)化內(nèi)控控制制度的可執(zhí)行性。特別是對于固定資產(chǎn)的管理，要制定規(guī)范的流程，從而確保固定資產(chǎn)在招標(biāo)、采購、入庫、出庫、維修、處置等管理活動信息的準(zhǔn)確性和完整性。

（三）強(qiáng)化內(nèi)部控制活動的規(guī)范性，創(chuàng)建橫、縱向信息溝通機(jī)制

特別對于公立醫(yī)院內(nèi)部腐敗行為滋生的“重災(zāi)區(qū)”，醫(yī)院管理者要更加注重對內(nèi)控活動的監(jiān)管。比如采取公開招標(biāo)和采購業(yè)務(wù)，創(chuàng)設(shè)專門的管理部門來進(jìn)行單獨(dú)管理，避免多崗兼任的情況而產(chǎn)生各種“灰色收入”。招標(biāo)采購管理部門既可以設(shè)置在副院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，也可以由內(nèi)部審計(jì)部門進(jìn)行專門監(jiān)督。并且還要進(jìn)一步細(xì)化招標(biāo)和采購流程，明晰采購原則、崗位職責(zé)、范圍以及懲處機(jī)制等制度內(nèi)容，提高對招標(biāo)比價(jià)和信用資質(zhì)審查的要求，從而確保資金的使用效率。再比如加強(qiáng)對收費(fèi)票據(jù)的管理，設(shè)置專門管理崗位，確保發(fā)票信息的準(zhǔn)確性、記錄規(guī)范性和簽批完整性，做到賬實(shí)相符，嚴(yán)格控制發(fā)票報(bào)銷流程。

其次醫(yī)院管理者要完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的功能和信息共享機(jī)制，在業(yè)財(cái)融合理念的指導(dǎo)下打通上下級之間、部門間的信息溝通屏障，從而提高內(nèi)控效率，減少信息不對稱，便于財(cái)務(wù)部接收到真實(shí)且完整的財(cái)務(wù)信息，同時(shí)也能夠通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，降低企業(yè)損失，彌補(bǔ)制度漏洞。

（四）健全內(nèi)控獎懲機(jī)制，實(shí)施科學(xué)績效考核

最后要想充分發(fā)揮出內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督機(jī)制，還要通過制定科學(xué)完整的績效考核制度來準(zhǔn)確反饋內(nèi)控效果，提高全員的責(zé)任意識和積極性。同時(shí)我國二級公立醫(yī)院要遵守2020年下發(fā)的《國家二級公立醫(yī)院績效考核操作手冊》規(guī)定，創(chuàng)建醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價(jià)四個(gè)維度為框架的績效考核體系，將預(yù)算管理指標(biāo)、成本控制等內(nèi)控指標(biāo)融入費(fèi)用控制評價(jià)體系中，提升各部門人員對于內(nèi)部控制目標(biāo)執(zhí)行的積極性。同時(shí)還要健全嚴(yán)格的崗位問責(zé)制與獎懲機(jī)制，開通內(nèi)部投訴與舉報(bào)通道，從而凈化企業(yè)內(nèi)部風(fēng)氣，加強(qiáng)對內(nèi)控制度的效力，將腐敗舞弊行為扼殺在嚴(yán)格的責(zé)任制度中。

四、結(jié)束語

綜上所述，公立醫(yī)院內(nèi)部控制就是為了確保醫(yī)院財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整、資產(chǎn)安全、有效防范徇私舞弊、提高辦院效率和管理水平而制定的一系列的制度和措施。內(nèi)部控制可以使得公立醫(yī)院管理趨于科學(xué)化、規(guī)范化、制度化以及系統(tǒng)化，從而保證在公益性的前提下提高市場競爭力。

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