全內(nèi)鏡技術(shù)與顯微內(nèi)鏡技術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的Meta分析

賈忠雄，唐 敏，胡偵明，張曉軍，江 維，沈皆亮，周 年，郝 杰△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.骨科； 2.腫瘤科 400016)

腰椎管狹窄癥是一種退行性疾病，主要是由骨質(zhì)增生、椎間盤突出、黃韌帶肥厚等因素造成，主要的臨床表現(xiàn)為腰背痛、下肢放射性疼痛和間歇性跛行[1-4]。當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間保守治療后癥狀仍不緩解或加重時(shí)就需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)的外科手術(shù)方式主要包括：后路椎板切開減壓術(shù)、后路椎板切除加植骨融合內(nèi)固定術(shù)及經(jīng)椎間孔切開減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)等[5]。隨著微創(chuàng)理念在脊柱領(lǐng)域的普及和微創(chuàng)器械與技術(shù)的提高，脊柱微創(chuàng)技術(shù)的適應(yīng)證逐漸由腰椎間盤突出癥向腰椎管狹窄癥等腰椎退行性疾病方向拓展。其中最具代表性的為：全內(nèi)鏡技術(shù)與顯微內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥。近年來，關(guān)于兩種技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的安全性與臨床療效的薈萃分析已經(jīng)陸續(xù)發(fā)表[6-7]。但這類文章只比較了全內(nèi)鏡技術(shù)中的雙通道全脊椎內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)(BESS)技術(shù)和單側(cè)椎板間入路雙側(cè)椎管減壓(ULBD)技術(shù)與顯微內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥，并未涉及全內(nèi)鏡技術(shù)中經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)(TESSYS)技術(shù)與顯微內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥，使其分析的效度和循證醫(yī)學(xué)價(jià)值有限。本文通過對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，以期對(duì)今后的臨床決策提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase和Cochrane圖書館，收集有關(guān)全內(nèi)鏡技術(shù)與顯微內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄的研究。英文檢索詞包括：spine endoscopic,full-endoscopic,percutaneous transforaminal endoscopic decompression,TESSYS,lumbar spinal stenosis,lumbar stenosis,lumbar,microscopic endoscopic,microscopic,clinical trail,randomized controlled trial等。中文檢索詞包括：脊柱內(nèi)鏡、椎間孔鏡、顯微內(nèi)鏡、腰椎管狹窄、臨床試驗(yàn)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。

1.2 方法

1.2.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、回顧性對(duì)照研究、回顧性隊(duì)列研究；(2)研究對(duì)象，影像學(xué)檢查提示單節(jié)段腰椎管狹窄，癥狀體征相符患者；(3)試驗(yàn)組采用全內(nèi)鏡技術(shù)，對(duì)照組采用顯微內(nèi)鏡技術(shù)；(4)臨床指標(biāo)，視覺模擬評(píng)分(VAS)、術(shù)后腰部功能障礙指數(shù)(ODI)、手術(shù)時(shí)間、不良反應(yīng)數(shù)、住院時(shí)間、手術(shù)后翻修數(shù)、手術(shù)優(yōu)良數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅含標(biāo)題和摘要無法獲得全文的文獻(xiàn)；(2)人體尸體解剖等非臨床研究；(3)綜述、Meta分析、會(huì)議報(bào)告；(4)關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失。

1.2.2文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位研究員分別獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩。(1)刪掉重復(fù)文獻(xiàn)；(2)通過閱讀標(biāo)題與摘要排除與研究無關(guān)的文獻(xiàn)；(3)閱讀全文，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定納入文獻(xiàn)，對(duì)存在意見不同的文獻(xiàn)通過引入第3位研究員進(jìn)行討論確認(rèn)。使用紐卡索-渥太華量表(NOS)[8]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Review Manager 5.3軟件對(duì)提取的有效數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。二分類變量以比值比(OR)作為效應(yīng)量，連續(xù)性變量以加權(quán)均數(shù)差(WMD)作為效應(yīng)量。以各效應(yīng)量及其95%CI表示結(jié)果。采用Mantel-Haenszel法對(duì)所收集的有效數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若P>0.1，I2<50%則表示各研究之間存在輕度異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型(FE)進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，I2>50%則表示各研究之間存在明顯的異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型(RE)。敏感性分析采用排除低質(zhì)量研究后重新分析的方法，發(fā)表性偏倚采用倒漏斗圖表示。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

通過在各大中英文數(shù)據(jù)庫中輸入檢索詞，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)632篇，其中重復(fù)文獻(xiàn)82篇。通過閱讀標(biāo)題和摘要排除538篇，4篇無法下載全文，閱讀全文排除1篇，最終確定納入文獻(xiàn)7篇。其中4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[9-12]，2項(xiàng)回顧性對(duì)照研究[13-14]，1項(xiàng)前瞻性病例對(duì)照研究[15]。共納入患者557例，全內(nèi)鏡組291例，顯微內(nèi)鏡組266例。根據(jù)NOS質(zhì)量評(píng)分表，4篇得分8分,3篇得分7分。文獻(xiàn)相關(guān)基本特征見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1兩組患者VAS比較

5篇文獻(xiàn)[10,12-15]采用VAS對(duì)術(shù)前及術(shù)后腰背部和下肢疼痛進(jìn)行評(píng)定(患者總數(shù)360例，其中全內(nèi)鏡組188例，顯微內(nèi)鏡組172例)，并提供了相關(guān)數(shù)據(jù)的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差。對(duì)術(shù)前腰背疼痛VAS進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)全內(nèi)鏡組與顯微內(nèi)鏡組術(shù)前腰背部VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。I2=0%，P=0.89，無異質(zhì)性存在，采用FE進(jìn)行分析。5組總和的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，WMD=0.06，95%CI：-0.23～0.28。術(shù)前下肢疼痛VAS分析顯示，全內(nèi)鏡組與顯微內(nèi)鏡組術(shù)前下肢VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。I2=13%，P=0.33，無異質(zhì)性存在，采用FE進(jìn)行分析。5組總和的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，WMD=0.03，95%CI：-0.22～0.34。術(shù)后腰背疼痛VAS分析顯示，全內(nèi)鏡組與顯微內(nèi)鏡組術(shù)后腰背部疼痛VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。I2=60%，P=0.04，存在異質(zhì)性，采用RE進(jìn)行分析。5組總和的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，WMD=0.02，95%CI：-0.20～0.24。術(shù)后下肢疼痛VAS分析顯示，全內(nèi)鏡組與顯微內(nèi)鏡組術(shù)后下肢VAS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。I2=0%，P=0.50，無異質(zhì)性存在，采用FE進(jìn)行分析。5組總和的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，WMD=-0.15,95%CI：-0.24～-0.05，見圖1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

F：全內(nèi)鏡；M:顯微內(nèi)鏡。

圖1 術(shù)后下肢疼痛VAS評(píng)分的森林圖

2.2.2兩組患者ODI指數(shù)比較

5篇文獻(xiàn)[10,12-15]采用ODI對(duì)術(shù)前及術(shù)后腰椎功能進(jìn)行評(píng)定(患者總數(shù)360例，全內(nèi)鏡組188例，顯微內(nèi)鏡組172例)，并提供了相關(guān)數(shù)據(jù)的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差。對(duì)術(shù)前ODI進(jìn)行分析顯示，全內(nèi)鏡組與顯微內(nèi)鏡組術(shù)前腰背部ODI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。I2=0%，P=0.94，無異質(zhì)性存在，采用FE進(jìn)行分析。5組總和的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，WMD=-1.09，95%CI：-2.75～0.57。術(shù)后ODI分析顯示，全內(nèi)鏡組與顯微內(nèi)鏡組術(shù)后ODI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。I2=0%，P=0.72，無異質(zhì)性存在，采用FE進(jìn)行分析。5組總和的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，WMD=-0.02，95%CI：-0.72～0.68。

2.2.3兩組患者手術(shù)時(shí)間比較

6篇文獻(xiàn)[10-15]提供了手術(shù)時(shí)間的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差(患者總數(shù)422例，全內(nèi)鏡組220例，顯微內(nèi)鏡組202例)，對(duì)手術(shù)時(shí)間分析顯示，全內(nèi)鏡組與顯微內(nèi)鏡組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。I2=94%，P<0.000 01，存在高度異質(zhì)性，采用RE進(jìn)行分析。6組總和的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，WMD=0.64,95%CI：-8.25～9.54。

2.2.4兩組患者療效優(yōu)良率比較

3篇文獻(xiàn)[9-10,13]提供了手術(shù)療效為優(yōu)良的具體人數(shù)(患者總數(shù)254例，全內(nèi)鏡組127例，顯微內(nèi)鏡組127例)，Meta分析顯示，全內(nèi)鏡組與顯微內(nèi)鏡組優(yōu)良人數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。I2=0%，P=0.94，無異質(zhì)性存在，采用FE進(jìn)行分析。3組總和的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，OR=1.25,95%CI：0.53～2.93。

2.2.5兩組患者手術(shù)后翻修人數(shù)比較

4篇文獻(xiàn)[9,11-13]提供了進(jìn)行翻修手術(shù)的具體人數(shù)(患者總數(shù)310例，全內(nèi)鏡組156例，顯微內(nèi)鏡組154例)，Meta分析顯示，全內(nèi)鏡組與顯微內(nèi)鏡組翻修人數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。I2=0%，P=0.78，無異質(zhì)性存在，采用FE進(jìn)行分析。3組總和的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，OR=1.00,95%CI：0.30～3.30。

2.2.6兩組患者住院時(shí)間比較

4篇文獻(xiàn)[10-11,13-14]提供了住院時(shí)間的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差(患者總數(shù)270例，全內(nèi)鏡組142例，顯微內(nèi)鏡組128例)。對(duì)住院時(shí)間分析顯示，全內(nèi)鏡組與顯微內(nèi)鏡組患者住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。I2=83%，P=0.000 6，存在高度異質(zhì)性，采用RE進(jìn)行分析。4組總和的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，WMD=-2.02,95%CI：-2.95～-1.09，見圖2。

2.2.7兩種手術(shù)方式不良反應(yīng)比較

兩種手術(shù)方式的不良反應(yīng)Meta分析顯示，硬膜破裂(OR=1.05，95%CI：0.33～3.32，P=0.77)、硬膜外血腫(OR=1.05，95%CI：0.33～3.30，P=0.87)、其他(OR=0.70，95%CI：0.05～9.14，P=0.13)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

圖2 住院時(shí)間的森林圖

表2 全內(nèi)鏡技術(shù)與顯微內(nèi)鏡技術(shù)的不良反應(yīng)比較

3 討 論

對(duì)于腰椎管狹窄癥患者而言，當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間保守治療后癥狀不緩解或加重時(shí)，外科手術(shù)將成為一種不可忽視的治療手段。近年來，脊柱微創(chuàng)技術(shù)日新月異，適應(yīng)證逐漸由腰椎間盤突出癥向腰椎管狹窄癥等腰椎退行性疾病方向拓展。全內(nèi)鏡技術(shù)與顯微內(nèi)鏡技術(shù)是目前脊柱外科新興的兩種微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于哪一種技術(shù)治療腰椎管狹窄癥臨床療效更好一直存在爭(zhēng)議。因此，本研究應(yīng)用Meta分析的方法，綜合評(píng)估兩種手術(shù)方式與腰椎管狹窄癥患者療效及預(yù)后的相關(guān)性，以期指導(dǎo)臨床決策。

通過檢索中、英文主流數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，關(guān)于兩種技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床研究質(zhì)量都有待進(jìn)一步提高，僅有4篇前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究。通過對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：無論是采取全內(nèi)鏡技術(shù)還是顯微內(nèi)鏡技術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥，患者在治療后的腰背部VAS和ODI方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種手術(shù)方式短時(shí)期內(nèi)的療效相當(dāng)。本Meta分析發(fā)現(xiàn)，全內(nèi)鏡技術(shù)組的術(shù)后下肢VAS明顯低于顯微內(nèi)鏡組，可能由于全內(nèi)鏡技術(shù)于全可視化條件下進(jìn)行減壓操作，減壓相比顯微內(nèi)鏡組更徹底所致，但兩組患者的手術(shù)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。目前很多研究以手術(shù)時(shí)間和出血量作為評(píng)判創(chuàng)傷大小的標(biāo)準(zhǔn)，本Meta分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，由于全內(nèi)鏡技術(shù)全程需要生理鹽水沖洗，故術(shù)中失血量難以準(zhǔn)確估算，遂未進(jìn)行分析。但MIN等[14]發(fā)現(xiàn)全內(nèi)鏡組下床活動(dòng)時(shí)間明顯早于顯微內(nèi)鏡組。且本Meta分析發(fā)現(xiàn)，全內(nèi)鏡技術(shù)的住院時(shí)間短于顯微內(nèi)鏡技術(shù)，表明全內(nèi)鏡技術(shù)相比顯微內(nèi)鏡技術(shù)更有助于患者術(shù)后快速康復(fù)。手術(shù)的不良反應(yīng)是醫(yī)師和患者不得不考慮的關(guān)鍵問題之一，Meta分析顯示兩種手術(shù)手段的不良反應(yīng)無明顯差異，但遠(yuǎn)期是否會(huì)造成脊柱不穩(wěn)有待更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來明確。PAIRUCHVEJ等[6]將全內(nèi)鏡技術(shù)中的單側(cè)入路技術(shù)和雙側(cè)入路技術(shù)與顯微內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的對(duì)照研究匯總進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示全內(nèi)鏡技術(shù)在腰部疼痛和下肢疼痛的改善方面優(yōu)于顯微內(nèi)鏡技術(shù)，在ODI改善方面二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PRANATA等[7]進(jìn)行的Meta分析卻得出了不同的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)入路全內(nèi)鏡技術(shù)與顯微內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥二者在臨床療效與安全性方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本文將關(guān)于TESSYS技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床研究匯總進(jìn)行Meta分析，對(duì)脊柱外科現(xiàn)有主流微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行了分析比較，結(jié)果顯示全內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)于下肢疼痛癥狀的改善優(yōu)于顯微內(nèi)鏡技術(shù)。因此，建議對(duì)于以下肢根性疼痛癥狀為主要臨床表現(xiàn)的腰椎管狹窄患者建議采用全內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，但全內(nèi)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，需要臨床醫(yī)師花更多的時(shí)間去學(xué)習(xí)。

在本研究中，有幾個(gè)局限性：(1)納入了2項(xiàng)回顧性對(duì)照研究和1項(xiàng)病例對(duì)照研究，使得本研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別在一定程度上降低。(2)納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量有限，無法進(jìn)行亞組分析，需要更高質(zhì)量、更大樣本量的臨床研究來支持本研究的結(jié)論。

綜上所述，對(duì)于單節(jié)段的腰椎管狹窄癥，全內(nèi)鏡技術(shù)有著與顯微內(nèi)鏡技術(shù)相似的臨床療效，還具有下肢疼痛癥狀改善比顯微內(nèi)鏡技術(shù)明顯，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但需指出的是上述臨床隨機(jī)對(duì)照研究，都是針對(duì)單節(jié)段的腰椎管狹窄癥展開。隨著微創(chuàng)技術(shù)與器械的提高，目前已有較高質(zhì)量的針對(duì)兩種技術(shù)治療多節(jié)段腰椎管狹窄的臨床對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表[16]。因此，全內(nèi)鏡技術(shù)與顯微內(nèi)鏡技術(shù)治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥有待今后更多的臨床研究報(bào)道。