對比增強超聲在妊娠糖尿病患者胎兒Dandy-walker畸形診斷中的作用*

吳 巖，申文鳳，李曉艷

(內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲診斷科，呼和浩特 010010)

Dandy-walker綜合征(DWS)是一種因妊娠糖尿病(GDM)等引發(fā)的罕見的胎兒先天性后顱窩畸形[1-2]。包括小腦蚓部結構的缺失或發(fā)育不足和腦后部(后顱窩)第四腦室的囊腫[3-4]。目前，妊娠期子宮內胎兒超聲和磁共振成像(MRI)是診斷DWS的重要方式，但二者都對上述畸形的精確解剖學定義存在爭議[5-6]。對比增強超聲(CEUS)是一種用于孕產婦、胎兒發(fā)育和疾病篩查的新型影像診斷技術[7-9]。CEUS克服了超聲的局限性，具有高精度、準確的特點[8]。有研究證實，CEUS是一種在非孕婦環(huán)境中被確立為安全且耐受性良好的技術，其有可能成為超聲的有力輔助工具，以增強對疑似浸潤性胎盤女性的篩查和診斷成分[9]。CEUS及其造影劑對妊娠女性及胎兒具有可靠的安全性[10-11]。盡管目前尚未獲得產科的臨床批準，其可為妊娠期間進一步的醫(yī)學指征提供有用的信息，如微血管、神經等特殊器官的可視化[7-8]。CEUS在檢測組織學形態(tài)方面的診斷準確度超過90%[9]。其提供比超聲更多的生理、病理診斷信息，包括疾病嚴重程度、形態(tài)特征和組織學形態(tài)改變等[9,12]。然而，CEUS在產前檢查和胎兒發(fā)育診斷中應用較少。因此，本研究旨在通過超聲、CEUS和MRI等常用影像診斷技術分析在GDM患者DWS患兒診斷中的差異，并探討CEUS在DWS診斷中定量分析的重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)2010年國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)公布的GDM診斷標準[10]：空腹血糖(FPG)≥5.1 mmol/L ，餐后1 h血糖(1 hPG)≥10.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖(2 hPG)≥8.5 mmol/L。收集2013年3月至2018年3月孕周24周診斷為GDM患者103例，其中后續(xù)生產確診合并胎兒DWS患者8例(DWS組)，非DWS胎兒患者95例(無DWS組)，選擇同孕期正常孕婦95例作為對照組。于胎兒出生后6個月進行超聲，CEUS和MRI檢查診斷DWS。收集并分析GDM患者和新生兒一般臨床資料，分析體重、血壓、血糖、血脂和肝腎功能等信息。排除標準：吸煙和酗酒，伴隨心腦血管，呼吸系統(tǒng)疾病，糖尿病病史，子癇前期等其他疾病合并GDM，先天發(fā)育異常，第四腦室囊蟲閉塞，顱后窩腫瘤等類似DWS疾病。本研究經本院倫理委員會審核批準，所有研究對象均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1MRI診斷

所有新生兒出生后6個月行DWS的MRI診斷檢查，設備為東芝Vantage TitanTM3T成像系統(tǒng)，層厚9 mm，層距10 mm，常規(guī)橫斷面、冠狀面和矢狀面掃描。

1.2.2超聲和CEUS篩查及診斷

所有GDM患者均于22周后行胎兒DWS常規(guī)超聲和CEUS篩查。出生后6個月行DWS的CEUS診斷檢查。(1)超聲檢查：采用Toshiba公司Aplio XG 80超聲檢查儀(3.5 MHz凸面、6 MHz彎曲換能器和線性陣列5～10 MHz探頭)，患者禁食4 h且無服用增強劑情況下經腹容積探頭掃描胎兒頭部，顯示小腦平面的頭顱橫切面，固定探頭，啟動超聲溶劑掃查功能，調節(jié)立體取樣容積，大小至能包含整個后顱窩結構，啟動自動容積掃查，在2～4 s內獲取后顱窩內結構的容積數(shù)據(jù)。顯示小腦的圖像，在小腦蚓部最大平面切面上測量蚓部切面面積。DWS主要診斷依據(jù)：小腦蚓部部分發(fā)育不良或完全缺失；第四腦室囊性擴張；膨大的后顱窩囊腫與擴張第四腦室相通，伴隨小腦幕高位前移。(2)CEUS檢查：CEUS檢查設備為Aloka Prosound a10全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀(3.5C造影探頭)。造影劑采用Bracoo公司生產的SonoVue(由低溶解度的無毒六氟化硫氣體的脂質穩(wěn)定化微氣泡組成)，微泡直徑平均2.5 μm，震蕩混勻后通過20號針頭以推注的形式經母體或胎兒肘靜脈快速團注2.4 mL微泡混懸液，然后用5 mL鹽水沖洗。所有檢查均使用同一臺機器進行。整個檢查在SonoVue注射后10～120 s開始，并間歇進行后期成像(2～5 min)，以最大限度地減少氣泡破壞的混亂影響。通過脈沖反轉諧波模式使用2～4 MHz凸形換能器進行與超聲相同的掃描平面(機械指數(shù)為0.06～0.09)，隨即獲取實時CEUS信息。

1.2.3CEUS數(shù)據(jù)獲取和定量分析

依據(jù)文獻[11]報道，采用Sonoliver定量軟件對CEUS圖像定量分析。在消除基線幀并獲取可視化微泡后，立即開始回波信號量化，之后用推注灌注模型平滑回波信號。通過截斷基線數(shù)據(jù)并相應地重置時間值，將估計的推注到達時間設置為零。獲得的定量特征是最大強度(IMAX)，在灌注過程的最高點處病灶中強度與參考中強度的百分比)，上升時間(RT)-IMAX由10%至90%的時間，達到峰值時間(TTP)，對應于重心的平均通過時間(mTT)，以及對數(shù)壓縮信號和推注灌注模型之間的擬合質量(QOF)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 各組孕婦相關臨床參數(shù)比較

與對照組比較，非DWS組、DWS組GDM患者分娩時產婦體重、FPG、2 hPG、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)和定量胰島素敏感指數(shù)(QUICKI)均明顯增加，胎盤重量明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與非DWS組GDM患者比較，DWS組GDM患者胎盤重量明顯減少(P<0.05)，兩組GDM患者丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 各組新生兒臨床相關參數(shù)比較

與對照組比較，非DWS組新生兒各項臨床指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與非DWS組比較，DWS組新生兒的頭部直徑明顯減小(P<0.05)，兩組新生兒其他指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 各組孕婦相關臨床參數(shù)比較

續(xù)表1 各組孕婦相關臨床參數(shù)比較

表2 各組新生兒臨床相關參數(shù)比較

2.3 DWS組與非DWS組胎兒的超聲和CEUS定量參數(shù)比較

與超聲檢查比較，CEUS檢查GDM患者DWS胎兒診斷圖像信號明顯增強(圖1)。對CEUS定量參數(shù)分析顯示，與非DWS組比較，DWS組胎兒的參考區(qū)IMAX(IMAX-R)、參考區(qū)RT(RT-R)、參考區(qū)TTP(TTP-R)、參考區(qū)mTT(mTT-R)和參考區(qū)QOF(QOF-R)無明顯變化(P>0.05)；但DWS組胎兒的目標腦區(qū)IMAX(IMAX-D)、目標腦區(qū)RT(RT-D)、目標腦區(qū)TTP(TTP-D)、目標腦區(qū)mTT(mTT-D)和目標腦區(qū)QOF(QOF-D)明顯減小(P<0.05)，見表3。

2.4 非DWS組與DWS組新生兒的MRI和胎兒CEUS定量參數(shù)比較

相比于非DWS組新生兒，DWS組患兒CEUS腦后部(后顱窩)第四腦室的囊腫MRI圖像信號明顯放大；相比于非DWS組胎兒，DWS組胎兒腦后部(后顱窩)第四腦室的囊腫CEUS圖像信號明顯放大(圖2)。對CEUS定量參數(shù)分析顯示，與非DWS組新生兒比較，DWS組患兒的IMAX-R、RT-R、TTP-R、mTT-R和QOF-R無明顯變化(P>0.05)；但DWS組患兒目標腦區(qū)的IMAX-D，RT-D，TTP-D，mTT-D和QOF-D明顯減小(P<0.05)，見表4。

圖1 兩組胎兒典型的超聲和CEUS圖像

表3 兩組胎兒CEUS定量參數(shù)比較

圖2 兩組新生兒的典型MRI和胎兒CEUS圖像

表4 兩組新生兒CEUS定量參數(shù)比較

3 討 論

DWS是發(fā)生在胎兒第四腦室區(qū)，小腦蚓部全部或部分缺失的畸形，嚴重影響生育質量和胎兒健康[1]。目前對于DWS的診斷存在多方面的不足。近年來，應用超聲技術對胎兒中樞神經系統(tǒng)發(fā)育的研究已積累了良好的經驗[7]。CEUS較超聲具有更好的準確性和更強的信號，且其應用于多種疾病診斷和胎兒發(fā)育狀態(tài)、器官形態(tài)觀察[7]。因而在DWS診斷中具有廣闊的應用前景。

有研究報道，CEUS可以清楚地檢測出病變處的血流和肝腫瘤供血動脈的空間分布，其在特定時間段和部位的(例如腫瘤動脈血管等)的固定時間點獲得更為準確、清晰的圖像[13]。因而CEUS在腫瘤診斷和病情治療評估中具有更好的應用價值。胎兒產前DWS的病理形成以小腦蚓部結構的缺失和第四腦室的囊腫為主要特征，即其伴隨著血流和組織微循環(huán)液體的改變[1-2]。提示CEUS對胎兒產前DWS的病理診斷前景廣闊。因而，本研究將實時CEUS與超聲和MRI在GDM患者的胎兒產前DWS診斷的準確性進行比較。CEUS比超聲顯示更強的DWS局灶性病灶增強模式，具有極好的應用價值[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，在GDM患者的胎兒產前DWS診斷中，CEUS比超聲具有更強、更清晰的圖像信號，且其定量參數(shù)可準確指示DWS的特征。有研究認為，CEUS的影像定量參數(shù)可用于多種癌癥的診斷及包括新輔助化療治療后的病理評估[9,11]。其定量參數(shù)的變化很好地反映了血液循環(huán)和組織微循環(huán)的特征[13]。因而，CEUS的影像定量參數(shù)有助于GDM患者DWS的診斷。

自1980年以來，MRI已成為產前超聲的輔助手段[14]。由于實現(xiàn)了快速和超快速MRI序列，因此獲得了高質量的圖像[15]。胎兒MRI的分辨率高于產前超聲檢查，可能有助于正常組織與異常組織的區(qū)分[14]。產前胎兒神經MRI可對大多數(shù)后顱窩畸形進行準確的產前診斷[16]。然而因為其安全性和操作性的缺陷，其并不常首選于孕產檢查[14-15]。本研究中，CEUS和MRI對DWS患兒診斷圖像診斷信號相似。DWS目標腦區(qū)的影像定量參數(shù)明顯低于非DWS人群。其與MIR均可有效診斷DWS。而超聲由于無法透過骨骼繼而無法應用于DWS患兒確診[14]。且DWS患兒的CEUS定量參數(shù)明顯低于非DWS患兒，其可明顯指示DWS的病理特征。因而，CEUS與MRI在DWS診斷中具有相似的應用價值。

綜上所述，CEUS定量參數(shù)可明顯指示GDM患者胎兒DWS診斷，具有產前診斷和篩查價值，且產后DWS患兒的診斷與MRI具有相似的一致性，因而CEUS定量參數(shù)可用于GDM患者胎兒DWS篩查和診斷。然而本研究所選取樣本具有典型的病理特征，對非典型或早期DWS診斷是否具有可靠的準確性尚需觀察研究。且本研究尚未納入與DWS相似病理特征的疾病篩查，因此，仍有待進一步證實。