應(yīng)用VVI技術(shù)分析炙甘草湯對(duì)心肌應(yīng)變的作用*

王 琳，王湘竹，賀海東，楊 陽(yáng)，康 杰

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院超聲科 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科 100000；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科 100000)

引起心悸、心律失常的臨床疾病頗為廣泛，如冠心病、心肌炎、病態(tài)竇房結(jié)疾病等。中藥炙甘草湯在心悸心律失常治療中的穩(wěn)定心室率、緩解癥狀、改善心功能等方面具有較大的作用和療效[1]。炙甘草湯對(duì)心律失常的療效在既往有大量的研究[2]。本研究側(cè)重于心悸患者同時(shí)以冠心病為基礎(chǔ)性疾病，臨床上在治療時(shí)以炙甘草湯加減方為主，觀察其在穩(wěn)定心室率的同時(shí)是否具有改善患者心肌缺血、改善心肌收縮功能的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年4月至2019年5月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院及北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院以心悸主訴就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心悸間斷發(fā)作或持續(xù)發(fā)作，具有冠心病的基礎(chǔ)疾病診斷(發(fā)病時(shí)心電圖的ST-T改變、冠狀動(dòng)脈CT、平板試驗(yàn))，24 h動(dòng)態(tài)心電圖符合心律失常診斷，24 h動(dòng)態(tài)心電圖符合心律失常入組條件(房顫、室上速、室速、竇性心動(dòng)過(guò)速)；(2)超聲心動(dòng)圖檢查示左心室收縮功能正常范圍；(3)中醫(yī)診療入組標(biāo)準(zhǔn)參照石學(xué)敏等[3]主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、2002 年《中藥(新藥)臨床研究指導(dǎo)原則》，并參考 1994 年 6 月 28 日國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)竇性心律時(shí)存在Ⅱ度2 型房室傳導(dǎo)阻滯(AVB) ，任何Ⅲ度 AVB，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，雙束支傳導(dǎo)阻滯；(2)合并嚴(yán)重心肺疾病，嚴(yán)重肝、腎功能不全，以及嚴(yán)重的內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)疾病，精神病患者；(3)孕婦及哺乳期婦女；(4)持續(xù)性房顫及治療期間合并應(yīng)用同樣具有改善心肌供血的中西藥物；(5)冠狀動(dòng)脈聯(lián)合多支病變患者及經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT檢查單支或多支病變狹窄大于70%的患者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出65例患者，其中男25例，女40例，年齡43～69歲，平均(58.72±2.13)歲；并根據(jù)心電圖及平板試驗(yàn)病變導(dǎo)聯(lián)將患者分為A、B、C 3組，A組為Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST-T改變(n=21)，B組為Ⅰ和AVL的ST-T改變(n=24)，C組為V1～V6的ST-T改變(n=20)。

1.2 方法

1.2.1儀器及檢查方法

(1)儀器：應(yīng)用Philip IE33及Hitachi H710彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz。脫機(jī)使用德國(guó)湯姆泰克公司的二維應(yīng)變分析軟件進(jìn)行后處理分析。(2)檢查方法、圖像存儲(chǔ)及分析：患者于用藥前及用藥28 d后各進(jìn)行1次超聲心動(dòng)圖及速度向量成像技術(shù)(VVI)檢測(cè)，受檢人取靜息狀態(tài)左側(cè)臥位，同時(shí)連接同步胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。采用胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面，分別于收縮期末和舒張期末測(cè)量室間隔左心室心內(nèi)膜與左心室后壁心內(nèi)膜間距離，即為左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)，按照校正立方體積法(Teich)計(jì)算左心室舒張末期容積(LVEDV)和左心室收縮末期容積(LVESV)；并計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，LVEF=每搏量/LVEDV×100%，每搏量=LVEDV-LVESV。測(cè)量并存儲(chǔ)3～4個(gè)心動(dòng)周期的心尖四腔心切面，保證心室壁心內(nèi)膜清晰。圖像導(dǎo)入后處理分析軟件，為保證獲得數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，每個(gè)切面勾畫3次，測(cè)量結(jié)果取平均值，獲得左心室側(cè)壁及室間隔基底段、中間段、心尖段共6個(gè)節(jié)段的應(yīng)變(strain，S)。S=(L-L0)/L0,L0為初始長(zhǎng)度,L為變形后的長(zhǎng)度，(L-L0)為長(zhǎng)度改變量，SR=S/ΔT,ΔT為心肌變化所用時(shí)間。

1.2.2治療方法

以炙甘草湯為治療方劑，治療周期為28 d，主要藥物組成：炙甘草20 g，生姜6 g，桂枝6 g，生地黃30 g，阿膠9 g，麥冬9 g，火麻仁10 g，大棗15 g，丹參15 g，根據(jù)癥狀加減以上藥物劑量。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

在治療前后，分別對(duì)入組患者進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，采集兩次射血分?jǐn)?shù)；測(cè)量并存儲(chǔ)3～4個(gè)心動(dòng)周期的心尖四腔心切面，保證心室壁心內(nèi)膜清晰。將儲(chǔ)存圖像導(dǎo)入后處理分析軟件，獲得左心室側(cè)壁及室間隔基底段、中間段、心尖段共6個(gè)節(jié)段的應(yīng)變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者治療前后LVEF比較

3組患者在規(guī)范用藥治療1個(gè)周期后，自訴癥狀如心悸、胸悶均較用藥前減輕；與治療前比較，3組患者治療后LVEF均有下降，但3組患者治療前后LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 3組患者治療前后6個(gè)節(jié)段心肌應(yīng)變比較

A組患者治療前后在室間隔的基底段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余節(jié)段心肌縱向應(yīng)變的結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者的心肌6個(gè)節(jié)段在治療前后的縱向應(yīng)變比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組患者治療前后除室間隔的心尖段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余5個(gè)節(jié)段治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。典型病例心肌應(yīng)變分析圖，見圖1。

表1 3組患者治療前后LVEF比較

表2 3組患者治療前后6個(gè)節(jié)段心肌應(yīng)變比較

上格：心肌的橫向應(yīng)變；下格：心肌的縱向應(yīng)變；綠色：室間隔基底段；白色：室間隔中間段；黃色：室間隔心尖段；橙色：左室側(cè)壁心尖段；藍(lán)色：左室側(cè)壁中間段；紫色：左室側(cè)壁基底段。

3 討 論

在本研究中，3組患者在規(guī)范用藥1個(gè)周期后，自訴癥狀如心悸、胸悶較用藥前均有減輕，但用藥前后3組患者的LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故而傳統(tǒng)的心臟功能的檢查對(duì)微觀及局部的心肌功能的顯示效果具有一定的局限性。VVI目前主要應(yīng)用于心血管領(lǐng)域，用于研究結(jié)構(gòu)力學(xué)，屬于斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的一種[4-5]。VVI是一種在宏觀和微觀結(jié)構(gòu)力學(xué)研究方面的新進(jìn)展。S:指的是物體在力的作用下形狀的改變。線性應(yīng)變拉格朗日公式可用:S=長(zhǎng)度的改變量/初始長(zhǎng)度=(形變后長(zhǎng)度-初始長(zhǎng)度)/初始長(zhǎng)度(如圖1所示)。VVI可以提供微觀方面的肌運(yùn)動(dòng)參數(shù)如心肌的應(yīng)變。在臨床眾多關(guān)于VVI的研究中，VVI在輕微心肌功能變化及節(jié)段性心肌功能的差異上有明顯的檢測(cè)效果，這一技術(shù)可以評(píng)估用藥前后局部心肌的輕微功能變化[6-8]。

炙甘草湯作為一項(xiàng)傳統(tǒng)中醫(yī)方劑，既往多將其應(yīng)用于心悸[9-10]，隨著現(xiàn)代藥理學(xué)的發(fā)展及對(duì)炙甘草湯新的認(rèn)識(shí)，炙甘草湯這一傳統(tǒng)方劑應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，如應(yīng)用于痛經(jīng)、脾胃失調(diào)等[11-12]。冠心病是冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足引起的心肌病變。中醫(yī)認(rèn)為氣陰兩虛、氣虛血瘀、氣血失和為其病機(jī)。本研究針對(duì)具有冠心病基礎(chǔ)的心悸患者，以益氣養(yǎng)血為主的炙甘草湯加減進(jìn)行治療。炙甘草、大棗、丹參益心氣、補(bǔ)脾氣，以資氣血生化之源；麥冬、麻仁滋心陰、養(yǎng)心血，佐以生姜、桂枝溫心陽(yáng)通血脈[13-14]。藥理研究表明，生地黃、丹參有強(qiáng)心擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、外周血管，還有增強(qiáng)造血、抗血栓的作用[15]。因此，應(yīng)用炙甘草湯加減方進(jìn)行治療，可有效地改善心肌供血、提高心肌收縮功能。

本研究通過(guò)存儲(chǔ)影像，并脫機(jī)使用德國(guó)湯姆泰克公司的二維應(yīng)變分析軟件進(jìn)行后處理分析發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用VVI的6個(gè)節(jié)段心肌檢測(cè)中，應(yīng)用炙甘草湯治療后A組的室間隔基底段及C組的室間隔心尖段的心肌縱向應(yīng)變出現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而A、C組的其他節(jié)段及B組的6個(gè)節(jié)段的心肌應(yīng)變?cè)谟盟幥昂蟊容^差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析以上結(jié)果考慮：分類到A組中的患者以Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)為病變分支，這一心電結(jié)果多提示病變?nèi)毖б杂夜跔顒?dòng)脈或后降支為主，其對(duì)應(yīng)在心尖四腔切面供血節(jié)段以室間隔的基底段和中間段為主；B組相對(duì)應(yīng)的供血支以回旋支、對(duì)角支為主，其在心尖四腔切面供血節(jié)段以左心室側(cè)壁的基底段及中間段為主；C組相對(duì)應(yīng)的供血支以左前降支為主，其在心尖四腔切面供血節(jié)段為左心室側(cè)壁的基底段、中間段、室間隔的中間段及心尖段為主。因而在供血節(jié)段上，室間隔的中間段、左心室側(cè)壁的3個(gè)節(jié)段具有雙重供血的特征，單支病變只影響了心肌供血中的一部分，而供血的另一分支對(duì)該部分節(jié)段的供血無(wú)異常。因此，考慮炙甘草湯加減方對(duì)正常供血支改善心肌缺血，提高局部心肌收縮功能的作用并不明顯，故在治療前后的心肌應(yīng)變比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的四腔心心臟節(jié)段為室間隔的基底段和室間隔的心尖段，其對(duì)應(yīng)均為單支供血。在應(yīng)用炙甘草湯的加減方進(jìn)行穩(wěn)心、擴(kuò)冠狀動(dòng)脈治療后，這兩部分前后的心肌縱向應(yīng)變負(fù)值增大，故治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示其縱向收縮功能增加。心臟收縮運(yùn)動(dòng)分為縱向收縮、橫向收縮及環(huán)向收縮與扭轉(zhuǎn)，其中縱向收縮功能在心臟收縮中占很重要的比例。VVI對(duì)于節(jié)段性的微觀心肌收縮能力的檢查較常規(guī)超聲心動(dòng)圖中的射血分?jǐn)?shù)檢查具有更為突出的優(yōu)勢(shì)[16]。病變心肌縱向應(yīng)變的變化從微觀上評(píng)估了缺血心肌在用藥前后的心肌收縮功能的改善。

因此，炙甘草湯的加減方在治療以冠心病為基礎(chǔ)性疾病的心悸患者中，不僅可以補(bǔ)益心血、穩(wěn)定心率，改善患者的心悸癥狀，而且可以改善病變支血管的供血心肌的心肌收縮功能。因單獨(dú)應(yīng)用炙甘草湯加減方進(jìn)行穩(wěn)心及改善心肌供血治療，出于安全考慮，并未納入狹窄病變超過(guò)70% 的患者進(jìn)行研究。在研究中受VVI常規(guī)分析切面的影響，部分病變支的供血節(jié)段相互重疊，不易進(jìn)行多方位的分析。因此，本研究的病例數(shù)及涵蓋范圍有限，還需更多的病例及更廣泛的涵蓋范圍進(jìn)一步研究。