腎動脈CT 血管成像在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血中的應(yīng)用

李忠孝 王俊龍 鄭璐娜

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的最佳手段之一。該手術(shù)療效確切，同時也存在術(shù)后出血等并發(fā)癥。出血輕者，可通過保守治療解決，出血嚴(yán)重者，常由于大的動脈性損傷導(dǎo)致，包括假性動脈瘤和動靜脈瘺等，需要立即行血管介入或手術(shù)治療[1]。數(shù)字減影血管成像（digital subtraction angiography，DSA）是診斷腎動脈損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，并且造影之后可立即行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)（super selective renal artery embolization，SRAE）治療出血[2]。因其具有創(chuàng)傷小，治愈率高等優(yōu)點，已經(jīng)成為PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血的首選處理手段，近年來，我科對于PCNL 術(shù)后嚴(yán)重出血的患者在SRAE 之前先行腎動脈CT 血管成像（CT angiography，CTA）進(jìn)行評估，效果確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015 年12 月—2019 年11 月，樹蘭（杭州）醫(yī)院泌尿外科共124 例患者因PCNL 術(shù)后急性出血行CTA 檢查并進(jìn)一步行DSA 檢查，其中男97 例，女27 例，年齡26～77（52.0±1.5）歲。左腎出血63 例，右腎出血61 例。

1.2 腎動脈CTA 檢查 采用PHILIPS Brilliance 64層螺旋CT，掃描范圍從12 胸椎至雙腎下極水平。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200MAS，層厚0.8mm，層距0.4mm。經(jīng)肘靜脈高壓團(tuán)注370mg/mL 碘帕醇90mL，注射速率5mL/s。掃描過程采用智能觸發(fā)，觸發(fā)閾值150HU。將所得圖像數(shù)據(jù)傳輸至Extended Brillianee Workspace 后處理工作站，采用容積再現(xiàn)、最大密度投影、多層面重建等技術(shù)對雙腎血管進(jìn)行三維重建。

1.3 DSA 以及SRAE 治療 在Philips 公司Allura Xper FD20 血管造影機(jī)下，采用Seldinger 技術(shù)改良法，經(jīng)股動脈穿刺插管，插入4F Yashiro 或Corba 導(dǎo)管至患腎動脈內(nèi)行選擇性腎動脈造影，找出出血部位，導(dǎo)管超選擇性插管至目標(biāo)腎動脈分支，選用合適的栓塞劑栓塞，然后再次造影，明確出血動脈完全栓塞后，拔管，加壓包扎。

2 結(jié)果

共124 例患者因PCNL 術(shù)后出血接受了CTA 以及DSA 檢查。DSA 檢查共發(fā)現(xiàn)出血病灶患者112例，表現(xiàn)為假性動脈瘤80 例，動靜脈瘺3 例，假性動脈瘤伴動靜脈瘺14 例，假性動脈瘤伴動靜脈畸形9例，造影劑外溢6 例，其余12 例DSA 未發(fā)現(xiàn)出血點。CTA 成功發(fā)現(xiàn)出血病灶91 例（典型病例見圖1-3），28 例患者CTA 未發(fā)現(xiàn)明顯出血點，但因持續(xù)出血而進(jìn)一步行DSA 檢查，其中21 例在DSA 發(fā)現(xiàn)出血病灶而行栓塞治療（見圖4）。5 例患者CTA 上有可疑出血點而DSA 檢查無明顯異常，但其中2 例患者因出血明顯，術(shù)中根據(jù)CTA 顯示位置超選擇進(jìn)入可疑出血分支行栓塞治療，患者術(shù)后出血停止。以DSA 結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA 診斷PCNL 術(shù)后出血的敏感性為0.813，特異性為0.583，陽性預(yù)測為0.948，陰性預(yù)測值為0.251。

圖1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎動脈CT 血管成像，黃色箭頭所指處為出血部位

3 討論

PCNL 雖然具有創(chuàng)傷小、療效肯定等優(yōu)點，術(shù)后出血仍是該術(shù)式較為危險的并發(fā)癥之一。腎臟靜脈性出血較為常見，大多為自限性，通過保守治療即可好轉(zhuǎn)。動脈性出血雖然較少見，但往往來勢兇猛，可導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要盡快行介入或手術(shù)治療。雖然DSA 是目前診斷腎臟動脈性出血的金標(biāo)準(zhǔn)，并且在明確診斷后可立即行SRAE 治療，但其畢竟是一項有創(chuàng)檢查，有可能導(dǎo)致腹股溝血腫、夾層動脈瘤等并發(fā)癥。如何快速無創(chuàng)準(zhǔn)確診斷PCNL 術(shù)后急性腎出血的病因（動脈性或靜脈性）一直是困擾臨床醫(yī)生的一個難題。

圖2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎動脈CT 血管成像，黃色箭頭所指處為出血部位

圖3 DSA 術(shù)前，黃色箭頭所指處為出血部位

圖4 DSA 術(shù)后，黃色圈內(nèi)原出血灶消失

近年來，隨著多層螺旋CT 設(shè)備的改進(jìn)及后期處理軟件的不斷升級，CTA 檢查已被廣泛應(yīng)用于各種動脈血管疾病的診斷中。然而，國內(nèi)外關(guān)于腎動脈CTA 在急性腎出血性疾病診斷評估中的應(yīng)用報道較少，且納入的病例數(shù)較少，但都對其評價積極。Sommer 等[3]報道43 例腎臟動脈性出血患者中有42 例能被CTA 所發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)徐偉等[4]報道了38 例急性腎出血患者，CTA 診斷的準(zhǔn)確率為92.7%。與之前研究比較，本研究僅針對PCNL 術(shù)后急性腎出血的患者，但納入的病例數(shù)最多。結(jié)果表明，CTA 診斷PCNL 術(shù)后出血的總體敏感性為0.813，提示如果CTA 發(fā)現(xiàn)出血病灶，應(yīng)進(jìn)一步行DSA 檢查明確診斷并行SRAE治療。其中絕大多數(shù)出血在影像上提示為假性動脈瘤，而假性動脈瘤往往具有不斷擴(kuò)大或破裂的傾向[5]，表現(xiàn)為遲發(fā)性出血，因此即使患者當(dāng)前出血好轉(zhuǎn)，仍應(yīng)積極行SRAE 治療。

除此之外，腎動脈CTA 可使介入醫(yī)生在術(shù)前就能基本定位出血部位，減少操作盲目性，縮短手術(shù)時間，降低射線暴露。腎動脈往往存在變異，常伴有副腎動脈。在本研究中，有2 例患者術(shù)前CTA 提示副腎動脈存在，在DSA 檢查中腎動脈造影未發(fā)現(xiàn)異常，而在副腎動脈造影中發(fā)現(xiàn)出血病灶并行栓塞治療。另外有2 例患者術(shù)前CTA 提示存在假性動脈瘤，而DSA 未發(fā)現(xiàn)明顯出血點，但與患者腎周大片的出血灶明顯不符，介入醫(yī)生根據(jù)CTA 提示的假性動脈瘤所在靶動脈進(jìn)行了栓塞，患者術(shù)后出血停止。究其原因，可能為腎動脈暫時性痙攣閉塞所致。因此，術(shù)前CTA 也能提高栓塞治療的成功率。另外，本研究中有14 例患者DSA 上發(fā)現(xiàn)2 處以上出血病灶，其中7 例患者CTA 與DSA 相符，但其余7 例患者在CTA 上僅表現(xiàn)為單個出血點。因此，SRAE 術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查可能的出血動脈，避免遺漏小分支出血，導(dǎo)致栓塞治療失敗等。

我們也同時發(fā)現(xiàn)，CTA 診斷PCNL 術(shù)后出血的特異性相對較低，僅為0.583，有21 例患者CTA 未發(fā)現(xiàn)明顯病灶，但患者仍存在明顯出血而行DSA 檢查發(fā)現(xiàn)出血位點。原因可能為腎動脈CTA 檢查時對比劑進(jìn)入到腎動脈分支內(nèi)的數(shù)量和壓力明顯低于DSA 時對比劑進(jìn)入到小動脈內(nèi)的數(shù)量和壓力，一些小的出血病灶在CTA 圖像上無法被發(fā)現(xiàn)，這也是目前CTA 檢查的一個局限性所在。因此，如CTA 結(jié)果為陰性，并不能完全排除動脈性出血的可能，必須密切觀察，必要時仍應(yīng)行DSA 檢查明確出血病因。對于嚴(yán)重急性腎出血的患者，推薦立即行DSA 檢查，避免延誤治療。

總之，腎動脈CTA 既可明確急診腎出血原因，還可為超選擇性腎動脈栓塞治療提供準(zhǔn)確的定位作用，提高栓塞的準(zhǔn)確率，對PCNL 后出血的診斷及評估具有一定的臨床價值[6]。