“顆粒化取石”在輸尿管軟鏡治療中的臨床研究

盛 濤 馬天紅 沈瑞林 邵 歡 王曉庭

近年來，輸尿管軟鏡技術(shù)已成為處理上尿路結(jié)石的重要手段[1-4]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)術(shù)后排石率較低，傳統(tǒng)輸尿管軟鏡手術(shù)采用“粉末化碎石”的方法，即在術(shù)中將大部分結(jié)石粉碎成粉末狀的碎片，在一定程度上提高了排石效率[5]。但這既延長了手術(shù)時間，同時鈥激光在粉碎結(jié)石過程中產(chǎn)生的大量熱量對腎盂黏膜及腎臟功能亦產(chǎn)生不利影響；而將結(jié)石粉碎后留于腎內(nèi)不取或者只取出少部分，結(jié)石必須經(jīng)由患者輸尿管自行排出的方法使術(shù)后大量結(jié)石碎片殘留于腎盂及腎盞，造成其排石效率仍然遠(yuǎn)低于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，這也是目前輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石殘留的主要原因[6]。因此，本研究采用“顆?；∈钡姆椒?，即將結(jié)石切割成3～5mm 大小顆粒，通過取石網(wǎng)籃將大部分結(jié)石取出，剩余少量碎片鈥激光“粉末化”，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年7 月—2018 年9 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院收治的腎/輸尿管上段結(jié)石患者112 例，均處理單側(cè)結(jié)石。男69 例，女43例，年齡16～79 歲；93 例因腎絞痛、血尿等癥狀就診，病程1 天～4 年，19 例無明顯癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)；其中左側(cè)47 例，右側(cè)65 例。根據(jù)患者意愿分為觀察組71例，采用顆?；∈ㄟM(jìn)行輸尿管軟鏡手術(shù)，對照組41 例，采用傳統(tǒng)粉末化碎石法進(jìn)行輸尿管軟鏡手術(shù)。術(shù)前所有患者均行泌尿系平片、靜脈尿路造影及泌尿系（腎、輸尿管、膀胱）CT。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核備案（批號MEC-JHTCM2020-1203），所有患者知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）最大直徑<3cm 的單側(cè)輸尿管上段及腎結(jié)石；（2）體外沖擊波碎石或經(jīng)皮腎鏡術(shù)后失敗或殘留腎結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孤立腎伴腎功能不全需先解除梗阻患者；（2）未有效控制的泌尿系感染；（3）尿道狹窄內(nèi)鏡無法通過、術(shù)前靜脈腎盂造影或CTU 提示輸尿管明顯狹窄或腎盞出口狹窄；（4）全身狀況無法耐受手術(shù)。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者均由同一高年資醫(yī)師（5年以上）完成手術(shù)，術(shù)前兩周膀胱鏡（Olympus）下手術(shù)側(cè)留置輸尿管支架管（BARD F5），手術(shù)均采用全身麻醉，取截石位。先應(yīng)用輸尿管鏡（wolf）直視下插入親水導(dǎo)絲（Cook），沿親水導(dǎo)絲留置輸尿管鞘（Cook f14），采用電子輸尿管軟鏡（Olympus）沿導(dǎo)絲上行至腎盂、腎盞，見結(jié)石后，使用200μm 光纖、鈥激光（美國科醫(yī)人，powersuite 60w）進(jìn)行碎石，根據(jù)結(jié)石硬度將功率設(shè)置為0.8～1.0J/15～30Hz。觀察組病例盡量將結(jié)石均勻切割為3～5mm 大小顆粒（見圖1A）（結(jié)石顆粒不宜過小，否則影響網(wǎng)籃取石效率），采用取石網(wǎng)籃（bostonscientific）將大部分結(jié)石取出（見圖1B、1C），剩余少量網(wǎng)籃無法取到的小碎片使用鈥激光將其徹底“粉末化”（見圖1D）。對照組病例則采用傳統(tǒng)方法，盡量將所有結(jié)石粉碎成泥沙狀及碎片狀（見圖1E）。術(shù)后常規(guī)留置輸尿管支架管（BARD f6）及導(dǎo)尿管；術(shù)后第2 天復(fù)查泌尿系平片（KUB）并拔除導(dǎo)尿管后出院。術(shù)后4 周復(fù)查泌尿系平片、泌尿系CT 評估結(jié)石殘留情況并拔除輸尿管支架管。結(jié)石殘留≥3mm 為有意義的結(jié)石殘留[7]，需行再次手術(shù)。

圖1 輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石

2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組軟鏡碎石成功率、手術(shù)時間、術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率（殘石≥3mm）、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥如輸尿管穿孔、嚴(yán)重血尿和嚴(yán)重感染（膿毒血癥）等。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗，不符合正態(tài)和或方差不齊則進(jìn)行秩和檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組腎/輸尿管結(jié)石患者一般資料比較 觀察組71 例，男43 例，女28 例，年齡（41.2±14.9）歲，結(jié)石直徑（1.52±0.45）cm，結(jié)石位置左側(cè)28 例，右側(cè)43例；對照組41 例，男26 例，女15 例，年齡（37.7±12.1）歲，結(jié)石直徑（1.55±0.49）cm，結(jié)石位置左側(cè)19例，右側(cè)22 例；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

3.2 兩組腎/輸尿管結(jié)石患者臨床療效比較 觀察組67 例成功置入輸尿管軟鏡并完成手術(shù)，軟鏡碎石成功率94.4%（67/71）。對照組38 例成功置入輸尿管軟鏡并完成手術(shù)，軟鏡碎石成功率92.7%（38/41）。失敗病例雖然術(shù)前留置輸尿管支架管，靜脈腎盂造影或CTU 亦未發(fā)現(xiàn)明顯異常，但術(shù)中因輸尿管狹窄或結(jié)石位于下盞軟鏡無法觸及處，導(dǎo)致手術(shù)失敗。觀察組軟鏡碎石成功率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.131，P>0.05）。觀察組平均手術(shù)時間（88.39±24.23）min，對照組為（96.32±26.00）min，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=67.483，P>0.05）。術(shù)后復(fù)查CT 及KUB 發(fā)現(xiàn)觀察組6 例患者存在結(jié)石殘留，術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率9.0%（6/67），對照組4 例患者存在結(jié)石殘留，術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率10.5%（4/38）。觀察組結(jié)石殘留發(fā)生率與對照組差異存有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.471，P<0.05）；兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如輸尿管穿孔、嚴(yán)重血尿和嚴(yán)重感染等。

4 討論

輸尿管軟鏡技術(shù)的優(yōu)點逐漸被臨床所認(rèn)可，但是傳統(tǒng)軟鏡手術(shù)由于粉碎后的結(jié)石必須經(jīng)由患者輸尿管自行排出，且鑒于腎臟的特殊結(jié)構(gòu)，容易造成下盞結(jié)石排出困難，造成結(jié)石殘留；同時，術(shù)后大量結(jié)石碎片可能阻塞盞頸口及輸尿管形成石街，亦會對排石造成阻礙，甚至需要再次手術(shù)干預(yù)，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，通過“顆粒化取石”的手術(shù)方式，術(shù)后結(jié)石殘留率較傳統(tǒng)軟鏡手術(shù)大幅降低（χ2=5.471，P<0.05）。這是由于“顆?；∈毙g(shù)中已將大部分結(jié)石取出體外，術(shù)后僅需等待少量結(jié)石碎屑排出即可。在殘石率降低的同時，顆粒化取石法手術(shù)時間較傳統(tǒng)軟鏡手術(shù)并無明顯延長（P>0.05），甚至在處理體積較小的結(jié)石時，本法在手術(shù)時間上還存在一定的優(yōu)勢（結(jié)石越小、硬度越大，其優(yōu)勢越大）。這是因為鈥激光對于硬度較大的結(jié)石，其粉碎效率會顯著下降；此時，僅需將結(jié)石切割成較大碎塊取出的“顆?；∈痹谛史矫娲嬖诿黠@優(yōu)勢。傳統(tǒng)“粉末化碎石”法，需要將大部分結(jié)石粉碎成粉末狀的碎片，鈥激光能量在粉碎結(jié)石過程中產(chǎn)生的大量熱量會對腎臟產(chǎn)生不利影響，而本“顆?；∈眱H需將結(jié)石切割成較大碎塊顆粒，鈥激光的照射時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于傳統(tǒng)方式，對腎功能有相對保護(hù)作用。同時，由于單位手術(shù)內(nèi)激光照射量的減少，對鈥激光設(shè)備的壽命也具有一定的保護(hù)作用。

本研究中我們發(fā)現(xiàn)，由于本方法需要將大部分結(jié)石取出體外，鑒于輸尿管軟鏡手術(shù)的特殊環(huán)境，狹窄的工作通道對結(jié)石的術(shù)中切割提出了一定的要求，切割后結(jié)石碎塊顆粒太大，容易造成軟鞘梗阻，使結(jié)石無法取出，甚至損壞取石網(wǎng)籃；太小又會造成取石網(wǎng)籃套取困難，降低了取石的效率。因此，對主刀醫(yī)師的技術(shù)提出了一定的要求，需要主刀醫(yī)師經(jīng)過一段時間的磨合及訓(xùn)練。術(shù)中我們使用14F 軟鏡鏡鞘，合適的輸尿管軟鏡鏡鞘可提高手術(shù)安全性減少手術(shù)并發(fā)癥[10]；較粗的鏡鞘也有利于更大的結(jié)石取出，提高取石效率。同時，由于在術(shù)中大量運用取石套籃，在一定程度上增加手術(shù)費用；但患者術(shù)后殘石率下降，再次手術(shù)及處理的風(fēng)險明顯降低；且對于一些體積較小、硬度較大的結(jié)石，本方法可明顯縮短手術(shù)時間；這在一定程度上抵消了部分由于取石籃使用所增加的費用。

綜上所述，“顆?；∈笔窃趥鹘y(tǒng)輸尿管軟鏡方法上做出的一些改動，在一定程度上改善了輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石排石率低、殘石率高的問題；但是本方法也存在一定的局限性，如對主刀醫(yī)師技術(shù)要求較高，增加患者部分手術(shù)費用；對于較小且硬的結(jié)石優(yōu)勢明顯，但對于較大且松散的結(jié)石相對優(yōu)勢并不顯著等，在今后的研究中，我們將進(jìn)一步完善。