青年與中老年患者顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中影像學(xué)特點(diǎn)比較研究

楊丹丹，韓永軍，李東野，喬會(huì)昱，韓華璐，沈睿，寧梓涵，趙錫海

近年來，缺血性卒中（ischemic stroke，IS）的發(fā)病年齡越來越年輕化，其中10%～15%發(fā)生在18～50歲的青年人群[1-2]。關(guān)于青年和中老年IS病因及臨床特點(diǎn)的差異，既往研究主要關(guān)注兩組人群在臨床危險(xiǎn)因素和TOAST分型方面的不同[3-5]，較少關(guān)注梗死病灶影像學(xué)方面的分布特征。近期一項(xiàng)研究對比了青年和中老年IS病變在MRI上的分布特征，但該研究并未對比兩組患者梗死病灶在不同腦動(dòng)脈供血域上的分布特征[6]。MRI DWI序列在診斷腦缺血性病變上具有較高的敏感性和特異性[7-8]。本研究擬應(yīng)用DWI序列對比青年和中老年顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性IS患者梗死灶分布特征的差異，為青年和中老年IS的治療決策提供新的影像學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性分析2017年10月-2019年12月連續(xù)入組一項(xiàng)多中心“基于高分辨率MRI技術(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病因和粥樣斑塊進(jìn)展預(yù)測研究（Intracranial Artery Stenosis MR Imaging：Aetiology and Progression，ICASMAP）”的患者資料。ICASMAP項(xiàng)目的主要研究目的是探究國人癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的病因及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展的影響因素，該項(xiàng)目具體研究方案已發(fā)表[9]。本研究僅納入受試者基線的臨床和影像資料進(jìn)行分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②近2周內(nèi)出現(xiàn)缺血性卒中癥狀，且頭顱MRI證實(shí)存在急性梗死病灶；③經(jīng)CTA或MRA證實(shí)顱內(nèi)大動(dòng)脈存在30%以上的狹窄或閉塞性病變，且該病變?yōu)樨?zé)任血管病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱外頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（＞70%）或不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊；②有可能產(chǎn)生栓子的心臟疾病，如心房顫動(dòng)、心律不齊、風(fēng)濕性心臟病等；③腦出血；④腦腫瘤；⑤存在MRI檢查禁忌證。⑥MR圖像質(zhì)量差；⑦臨床信息和MR圖像掃描序列不全。

1.2 數(shù)據(jù)收集及分組 收集所有患者的基線臨床信息，包括年齡、性別和BMI，吸煙史，高血壓（包括收縮壓和舒張壓）、糖尿病、高脂血癥、冠心病病史和血脂水平（包括HDL-C、LDL-C、TG和TC）。根據(jù)既往研究，以年齡50歲為界，將納入的病例分為青年組（18～50歲）和中老年組（51～80歲）[10]。

1.3 頭顱磁共振成像檢查 所有患者均采用3.0T磁共振成像儀（Achieva TX，Philips Healthcare，Best，The Netherlands）和8通道頭線圈進(jìn)行顱內(nèi)MRI檢查，包括顱內(nèi)動(dòng)脈3D-TOF-MRA和常規(guī)頭顱MRI（T1WI、T2WI、FLAIR、DWI序列）。DWI的具體參數(shù)如下：平面回波成像，重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間2858/92 ms，視野230 mm×230 mm，采集矩陣128×126，層厚5.5 mm。

1.4 磁共振圖像分析 由2名具有5年以上神經(jīng)影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在MRI工作站（Extended MR WorkSpace 2.6.3.4，Best，Netherlands）采取盲法原則對MRI圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，如分析結(jié)果有異議，則協(xié)商確定。圖像分析內(nèi)容包括：IS病變的數(shù)目和分布特征，責(zé)任血管的狹窄率。IS病變定義為在b=1000 s/mm2DWI圖像上為高信號(hào)，相應(yīng)的ADC圖上為低信號(hào)。根據(jù)累及不同動(dòng)脈供血域位置，將IS病變分為前循環(huán)、后循環(huán)和前后循環(huán)病變。前循環(huán)病變分別根據(jù)累及的范圍和側(cè)別不同，將其分為：皮層、皮層-皮層下、分水嶺區(qū)和皮層下病變；左側(cè)、右側(cè)和雙側(cè)病變。后循環(huán)病變根據(jù)分布的位置不同，將其分為枕葉、腦干和小腦區(qū)域。根據(jù)IS病變發(fā)生的數(shù)目及位置[11]，分為單發(fā)、單區(qū)域多發(fā)和多區(qū)域多發(fā)病變（圖1）。單發(fā)病變表現(xiàn)為發(fā)生在單個(gè)動(dòng)脈供血區(qū)的單個(gè)病灶；單區(qū)域多發(fā)病變表現(xiàn)為發(fā)生在單個(gè)動(dòng)脈供血區(qū)的多個(gè)（≥2個(gè)）病灶；多區(qū)域多發(fā)病變表現(xiàn)為發(fā)生在多個(gè)動(dòng)脈供血區(qū)的多個(gè)（≥2個(gè)）病灶。對比不同年齡組IS病變的數(shù)目和分布特征差異。

根據(jù)華法林vs阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄研究（Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID）中的標(biāo)準(zhǔn)[12]，在3D-TOF-MRA最大密度投影圖像上測量顱內(nèi)動(dòng)脈責(zé)任血管的管腔狹窄率。根據(jù)公式：狹窄率=[1-（D狹窄/D正常）]×100%，計(jì)算責(zé)任血管的狹窄率。

圖1 多發(fā)缺血性卒中病灶在DWI上的分布特征

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 16.0（SPSS Inc.，Chicago，IL）完成。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。為觀察年齡是否是多發(fā)梗死灶的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以梗死數(shù)目分布特征（單發(fā)、單區(qū)域多發(fā)及多區(qū)域多發(fā)）為因變量，以年齡組（青年組與中老年組）為自變量，采用單因素和多因素?zé)o序多分類logistic回歸分析年齡組（以中老年組為參考）與梗死病變數(shù)目分布特征（以單發(fā)病變?yōu)閰⒖迹┑南嚓P(guān)性，將高血壓病史、降壓藥和他汀的使用情況以及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率納入多因素模型進(jìn)行混雜因素校正。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究從168例伴有顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄的卒中患者中最終篩選出146例，排除原因包括：臨床信息不全（11例），MR圖像序列不全（4例）和圖像質(zhì)量較差（7例）。其中青年組69例（47.3%），平均年齡為40.5±8.4歲；中老年組77例（52.7%），平均年齡為62.4±7.1歲。其他臨床基線特征見表1。

2.1 青年與中老年患者梗死病灶數(shù)目和分布特征的比較 兩組在3種梗死病灶類型分布上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.033）。青年組發(fā)生率最高的是多區(qū)域多發(fā)病變（50.7%），最低的是單發(fā)病變（20.3%）；而中老年組發(fā)生率最高的是單區(qū)域多發(fā)病變（37.7%），最低的是多區(qū)域多發(fā)病變（29.9%）（圖2）。

在病變位置特征上的比較，結(jié)果顯示青年組和中老年組梗死灶在前循環(huán)、后循環(huán)及同時(shí)前后循環(huán)不同供血域總體分布上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.056），前循環(huán)受累在兩組均最常見（青年組為69.6%，中老年組為75.3%），前后循環(huán)同時(shí)受累在兩組占比均最低（青年組為7.2%，老年組為0）。在僅發(fā)生前循環(huán)IS的患者中，兩組左側(cè)、右側(cè)和雙側(cè)病變的側(cè)別發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.254）；比較僅累及前循環(huán)的病變位置，發(fā)現(xiàn)兩組患者均未見僅累及皮層的病變，兩組在皮層-皮層下、皮層下和分水嶺區(qū)病變分布上未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.969）。在僅發(fā)生后循環(huán)IS的患者中，兩組在枕葉、腦干和小腦區(qū)病變位置分布上未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）?；陲B內(nèi)動(dòng)脈3D-TOF-MRA檢查結(jié)果，青年組與中老年組的責(zé)任血管具有相似的狹窄率（55%vs54%，P=0.755）（表2）。具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR2.73，95%CI1.04～7.12，P=0.041）。單因素和多因素logistic回歸分析顯示，青年組與單區(qū)域多發(fā)IS病變無明顯相關(guān)性（P＞0.05）（表3）。

表1 青年和中老年患者臨床基線資料比較

圖2 青年與中老年缺血性卒中病灶數(shù)目分布特征比較

表2 青年和中老年患者缺血性卒中病灶分布特征及責(zé)任血管狹窄率的比較

3 討論

2.2 年齡組與缺血性卒中病變數(shù)目分布特征的logistic回歸分析 單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，青年組相比于中老年組更容易發(fā)生多區(qū)域多發(fā)IS病變（OR2.72，95%CI1.17～6.29，P=0.020），調(diào)整臨床混雜因素后（高血壓史、降壓藥及他汀的使用情況），該趨勢仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR2.59，95%CI1.02～6.61，P=0.046）；進(jìn)一步調(diào)整顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率，結(jié)果顯示青年組與多區(qū)域多發(fā)IS病變的相關(guān)性仍

近年來青年卒中發(fā)病率增高，有學(xué)者開始探討青年卒中患者相比中老年卒中患者，在病因、卒中分型、臨床特征等各方面的差異[3-5，13-14]，對于梗死灶在不同腦動(dòng)脈供血域上的分布特征，國內(nèi)外研究較少。本研究應(yīng)用DWI成像對比了青年和中老年顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性IS患者梗死灶分布特征的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)青年卒中患者更容易發(fā)生多區(qū)域多發(fā)性梗死（50.7%），而中老年患者更多見于單區(qū)域多發(fā)梗死（37.7%）。此外，兩組人群病灶主要見于前循環(huán)供血域（青年組69.6%，中老年組75.3%），前后循環(huán)同時(shí)受累在兩組均很少見（青年組7.2%，中老年組0）。本研究從影像學(xué)角度為青年和中老年顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性IS患者的診斷和臨床治療提供了重要的信息和影像學(xué)依據(jù)。

一項(xiàng)納入123例年齡≤50歲的小樣本研究顯示，青年卒中患者IS多發(fā)病變的發(fā)生率為30.9%[15]，低于本研究中多區(qū)域多發(fā)病變（50.7%），這可能與本研究僅入組顱內(nèi)動(dòng)脈30%～100%的狹窄或閉塞性病變，而既往研究入組的狹窄病變同時(shí)來自顱內(nèi)動(dòng)脈或者頸動(dòng)脈有關(guān)。另外，本研究顯示青年患者多區(qū)域多發(fā)IS病變的發(fā)生率高于中老年患者，且在中老年患者，多區(qū)域多發(fā)病變占比最低，提示青年卒中的病因評(píng)估需要關(guān)注多處靶血管病變來源。韋菊臨等[16]發(fā)現(xiàn)青年和中老年卒中患者具有相似的多發(fā)IS病變的發(fā)生率。關(guān)于青年和中老年大動(dòng)脈粥樣硬化性IS患者多發(fā)梗死灶發(fā)生率的比較，這方面研究尚缺乏，還需更多的研究以進(jìn)一步明確。

表3 年齡組與缺血性卒中病灶數(shù)目分布特征的logistic回歸分析

既往研究證實(shí)IS病變的分布特征與TOAST分型具有相關(guān)性[11，17]，Kang等[17]發(fā)現(xiàn)前后循環(huán)同時(shí)發(fā)生IS病變與心源性栓塞相關(guān)。但本研究入組時(shí)已經(jīng)排除了可能產(chǎn)生栓子來源的心源性疾病，兩組人群前后循環(huán)同時(shí)受累的發(fā)生率均很低，青年組為7.2%（5/69），中老年組無一例發(fā)生，該結(jié)果提示青年患者較中老年患者更容易發(fā)生前后循環(huán)同時(shí)受累，這可能與青年卒中患者復(fù)雜的病因相關(guān)。一方面，青年卒中病因中可能導(dǎo)致凝血功能障礙的疾?。ㄑ苎椎龋┖湍X血管先天變異較中老年患者比例高；另一方面，一些隱匿性心臟疾病如未被發(fā)現(xiàn)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)等未被臨床診斷。本研究還進(jìn)一步分析了兩組前循環(huán)病變側(cè)別的差異，結(jié)果顯示兩組均以左側(cè)病變?yōu)橹鳎ㄇ嗄杲M58.3%，中老年組46.6%），而雙側(cè)同時(shí)受累的比例均最低。另外，本研究中，兩組在前循環(huán)、后循環(huán)病變分布特征上未見明顯差異；在單純前循環(huán)病變，兩組均以皮層下分布為主；在單純后循環(huán)病變，兩組均最常見腦干受累。

本研究中，青年與中老年患者顱內(nèi)責(zé)任血管的管腔狹窄率相似，提示青年卒中患者的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄也不容忽視，需要加強(qiáng)早期篩查和早期預(yù)防。國內(nèi)外許多研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是卒中的重要病因[18-19]。2014年來自中國人群的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄/閉塞登記研究數(shù)據(jù)顯示，46.6%的中國急性缺血性卒中患者合并顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率超過50%）[18]。一項(xiàng)來自中國卒中人群的研究顯示，青年卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率高達(dá)35%[20]。因此，對于青年和中老年人群都要重視顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的早期篩查和早期診斷，這對于早期預(yù)防卒中至關(guān)重要。

本研究同時(shí)存在以下局限性。首先，本研究為多中心、回顧性分析，臨床資料有限，未能對患者NIHSS和mRS等卒中相關(guān)評(píng)分進(jìn)行比較分析；其次，本研究入組人群來源于ICASMAP項(xiàng)目，已經(jīng)排除了心房顫動(dòng)、心律不齊等心源性疾病，故未能對心源性卒中患者的病灶分布特征進(jìn)行比較分析；最后，本研究入組的患者都伴有顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄，一些不伴有顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄的IS患者未被納入分析，因此本研究中的病灶分布特征不能完全代表青年和中老年卒中患者兩類人群的病灶分布特征。

【點(diǎn)睛】在伴有顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄/閉塞的癥狀性缺血性卒中患者中，分析梗死灶在DWI影像上的分布特征發(fā)現(xiàn)，青年患者主要表現(xiàn)為多區(qū)域多發(fā)性梗死，而中老年患者主要表現(xiàn)為單區(qū)域多發(fā)性梗死；兩組患者梗死病灶其他分布特征無明顯差異。