規(guī)培護(hù)士工作體驗(yàn)的敘事研究

張琰，梁海珍，黃春麗，薛蘭芳，周雅英，韋志慧

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院護(hù)理部，廣西南寧 530021

新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是指在護(hù)理專(zhuān)業(yè)院校完成基礎(chǔ)護(hù)理教育后的畢業(yè)生為完善繼續(xù)護(hù)理教育所接受的專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)[1]，關(guān)乎護(hù)理隊(duì)伍整體的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)能力以及護(hù)理事業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展，國(guó)內(nèi)外都相當(dāng)重視這方面的研究。我國(guó)關(guān)于新護(hù)士規(guī)培的代表性綱領(lǐng)為《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》和《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》[2-3]，全國(guó)91．6%的三級(jí)綜合醫(yī)院開(kāi)展了新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，開(kāi)展情況較好，但在培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核方式等方面仍不能滿足臨床需求[4]。新護(hù)士規(guī)培質(zhì)量的評(píng)價(jià)，國(guó)外多是基于問(wèn)卷或量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院僅依賴于理論和操作成績(jī)，主要為理論考核和操作考核等，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。教育學(xué)家認(rèn)為基于“三維空間”的教育敘事研究更容易在沒(méi)有理論假設(shè)的前提下接近真實(shí)的教育情景，更容易發(fā)現(xiàn)真正的問(wèn)題[7]。該研究以敘事的形式深入了解規(guī)培護(hù)士工作體驗(yàn)，從規(guī)培護(hù)士的視角評(píng)價(jià)規(guī)培的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)效果，為后期改進(jìn)提供新思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

表1 訪談對(duì)象一般資料

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，選取該院2019年新入職護(hù)士進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2019年應(yīng)屆畢業(yè)入職護(hù)士；②知情同意，自愿參加該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往參加過(guò)護(hù)理工作的新入職護(hù)士；②規(guī)培期間連續(xù)請(qǐng)假≥3個(gè)月或中途離職的新入職護(hù)士。實(shí)際訪談42名。年齡21~28歲。訪談對(duì)象一般資料見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 （1）采用問(wèn)卷星的形式對(duì)訪談對(duì)象的家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況、學(xué)習(xí)情況、婚戀情況、主要壓力源進(jìn)行大致了解。問(wèn)卷問(wèn)題有：畢業(yè)學(xué)校；在校成績(jī)；學(xué)歷；您的家庭情況；經(jīng)濟(jì)情況；婚戀情況；主要壓力源；請(qǐng)用一個(gè)詞概括老師對(duì)您最可能的評(píng)價(jià)；請(qǐng)用一個(gè)詞概括同學(xué)對(duì)您可能的評(píng)價(jià)。

（2）根據(jù)研究方向設(shè)置研究主題：①對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容和形式體驗(yàn)；②對(duì)培訓(xùn)環(huán)境體驗(yàn)；③對(duì)培訓(xùn)師資體驗(yàn)；④對(duì)規(guī)培期的整體體驗(yàn)。

按照訪談循序?qū)κ茉L者以1~42進(jìn)行編碼，與受訪者約定時(shí)間、地點(diǎn)（護(hù)理部的小型封閉式會(huì)議室）。訪談前告知訪談對(duì)象訪談的內(nèi)容、目的和保密原則，向訪談對(duì)象說(shuō)明訪談內(nèi)容不會(huì)對(duì)其后續(xù)執(zhí)業(yè)及生活或者其他任何方面有任何影響，消除其顧慮并與之簽署知情同意書(shū)，取得對(duì)訪談過(guò)程錄音、錄像的權(quán)利。訪談以面談形式展開(kāi)，訪談時(shí)保證訪談環(huán)境安靜，氛圍輕松。訪談?wù)咦屑?xì)聆聽(tīng)受訪者的表述，密切注意其神態(tài)、語(yǔ)氣變化，根據(jù)需要對(duì)新出現(xiàn)的信息進(jìn)行續(xù)問(wèn)，避免對(duì)訪談對(duì)象的回答帶有預(yù)設(shè)或予以評(píng)價(jià)。根據(jù)質(zhì)性研究資料的信息飽和性原則[8]，訪談時(shí)間30～60 min/次，訪談至無(wú)新信息出現(xiàn)時(shí)停止。訪談結(jié)束后立即整理訪談材料，采用文本標(biāo)記法對(duì)敘事訪談中出現(xiàn)的非語(yǔ)言信息（如表情、動(dòng)作等）進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，將訪談錄音轉(zhuǎn)換成文稿后與被訪者一同確認(rèn)表述準(zhǔn)確性,得出現(xiàn)場(chǎng)文稿。

1.2.2 資料分析 對(duì)所得現(xiàn)場(chǎng)文稿進(jìn)行切片化，用標(biāo)題標(biāo)注以完成文本的結(jié)構(gòu)化、有序化；運(yùn)用崇康納利·克萊丁寧提出的三維敘事探究空間理論對(duì)具有重要敘事意義的情節(jié)進(jìn)行比較分析，完成文本解構(gòu)與重構(gòu)[9]，提煉出具有相似的主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1規(guī)培護(hù)士對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容和形式體驗(yàn)

《臨床護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》對(duì)培訓(xùn)方式、內(nèi)容、考核方法都做了具體規(guī)定，但是在規(guī)范化護(hù)士培訓(xùn)的具體實(shí)踐中存在各醫(yī)院對(duì)培訓(xùn)對(duì)象和時(shí)間不一致、培訓(xùn)內(nèi)容不規(guī)范和缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)方法等問(wèn)題[10]。該院多年來(lái)以國(guó)家宏觀政策為導(dǎo)向，結(jié)合自身實(shí)際情況對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行為期2年的規(guī)培，對(duì)此以下列舉幾位受訪者典型的體驗(yàn)敘事。

回憶規(guī)培初期，受訪者3（家中獨(dú)子，大專(zhuān)，主要壓力源為“腦子不好使”）認(rèn)為“剛從實(shí)習(xí)生轉(zhuǎn)變成輪轉(zhuǎn)生，自己有時(shí)候沒(méi)轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)，但是老師已經(jīng)不會(huì)把你當(dāng)實(shí)習(xí)生對(duì)待，工作一忙起來(lái)就會(huì)有點(diǎn)捉急，感覺(jué)培訓(xùn)得到的知識(shí)不夠用”；受訪者8（大專(zhuān)，老師評(píng)價(jià)欄“好學(xué)”）表示“實(shí)習(xí)時(shí)不在這個(gè)醫(yī)院，這里的很多操作是陌生的，壓力很大，崗前培訓(xùn)只能知道一個(gè)大概，下到科室后需要花很多業(yè)余時(shí)間去給自己充電”；受訪者36（大專(zhuān)，同學(xué)評(píng)價(jià)欄“馬大哈”）認(rèn)為“剛開(kāi)始的時(shí)候特別頭疼護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、醫(yī)囑處理及電腦系統(tǒng)的使用問(wèn)題，特別希望老師能把這些獨(dú)立上班必備技能做一個(gè)專(zhuān)門(mén)的指導(dǎo)?！?/p>

對(duì)于規(guī)培中期，受訪者11（大專(zhuān)，單親家庭，同學(xué)評(píng)價(jià)欄“安靜”）表示“慢慢的，基礎(chǔ)知識(shí)和技能得到了豐富和鞏固，做事也更自信一點(diǎn)了”；受訪者5（大專(zhuān)，在校成績(jī)“優(yōu)秀”）認(rèn)為“去到專(zhuān)科性比較強(qiáng)的科室就希望能得到更有針對(duì)性的培訓(xùn)”；受訪者16（大專(zhuān)，老師評(píng)價(jià)欄“叛逆”）認(rèn)為“護(hù)理部統(tǒng)一培訓(xùn)的內(nèi)容與實(shí)際工作需求有差距”。

對(duì)于規(guī)培后期，受訪者34（大專(zhuān)，在校成績(jī)欄“一般”）認(rèn)為“越到（規(guī)培）后面，要獨(dú)立完成的工作越來(lái)越多，但是培訓(xùn)考核依舊那么頻繁”；受訪者3（大專(zhuān)，家中獨(dú)子，主要壓力源為“腦子不好使”）認(rèn)為“輪轉(zhuǎn)完回到定科的科室，感覺(jué)又是一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，很榮幸自己能定在招牌的康復(fù)科室，頭疼的是又要學(xué)很多康復(fù)護(hù)理的專(zhuān)業(yè)知識(shí)了”；“今年以來(lái)，很多培訓(xùn)活動(dòng)轉(zhuǎn)到了線上進(jìn)行，我覺(jué)得這樣很好，特別是下了夜班的時(shí)候，不用再把時(shí)間浪費(fèi)在路上，可以多休息一會(huì)，記不住的地方還可以看回放復(fù)習(xí)”；受訪者22（本科，同學(xué)評(píng)價(jià)欄“小學(xué)霸”）表示“臨床中接觸到的病例多了，接觸到一些有科研思維的老師，潛移默化中有時(shí)就很有寫(xiě)論文的沖動(dòng)，又苦于沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，希望醫(yī)院能加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)”。

2.2 主題2規(guī)培護(hù)士對(duì)培訓(xùn)環(huán)境體驗(yàn)

科室文化建設(shè)被視為現(xiàn)代化科室的靈魂和可持續(xù)發(fā)展之本，是一種新型的人文管理手段，以文化引導(dǎo)為主線，激發(fā)護(hù)士自覺(jué)行動(dòng)[11]。該研究中，多數(shù)受訪者表現(xiàn)出了對(duì)此觀點(diǎn)的認(rèn)同：

受訪者27（專(zhuān)升本，家中小女，同學(xué)評(píng)價(jià)欄“百事通”）神采奕奕地說(shuō)道，“我很喜歡某科的氛圍，從主任護(hù)長(zhǎng)到底下的帶教老師都很重視輪轉(zhuǎn)生實(shí)習(xí)生的帶教工作，情況允許的時(shí)候主任床邊查房時(shí)都會(huì)結(jié)合病例跟講解相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和護(hù)理方面的重點(diǎn)難點(diǎn)，我覺(jué)得自己聽(tīng)著聽(tīng)著眼里都是仰慕的小星星”；受訪者15（本科，在校成績(jī)“尚可”，老師、同學(xué)評(píng)價(jià)欄“內(nèi)向”）認(rèn)為“輪轉(zhuǎn)期間最怕的是環(huán)境的改變，不太善于處理人際關(guān)系，有時(shí)候去到一些科室覺(jué)得自己過(guò)得還不錯(cuò)，但是輪到不好的科室覺(jué)得自己融不進(jìn)人家的集體，時(shí)不時(shí)會(huì)被鄙視”；受訪者39（大專(zhuān)，家中獨(dú)女，同學(xué)評(píng)價(jià)欄“有主見(jiàn)”）表示“希望某科能夠合理排班，不要以人手不足為由，讓規(guī)培護(hù)士只上卡班和夜班，不利于規(guī)培學(xué)習(xí)”。

2.3 主題3規(guī)培護(hù)士對(duì)培訓(xùn)師資體驗(yàn)

帶教老師作為規(guī)培過(guò)程的重要參與者，其知識(shí)結(jié)構(gòu)對(duì)培訓(xùn)效果起到舉足輕重的作用，但在此次敘事研究中發(fā)現(xiàn)，受訪者對(duì)帶教老師的人文關(guān)懷事跡更加印象深刻，如下。

受訪者28（本科，老師評(píng)價(jià)欄“老實(shí)”）回憶道，“記得那時(shí)剛進(jìn)第一個(gè)科室輪轉(zhuǎn)，帶教老師說(shuō)的一句話我后面的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)一直銘記于心，她說(shuō)，你得知道你自己的定位和方向，別人才知道怎么去幫助你成長(zhǎng)。后來(lái)我每去到一個(gè)科室之前都會(huì)明確自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)，主動(dòng)學(xué)習(xí)，不懂的地方請(qǐng)教老師，多數(shù)帶教老師還是很耐心的”；受訪者33（家中獨(dú)女，老師評(píng)價(jià)欄“嬌氣”）認(rèn)為“我覺(jué)得能當(dāng)上我們帶教老師的，專(zhuān)業(yè)水平一般都不錯(cuò)，但是有些老師的行事作風(fēng)很讓我反感，有一次，我上班時(shí)身體不舒服，想請(qǐng)假回去休息，她認(rèn)為我在偷懶，說(shuō)話的語(yǔ)氣冷冰冰的?！?/p>

2.4 主題4規(guī)培護(hù)士對(duì)規(guī)培的整體體驗(yàn)

新入職護(hù)士們對(duì)于規(guī)培期可謂“又愛(ài)又恨”，以下呈現(xiàn)幾個(gè)比較有代表性的敘述。

受訪者13（家中長(zhǎng)女，經(jīng)濟(jì)壓力大）俏皮地調(diào)侃道，“總體上，規(guī)培期可以用清貧兩個(gè)字概括，天天忙成狗，盼望著發(fā)錢(qián)的日子快點(diǎn)到來(lái)，可是到手很快就沒(méi)了”；受訪者25（本科，眾多老師口中的“乖學(xué)生”）認(rèn)為“有時(shí)候忙著忙著會(huì)很迷茫，但是一眨眼過(guò)了大半年，這么回過(guò)頭去看的話感覺(jué)自己還是有進(jìn)步的，我現(xiàn)在回到了定科的科室，雖然專(zhuān)科技能上比不上科室有經(jīng)驗(yàn)的老師，但是她們經(jīng)?？湮夷X袋靈光、心思細(xì)膩，我覺(jué)得其實(shí)是去過(guò)了不同科室見(jiàn)過(guò)了各個(gè)系統(tǒng)的患者之后，比較能把患者看作一個(gè)整體去思考他現(xiàn)在的問(wèn)題”；受訪者30（大專(zhuān)，大學(xué)時(shí)期班長(zhǎng)，自我評(píng)價(jià)“積極上進(jìn)型”）沉思后說(shuō)道“我認(rèn)為輪轉(zhuǎn)對(duì)我最大的收獲是看到了各種各樣的患者和各種各樣的護(hù)士的人生，也算是豐富了自己的人生閱歷吧。我會(huì)時(shí)常進(jìn)行自我反思，也更明確了自己以后要過(guò)怎樣的人生，明白了自己應(yīng)該規(guī)避一些事情，爭(zhēng)取一些事情?！?/p>

3 討論

該院新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)總體上能做到科學(xué)帶教，帶教有計(jì)劃、有目標(biāo)、有追蹤，有評(píng)價(jià)。在培訓(xùn)內(nèi)容上，規(guī)培護(hù)士對(duì)科研論文撰寫(xiě)、康復(fù)專(zhuān)科知識(shí)、電腦系統(tǒng)的應(yīng)用等方面知識(shí)渴求較大；在培訓(xùn)方式上，線上線下結(jié)合的模式受到規(guī)培護(hù)士普遍肯定。從眾多受訪者的敘事中可見(jiàn)，規(guī)培護(hù)士在規(guī)培期間的不同時(shí)期對(duì)培訓(xùn)的需求有所變化，初期原規(guī)培計(jì)劃的安排在專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)方面基本能滿足規(guī)培生需求，后期在科研、康復(fù)專(zhuān)科知識(shí)方面的知識(shí)渴求沒(méi)有得到滿足，這可能與該院的專(zhuān)科特色有關(guān)（主打康復(fù)），同時(shí)也在另一個(gè)方面顯示了醫(yī)院專(zhuān)科特色對(duì)規(guī)培生知識(shí)渴求的導(dǎo)向性。此外，對(duì)受訪者敘事文本與調(diào)查問(wèn)卷的對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，受訪者對(duì)培訓(xùn)的需求與自身的學(xué)歷、學(xué)習(xí)熱情存在正相關(guān)關(guān)系。今后可在規(guī)培計(jì)劃中加入更多康復(fù)專(zhuān)科及科研知識(shí)，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整每個(gè)時(shí)期的培訓(xùn)側(cè)重點(diǎn)，帶教時(shí)多關(guān)注學(xué)生的接受程度，根據(jù)學(xué)習(xí)能力合理安排教學(xué)進(jìn)度。

培訓(xùn)師資方面，各科室間帶教水平參差不齊，科室應(yīng)加強(qiáng)帶教重視度，根據(jù)規(guī)培護(hù)士學(xué)歷、心理、個(gè)性和接受能力，對(duì)帶教計(jì)劃進(jìn)行靈活調(diào)整，因材施教。護(hù)理在很大程度上其實(shí)一門(mén)經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，正所謂“師傅領(lǐng)進(jìn)門(mén)，修行在個(gè)人”。從此次受訪者的反應(yīng)看來(lái)，做一名有溫度的帶教老師，從日常點(diǎn)滴中給予學(xué)生潛移默化，效果比冷硬的教條主義更受歡迎。越來(lái)越多的帶教老師反映“現(xiàn)在的學(xué)生不像我們當(dāng)年了”，該次研究中，受訪者對(duì)規(guī)培的整體感受也體現(xiàn)出她們有屬于這個(gè)時(shí)代的思維和見(jiàn)解。近幾年規(guī)培護(hù)士多為“90后”，大部分都是獨(dú)生子女，從小備受寵愛(ài)，剛從學(xué)校走向社會(huì)，帶教老師在實(shí)際帶教過(guò)程中應(yīng)考慮到其自尊和自我效能因素[12]，靈活變通。

此外，該研究通過(guò)教育敘事的方式了解新入職護(hù)士規(guī)培期的內(nèi)心體驗(yàn)，從不一樣的視角反映新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的真實(shí)效果，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的問(wèn)題，同時(shí)促進(jìn)受訪者反思自己對(duì)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的態(tài)度與認(rèn)識(shí)，為今后規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃的改進(jìn)提供參考，同時(shí)也更利于帶教老師結(jié)合時(shí)代特征看待學(xué)生，因材施教。在下一步工作中將安排對(duì)帶教老師的敘事研究，從帶教老師的角度去了解帶教過(guò)程的困境和對(duì)新護(hù)士規(guī)培帶教老師這一身份的認(rèn)識(shí)，以及需要護(hù)理部層面協(xié)調(diào)幫助的方面。