以全科診療為服務主路徑模式在社區(qū)公共衛(wèi)生管理中的效果

劉可

徐州醫(yī)科大學，江蘇徐州 221004

社區(qū)衛(wèi)生服務（community health service,CHS）是社區(qū)建設重要分支，其以基層衛(wèi)生機構為主體，全科醫(yī)師為骨干，利用社區(qū)資源及技術為慢性病及殘疾患者、兒童、老年人等提供服務，以此解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題，滿足基本衛(wèi)生服務。目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務尚處于基本診療階段，影響了健康教育、預防、保健等公共衛(wèi)生服務的開展，導致基本公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務發(fā)展失衡[1-2]。如何有機融合基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務，以此為社區(qū)居民提供方便、經(jīng)濟、綜合、連續(xù)基層衛(wèi)生服務，徹底解決社區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生問題。該研究在2018年1月—2019年12月期間，分別以?？茍F隊管理與全科診療為服務主路徑模式對社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行管理，通過觀察其管理效果，客觀評估全科診療為服務主路徑模式在社區(qū)公共衛(wèi)生管理中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將社區(qū)公共衛(wèi)生服務中心作為服務場所，觀察時間為2018年1月—2019年12月，將2019年1—12月應用全科診療為服務主路徑模式管理作為觀察組，兒童142例，成人158例；年齡1～65歲，平均年齡（32.52±5.82）歲；慢性病患者共221例，包括糖尿病166例，高血壓134例。將2018年1—12月應用?？茍F隊管理模式管理作為對照組，兒童136例，成人164例；年齡1～66歲，平均年齡（32.72±5.93）歲；慢性病患者共229例，包括糖尿病171例，高血壓129例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對照組行?？茍F隊管理，在社區(qū)公共衛(wèi)生服務中心組建?？茍F隊，不同團隊分管不同公共衛(wèi)生版塊，各團隊成員由2名醫(yī)生、2名護士、1名公共衛(wèi)生醫(yī)生構成。醫(yī)生職責是發(fā)現(xiàn)、登記、篩查、檢查本團隊負責的重點人群，護士和公共衛(wèi)生醫(yī)生職責為建檔、追蹤、隨訪。每個專科團隊獨立完成各自相關工作，團隊與團隊之間互不干擾，同?？苾?nèi)醫(yī)護分工不同。

觀察組實施以全科診療為服務主路徑模式管理，采用首診負責制度，組建社區(qū)衛(wèi)生服務小組，將全科診療作為公共衛(wèi)生服務的突破口，處理現(xiàn)患的同時對前來就診的患者進行公共衛(wèi)生管理相關問題篩查，針對高危人群，建立專案，并進行分類，定期追蹤。小組負責社區(qū)公共衛(wèi)生服務中心所有內(nèi)容，不設立專科團隊，整合患者及其家庭成員的診療服務。例如，針對因感冒而就診的糖尿病患者，建立專案，并檢測血糖指標，同時進行健康教育，小組成員對患者進行定期隨訪及體檢，并將陪同患者就診的家庭成員，主要為老人、小孩納入重點人群管理。實施方法：（1）組建管理小組：成立4個小組，各分支小組由1名全科醫(yī)師和1名護士組成。對小組成員進行公共衛(wèi)生管理培訓，促使小組成員熟悉掌握以全科診療為服務主路徑的模式管理理念，包括預約、導診、疾病診療、專案建立、健康體檢以及資料管理等。（2）建立管理制度：為有效落實全科診療為服務主路徑模式管理，并考慮到基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療之間相互融合，從而建立相關制度。建立首診醫(yī)師負責制度，包括建立慢性?。ㄌ悄虿?、高血壓）首診檢測制度、首診建檔制度、團隊交接班及轉(zhuǎn)診制度、回訪制度等。（3）服務路徑流程：①于社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立接待臺，并由專職人員在接待臺接待患者，接待過程中注意規(guī)范用語，并協(xié)助患者辦理健康卡，引導患者在全科診療室就診。②全科醫(yī)師首先與患者溝通，建立良好醫(yī)患關系，了解患者工作，家庭及生活情況，初步掌握患者近期身心健康狀況。③使用健康檔案：全科醫(yī)師與患者溝通后，打開其健康檔案，了解患者健康信息，針對無健康檔案患者，立刻建檔。④明確健康問題，以“生物—心理—社會”思維模式綜合分析患者的健康問題，了解其健康需求。根據(jù)患者既往健康問題、患者主訴、體格檢查及輔助檢查結果，評估目前健康穩(wěn)定狀況。⑤以患者健康需求為宗旨處理現(xiàn)有健康問題，并制定治療方案，將除常見慢性病以外或不宜在社區(qū)衛(wèi)生服務中心治療的患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。⑥根據(jù)患者特征及健康需求予以針對性健康管理：針對社區(qū)重點人群，即兒童、孕婦、老人等，兒童定期開展兒童保健，孕婦定期電話隨訪，并開展孕期保健的講座，老人每年進行1次健康檢查及評估，慢性病患者進行規(guī)范化管理。（4）考核：按照全科診療團隊服務及轉(zhuǎn)診流程進行管理。在社區(qū)衛(wèi)生服務中心中，根據(jù)各項服務的工作時間賦值，以高血壓篩查為例，完成篩查登記賦4分，隨訪1次記2分，專案建立記4分，老年人隨訪1次記4分。根據(jù)工作服務量完成二次分配，對各分支小組完成考核，并將其納入整個團隊績效考核中。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計新發(fā)慢性病（糖尿病、高血壓）、月均兒童保健人次數(shù)、月均免疫接種人次數(shù)；②統(tǒng)計慢性?。ㄌ悄虿　⒏哐獕海┕芾頂?shù)、慢性病檔案資料完整情況、兒童系統(tǒng)管理情況；③隨機選取300例就診患者，向其發(fā)放問卷調(diào)查表，回收問卷300份，評估疾病診療準確率、患者滿意度、隨診依從性。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 新發(fā)慢性病、兒童保健、免疫接種情況

觀察組對新發(fā)高血壓、糖尿病篩查人數(shù)、月均兒童保健人次數(shù)、月均免疫接種人次數(shù)較對照組增多，見表1。

表1 兩組新發(fā)慢性病、兒童保健、免疫接種人次數(shù)對比

表2 兩組慢性病患者、檔案資料完整、兒童系統(tǒng)管理情況對比

表3 兩組診療準確率、患者滿意度、隨診患者依從性對比[n（%）]

2.2 慢性病患者、檔案資料完整、兒童系統(tǒng)管理情況

觀察組對高血壓、糖尿病管理數(shù)、檔案資料完整率、兒童系統(tǒng)管理率均較對照組有所增長，見表2。2.3 診療準確率、滿意度、依從性情況

觀察組診療準確率、患者滿意度、隨診患者依從性均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務中心指在社區(qū)中由衛(wèi)生及其相關部門向社區(qū)居民提供預防、康復、醫(yī)療等衛(wèi)生保健活動的總稱，目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務尚處于起步階段，多數(shù)城市的社區(qū)服務水平普遍較低[3-4]。近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，社區(qū)衛(wèi)生服務中心已經(jīng)進入高速發(fā)展時期，但其服務仍停留在診療服務上，在預防、保健、康復等公共衛(wèi)生服務工作方面有所欠缺，故目前仍在積極探索社區(qū)衛(wèi)生管理模式。

社區(qū)公共衛(wèi)生服務傳統(tǒng)管理模式為專科團隊管理，該管理模式由?？茍F隊出診，出診方式以門診為主，針對慢性病患者，建立健康檔案，不同?？茍F隊之間獨立完成相關工作，且互不干擾[5]。章朝霞等[6]研究指出，傳統(tǒng)?？茍F隊管理模式存在弊端，如各個?？茍F隊之間相對獨立，且各團隊工作之間缺乏銜接，導致管理效果并不理想。由于社區(qū)公共衛(wèi)生服務中心門診量及醫(yī)生工作量大，難以將基本公共衛(wèi)生服務與社區(qū)基本醫(yī)療二者融合[7-8]。以全科診療為服務主路徑模式（下文簡稱主路徑模式），全科醫(yī)生在診療時可與患者建立良好醫(yī)患關系，為之后公共衛(wèi)生服務打下了堅實基礎，繼而提高服務質(zhì)量。全科診療以結構化、標準化、完整的全科思維模式為社區(qū)居民提供服務，其服務理念有別于?？茍F隊管理思維模式，主路徑模式采取系統(tǒng)、邏輯、靈感思維模式，充分體現(xiàn)了生物—心理—社會醫(yī)學模式[9]。

將主路徑模式應用于社區(qū)公共衛(wèi)生管理中，首先由接待臺專職人員導診，在全科醫(yī)生與患者建立良好溝通的基礎下，對其進行針對性診斷及治療，同時根據(jù)患者特點及健康問題進行連續(xù)性照顧，充分體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務特色。莫瑞豪等[10]研究指出，?？茍F隊管理在檔案管理方面，采取“各歸各案”管理，即預防檔案歸預防、保健檔案歸保健、醫(yī)療檔案歸醫(yī)療。而主路徑模式則是將健康檔案建立、更新、完善等完全融入全科醫(yī)師診療工作用，在診療過程中，從而進一步了解患者家庭情況，有益于對患者進行健康問題管理，并進行連續(xù)性健康問題管理及家庭健康問題評估。針對現(xiàn)有健康問題，以患者健康需求作為導向，并以臨床路徑做指引，可避免過度醫(yī)療，規(guī)范全科醫(yī)生合理用藥。該研究結果顯示，觀察組新發(fā)高血壓、糖尿病篩查人數(shù)、月均兒童保健人次數(shù)、月均免疫接種人次數(shù)相比均較對照組增漲，同時，觀察組高血壓、糖尿病管理數(shù)、檔案資料完整率、兒童系統(tǒng)管理率亦較對照組有所增漲，提示以全科診療為服務主路徑的模式可提高社區(qū)公共衛(wèi)生服務中心的管理效果，分析原因是全科診療團隊站在個體及群體需要，以及發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務整體目的立場，由全科醫(yī)師協(xié)調(diào)，以全科醫(yī)學基本原理及方法開展有計劃、有組織、有目的的管理，做到統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)一致，從而提高管理效果。該研究中，觀察組疾病診療準確率、患者滿意度、隨診患者依從性均顯著高于對照組，提示以全科診療為服務主路徑的模式在社區(qū)公共衛(wèi)生管理中可提高疾病診療準確率，患者滿意度，以及隨診患者依從性。

綜上所述，以全科診療為服務主路徑模式可提高慢性病管理效果，兒童保健人數(shù)及免疫接種率，疾病診療準確率，患者滿意度及依從性高，管理效果較好。