神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)療法對(duì)腦卒中患者平衡、運(yùn)動(dòng)和日常生活活動(dòng)效果的Meta分析

郭輝，王劍橋，蘇國(guó)棟，王華偉，樊華，樊祥德，張?jiān)婘?，劉洋，王月，呂雪琴，劉惠?/p>

中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)療法3科，北京市 100068

腦卒中因其高發(fā)病率和高致殘率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量(quality of life,QOL)，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能受損引發(fā)進(jìn)一步功能障礙，影響腦卒中患者回歸家庭和社會(huì)參與，使患者總體QOL 嚴(yán)重下降[2]。近年來(lái)許多調(diào)查問(wèn)卷和量表[3?4]被用來(lái)評(píng)價(jià)腦卒中偏癱患者QOL，但現(xiàn)存標(biāo)準(zhǔn)或難以全面評(píng)估QOL，或難以對(duì)原理進(jìn)行科學(xué)合理的解釋[5]。平衡功能下降是腦卒中患者主要功能障礙之一，進(jìn)而影響運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)，導(dǎo)致QOL下降[6]。平衡、運(yùn)動(dòng)功能和ADL對(duì)腦卒中患者QOL有重要意義。

神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)療法(proprioceptive neuro?muscular facilitation,PNF)是一種常用的腦卒中康復(fù)技術(shù)[7]，始于20 世紀(jì)30 年代，主要通過(guò)本體感覺(jué)刺激，以螺旋對(duì)角線運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)或抑制肌肉收縮，幫助患者恢復(fù)高級(jí)肢體功能[8]。

近年來(lái)，雖有文獻(xiàn)對(duì)腦卒中偏癱患者的康復(fù)進(jìn)行系統(tǒng)綜述[9?10]，但PNF 包含在諸多干預(yù)措施中，并未單獨(dú)就PNF 對(duì)平衡、運(yùn)動(dòng)和ADL 進(jìn)行相關(guān)研究。臨床研究的結(jié)果不一，僅1 篇文獻(xiàn)涉及QOL 的相關(guān)綜述，但無(wú)具體數(shù)據(jù)分析[5]。

本研究就PNF 能否改善腦卒中偏癱患者的平衡、運(yùn)動(dòng)和ADL進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

檢索PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，不限文獻(xiàn)類(lèi)型，包括期刊文獻(xiàn)、重要會(huì)議全文、碩博學(xué)位論文等；輔以手動(dòng)檢索和追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，時(shí)間為建庫(kù)至2019 年12 月31。同時(shí)結(jié)合同領(lǐng)域內(nèi)最新的相關(guān)會(huì)議、綜述、進(jìn)展、書(shū)籍，并咨詢相關(guān)專(zhuān)家意見(jiàn)，進(jìn)行額外檢索。文獻(xiàn)語(yǔ)言限定為中文或英文。

中文檢索詞包括神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)療法、神經(jīng)肌肉、本體感覺(jué)、神經(jīng)肌肉促通、本體感覺(jué)促通、節(jié)律穩(wěn)定、交互抑制、螺旋對(duì)角線、拮抗肌收縮、重復(fù)收縮、腦卒中、偏癱、中風(fēng)、腦血管意外、出血性卒中、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性卒中、腦梗死等。英語(yǔ)檢索詞包括proprioceptive、proprioceptive neuromuscular facilitation、neuromuscular facilitation、neuromuscular stimulation、autogenic inhibition、recip?rocal inhibition、rhythmic stabilization、repeat contrac?tion、hold relax、antagonist contract、slow reversal、reflex excitability、contract relax、Kabat、PNF、stroke、cerebrovascular disorders、cerebral vascular、accident、brain injury、apoplex、brain、intracerebral、blood vessels、intracranial aneurysm、hypertensive、hematoma、subdural、intracranial、subarachnoid hem?orrhage、intracranial embolism and thrombosis、vaso?spasm、ischemic attack、transient、disease、hemiple?gia、cerebralvascular accident、CVA、hemorrhagic stroke、ischemic stroke。通過(guò)主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式，進(jìn)行手工檢索并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略為例，檢索策略如下。

1.“cerebrovascular disorders”[Mesh]OR stroke*[tiab]OR poststroke*[tiab]OR cerebral vascular OR accident*[tiab]OR cva*[tiab]OR brain injur*[ti]OR apoplex*[tiab]

2.“brain”[Mesh]OR brain*[tiab]OR cerebr*[tiab]OR cer?ebell*[tiab]OR intracran*[tiab]OR intracerebral*[tiab]OR verte?brobasilar*[tiab]

3.“blood vessels”[Mesh]OR blood vessel*[tiab]OR vas?cular*[tiab]OR“arteries”[Mesh]OR arter*[tiab]

4.“intracranial aneurysm”[Mesh]OR“intracranial hemor?rhages”[Mesh]OR“intracranial OR hemorrhage,hypertensive”[Mesh]OR“hematoma,subdural,intracranial”[Mesh]OR“subarachnoid hemorrhage”[Mesh]OR“SAH”[tiab]

5.“hemorrhage”[Mesh]OR hemorrhag*[tiab]OR haemor?rhag*[tiab]OR“hematoma”[Mesh]OR hematoma*[tiab]OR haematoma*[tiab]OR bleed*[tiab]

6.“intracranial embolism and thrombosis”[Mesh]OR“in?tracranial embolism”[Mesh]OR“vasospasm,OR intracranial”[Mesh]OR“ischemic attack,transient”[Mesh]OR“TIA”[tiab]OR“brain ischemia”[Mesh]

7.“ischemia”[Mesh]OR ischemi*[tiab]OR ischaemi*[tiab]OR thrombo*[tiab]OR“embolism”[Mesh]OR emboli*[tiab]OR oclus*[tiab]

8.“disease”[Mesh]OR disease*[tiab]OR disorder*[tiab]OR infarc*[tiab]OR stenosi*[tiab]OR spasm*[tiab]OR accident*[tiab]

9.(#2 AND#7)OR#6

10.((#2 OR subarachnoid*[tiab])AND#5)OR#4

11.#3 AND#8

12.#1 OR#9 OR#10 OR#11

13.neuromuscular facilitation*[tiab]OR neuromuscular stim?ulation*[tiab]OR propioceptive*[tiab]OR PNF*[tiab]OR auto?genic inhibition*[tiab]OR reciprocal inhibition*[tiab]OR rhyth?mic stabilization*[tiab]OR repeat contraction*[tiab]OR hold re?lax*[tiab]OR antagonist contract*[tiab]OR slow reversal*[tiab]OR functional strecht reflex*[tiab]OR reflex excitability*[tiab]OR contract relax*[tiab]OR Kabat*[tiab]

14.#12 AND#13

選取PNF對(duì)腦卒中偏癱患者的平衡、運(yùn)動(dòng)和ADL效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象年齡＞18 歲，符合國(guó)際腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11?12]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②未提供主要結(jié)局指標(biāo)；③數(shù)據(jù)不全面，且索取無(wú)果；④僅有標(biāo)題或摘要而無(wú)全文；⑤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；⑥未研究運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能和ADL 相關(guān)功能；⑦聯(lián)合其他可能干擾其效果的干預(yù)措施。

干預(yù)措施：對(duì)照組為常規(guī)康復(fù)、常規(guī)護(hù)理、藥物治療或其他干預(yù)措施，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加PNF相關(guān)訓(xùn)練或單獨(dú)采用PNF訓(xùn)練，可包含不同PNF訓(xùn)練模式，如D1模式、D2模式、抗阻訓(xùn)練、水中訓(xùn)練等。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)、Fugl?Meyer 評(píng)定量表(Fugl?Mey?er Assessment,FMA)、改 良Barthel 指 數(shù)(modified Bathel Index,MBI)；次要結(jié)局指標(biāo)為功能性前伸測(cè)試(Functional Reach Test,FRT)、軀干功能障礙量表(Trunk Impairment Scale,TIS)、計(jì)時(shí)起立?行走測(cè)試(Timed'Up and Go'Test,TUGT)。

1.2 文獻(xiàn)篩選與提取

兩位研究者按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，用事先設(shè)計(jì)的資料提取表提取信息。①基本信息(作者、國(guó)家、發(fā)表年、樣本量、患者平均年齡、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)等)。②干預(yù)的時(shí)間、方式、頻次、總時(shí)間、隨訪情況等。③結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)等。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)深入閱讀文獻(xiàn)，如文獻(xiàn)資料不全則進(jìn)一步與作者聯(lián)系。當(dāng)兩名研究者對(duì)是否納入某篇文章出現(xiàn)意見(jiàn)分歧時(shí)，交由一名高年資學(xué)者進(jìn)一步認(rèn)定，做出納入或剔除決定。

1.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表[13]和Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)提取的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)存在爭(zhēng)議時(shí)，由一名高年資學(xué)者參與商議，最終達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3 進(jìn)行Meta 分析。結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量，測(cè)量單位相同，采用均數(shù)差(mean devia?tion,MD)和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。納入研究的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)(α=0.1)，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大?。篒2＜50%為輕度異質(zhì)性；I2=50%～＜75%為中度異質(zhì)性，I2≥75%為高度異質(zhì)性[14]。輕度異質(zhì)性時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；中度異質(zhì)性時(shí)，分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯臨床異質(zhì)性影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析[15]；高度異質(zhì)性時(shí)，對(duì)文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行一般統(tǒng)計(jì)描述[15]，明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

數(shù)據(jù)庫(kù)檢索共獲得2776篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到2344 篇，閱讀文章題目、摘要、關(guān)鍵詞和全文，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入13 篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分 析[6,16?27]，其中中 文文獻(xiàn)10 篇[16?23,26?27]，英文文 獻(xiàn)3篇[6,24?25]，共涉及患者786例。文獻(xiàn)檢索流程如圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

13 篇文獻(xiàn)均為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組共405例，對(duì)照組共381 例。2 篇研究對(duì)象為早期偏癱患者[16,23]，6 篇為恢復(fù)期患者[17?21,26]，5 篇為后遺癥期患者[6,22,24?25,27]。6 篇單獨(dú)采用PNF 治療[6,18,20,22?23,26]，7 篇 聯(lián)合應(yīng)用PNF 與其他治療[16?17,19,21,24?25,27]，減重步行訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、針灸等。治療周期，5 篇文獻(xiàn)為1 個(gè)月以內(nèi)[18,20?22,25]，7 篇文獻(xiàn)為1～2 個(gè)月[6,16?17,23?24,26?27]，1 篇文獻(xiàn)為3個(gè)月[19]。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

11篇文獻(xiàn)描述為隨機(jī)分配至試驗(yàn)組或?qū)φ战M，隨機(jī)序列生成方法包括計(jì)算機(jī)生成、隨機(jī)數(shù)字表法等，但均未描述分配隱匿方案；2 篇文獻(xiàn)未提及隨機(jī)分配方式，其中1篇描述分組方式為平均分配[23]，1篇文獻(xiàn)按入院順序分組[17]。全部文獻(xiàn)均未提及治療者、患者、評(píng)估者盲法。全部13篇文獻(xiàn)均提供完整結(jié)果測(cè)量指標(biāo)，包括治療前后的具體數(shù)值和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析等。1篇文獻(xiàn)對(duì)缺失數(shù)據(jù)提供相關(guān)闡述[18]。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2、圖3。PEDro量表評(píng)分見(jiàn)表2。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

續(xù)表

2.3 Meta分析

2.3.1 BBS

共涉及9 篇文獻(xiàn)[6,16?17,19?20,22?25]，481 例患者。各研究間存在高異質(zhì)性(I2=94%,P＜0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，試驗(yàn)組BBS 評(píng)分高于對(duì)照組(MD=6.27,95%CI 3.88～8.65,P＜0.001)。見(jiàn)圖4。

敏感性分析異質(zhì)性未發(fā)生改變(I2≥88%,P＜0.001)，研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

表2 納入研究PEDro量表評(píng)定

按病程分期[28?29]進(jìn)行亞組分析。早期患者存在高異質(zhì)性(I2=98%,P＜0.001)，試驗(yàn)組BBS 評(píng)分高于對(duì)照組(MD=10.23,95%CI 3.92～16.54,P=0.001)?；謴?fù)期患者存在中度異質(zhì)性(I2=64%,P=0.06)，試驗(yàn)組BBS 評(píng)分高于對(duì)照組(MD=7.77,95%CI 3.21～12.34,P＜0.001)。后遺癥期患者不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.45)，試驗(yàn)組BBS 評(píng)分高于對(duì)照組(MD=3.31,95%CI 2.58～4.04,P＜0.001)。

2.3.2 FMA

共涉及8 篇文獻(xiàn)[16?18,20?21,23,26?27]，530 例患者。研 究間存在高異質(zhì)性(I2=97%,P＜0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。試驗(yàn)組FMA 評(píng)分高于對(duì)照組(MD=10.55,95%CI 5.72～15.38,P＜0.001)。見(jiàn)圖5。

敏感性分析顯示，剔除朱志勇等[23]文獻(xiàn)后，文獻(xiàn)間異質(zhì)性顯著下降(I2=30%,P=0.2)，試驗(yàn)組FMA 評(píng)分高于 對(duì)照組(MD=7.93,95%CI 7.02～8.83,P＜0.001)。見(jiàn)圖6。

根據(jù)病程分期[28?29]進(jìn)行亞組分析。早期患者存在高異質(zhì)性(I2=99%,P＜0.001)，試驗(yàn)組FMA 評(píng)分高于對(duì)照組(MD=13.35,95%CI 2.67～24.03,P=0.01)。恢復(fù)期患者存在低異質(zhì)性(I2=33%,P=0.2)，試驗(yàn)組FMA 評(píng)分高于對(duì)照組(MD=8.31,95%CI 5.68～10.97,P＜0.001)。

2.3.3 MBI

共涉及3 篇文獻(xiàn)[18?19,21]，148 例患者。研究間異質(zhì)性低(I2=0%,P=0.71)，采用固定效應(yīng)模型。試驗(yàn)組MBI 評(píng)分高 于對(duì)照 組(MD=6.84,95%CI 5.20～8.48,P＜0.001)。見(jiàn)圖7。

2.3.4 FRT

共涉及2 篇文獻(xiàn)[24?25]，40 例患者。研究間異質(zhì)性低(I2=0%,P=0.49)，采用固定效應(yīng)模型。試驗(yàn)組FRT 距離高 于對(duì)照 組(MD=1.11,95%CI 0.39～1.84,P=0.003)。見(jiàn)圖8。

2.3.5 TIS

共涉及3 篇文獻(xiàn)[6,18,22]，173 例患者。研究間異質(zhì)性低(I2=0%,P=0.56)，采用固定效應(yīng)模型。試驗(yàn)組TIS 評(píng)分高于對(duì)照組(MD=1.75,95%CI 1.19～2.31,P＜0.001)。見(jiàn)圖9。

2.3.6 TUGT

共涉及4篇文獻(xiàn)[16,22,24?25]，201例患者。研究間存在中度異質(zhì)性(I2=56%,P=0.08)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。試驗(yàn)組TUGT 時(shí)間少于對(duì)照組(MD=-2.45,95%CI-3.92～-0.98,P=0.001)。見(jiàn)圖10。

亞組分析顯示，后遺癥組異質(zhì)性低(I2=0%,P=0.85)，試驗(yàn)組TUGT 時(shí)間少于對(duì)照組(MD=-1.86,95%CI-2.62～-1.10,P＜0.001)。

圖4 PNF對(duì)BBS評(píng)分的影響

3 討論

腦卒中后患者上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，肢體出現(xiàn)偏癱，影響患者平衡、運(yùn)動(dòng)功能和ADL[25]。PNF 屬神經(jīng)發(fā)育療法之一，在國(guó)外已有數(shù)十年應(yīng)用歷史，在我國(guó)尚未普遍應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少，文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊。

納入本研究的結(jié)局指標(biāo)共6 項(xiàng)，主要結(jié)局指標(biāo)BBS、FMA 和MBI，次要結(jié) 局指標(biāo)FRT、TIS 和TUGT，臨床應(yīng)用信效度均得到證實(shí)[30?36]。

主要指標(biāo)中，BBS 共14 項(xiàng)，總分56 分，分?jǐn)?shù)越高平衡功能越好，Cronbach指數(shù)0.96。FMA主要評(píng)價(jià)患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能，共50 項(xiàng)，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高整體運(yùn)動(dòng)功能越好。MBI共10 項(xiàng)，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高生活自理能力越好。MBI為當(dāng)前腦血管病康復(fù)領(lǐng)域最常用的ADL 評(píng)定量表，但敏感性有限，常結(jié)合其他ADL 評(píng)定進(jìn)行。筆者嘗試檢索改良Rankin 評(píng)級(jí)、牛津殘障量表、功能獨(dú)立量表作為次要結(jié)局指標(biāo)，但相關(guān)文獻(xiàn)甚少。

次要指標(biāo)中，TIS 共3 項(xiàng)，總分23 分，分?jǐn)?shù)越高平衡功能越好。FRT 可反映受試者穩(wěn)定極限，與跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。TUGT反映受試者動(dòng)態(tài)平衡和運(yùn)動(dòng)功能。

本研究顯示，應(yīng)用PNF 后，試驗(yàn)組所有結(jié)局指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)PNF 對(duì)提高偏癱患者平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能和ADL有效。

敏感性分析顯示，朱志勇等[23]的研究可能為FMA研究的異質(zhì)性來(lái)源，但筆者對(duì)樣本量、病程、發(fā)病類(lèi)型、性別、年齡、干預(yù)措施、對(duì)照組治療、基線數(shù)據(jù)、結(jié)局指標(biāo)及納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核對(duì)，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源問(wèn)題，故仍納入此篇文獻(xiàn)并進(jìn)行亞組分型，但相關(guān)結(jié)果需謹(jǐn)慎看待。亞組分析顯示，PNF 對(duì)不同病程患者均有效，但僅恢復(fù)期亞組呈低異質(zhì)性，后遺癥期亞組僅一篇文獻(xiàn)[27]，PNF 對(duì)后遺癥期患者的療效尚需更多文獻(xiàn)支持。

平衡功能提高與肢體功能[37]、步態(tài)[38]、ADL[39]、運(yùn)動(dòng)能力[40]的改善呈正相關(guān)。本研究納入的文獻(xiàn)均提及，軀干控制能力(核心穩(wěn)定性)是機(jī)體在各種環(huán)境中維持平衡功能的核心要素。軀干控制能力主要受皮質(zhì)網(wǎng)狀脊髓束和橋網(wǎng)狀脊髓束調(diào)控，其中皮質(zhì)網(wǎng)狀脊髓束約含1800萬(wàn)根下行傳導(dǎo)纖維，此下行纖維與相應(yīng)上行傳導(dǎo)纖維能夠調(diào)整姿勢(shì)張力，維持軀干肌穩(wěn)定性，完成日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)功能等[41]。上述傳導(dǎo)路徑在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通過(guò)神經(jīng)突觸連接橋網(wǎng)狀脊髓束；橋網(wǎng)狀脊髓束下行纖維可調(diào)整軀干和肢體近端姿勢(shì)[42]。PNF 以神經(jīng)發(fā)育理論為基礎(chǔ)，可提高偏癱患者軀干控制能力，進(jìn)一步改善肢體近端的選擇性控制，從而為遠(yuǎn)端精細(xì)運(yùn)動(dòng)打下基礎(chǔ)，逐步改善患者運(yùn)動(dòng)功能和ADL。

圖5 PNF對(duì)FMA評(píng)分的影響(敏感性分析前)

圖6 PNF對(duì)FMA評(píng)分的影響(敏感性分析后)

圖7 PNF對(duì)MBI評(píng)分的影響

圖8 PNF對(duì)FRT距離的影響

圖9 PNF對(duì)TIS評(píng)分的影響

PNF 通過(guò)刺激本體感受器，促進(jìn)神經(jīng)肌肉相關(guān)反應(yīng)，增加感覺(jué)反饋，加強(qiáng)相應(yīng)肌群的收縮功能；同時(shí)調(diào)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)興奮性，改善肌肉異常張力，恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)模式[8]。本體感受器是指位于肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊和韌帶等運(yùn)動(dòng)器官的感覺(jué)神經(jīng)末梢等，可感知肌張力、壓力、關(guān)節(jié)活動(dòng)程度等信息，傳入大腦軀體運(yùn)動(dòng)中樞，調(diào)節(jié)骨骼肌運(yùn)動(dòng)，并使機(jī)體感知空間位置、姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)等。PNF 利用阻力、手法接觸、擴(kuò)散和強(qiáng)化、體位，以及生物力學(xué)、言語(yǔ)、視覺(jué)、牽張和擠壓、節(jié)律運(yùn)動(dòng)等，刺激本體感受器；應(yīng)用螺旋對(duì)角線運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)控制恢復(fù)[43]。有文獻(xiàn)指出[44]，PNF還能改善偏癱患者的吞咽和認(rèn)知功能。

PNF 可通過(guò)改善協(xié)同運(yùn)動(dòng)，提高偏癱患者平衡、運(yùn)動(dòng)功能和ADL[45]。治療師在應(yīng)用PNF時(shí)，應(yīng)將患者視為一個(gè)整體，而不能只針對(duì)某一問(wèn)題或某一部位進(jìn)行訓(xùn)練[46]。

本研究納入的文獻(xiàn)在治療時(shí)間、治療次數(shù)和總治療時(shí)間方面存在差異，患者的病程、年齡、卒中類(lèi)型等基線情況不盡相同，研究質(zhì)量有別，可能對(duì)分析結(jié)果造成偏倚。目前數(shù)據(jù)庫(kù)中運(yùn)用PNF 的相關(guān)文獻(xiàn)較少，納入文獻(xiàn)樣本量偏低，且均未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，可能影響本研究結(jié)論的普遍性。

本研究結(jié)局指標(biāo)中，BBS、FMA、TUGT 均存在高異質(zhì)性，亞組分析也未能消除異質(zhì)性，故僅將低異質(zhì)性亞組的結(jié)果納入結(jié)論報(bào)道，可能影響結(jié)論的全面性。受限于基本信息的完整性，本文僅根據(jù)腦卒中康復(fù)分期進(jìn)行區(qū)分亞組，可能是造成亞組內(nèi)異質(zhì)性高的原因之一。此外，盡管TIS、FRT、BI 呈低異質(zhì)性，但納入文獻(xiàn)較少，可能對(duì)結(jié)論造成影響。

綜上所述，PNF 能顯著提高腦卒中偏癱患者平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能和ADL。鑒于本研究納入文獻(xiàn)較少，文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性，缺乏長(zhǎng)期隨訪，上述結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。將來(lái)可采用更優(yōu)化的PNF訓(xùn)練方案，進(jìn)行樣本量更大、方法學(xué)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，進(jìn)一步證實(shí)療效的真實(shí)性。

圖10 PNF對(duì)TUGT時(shí)間的影響

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