錐形束乳腺CT引導(dǎo)下微波消融治療乳腺結(jié)節(jié)狀腺病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張嘯波，張 雨，李 捷，張艷君，付巖寧，馬 麗，吳賽賽，陳 思，李 穎*

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，3.普通外科醫(yī)學(xué)部乳腺外科，4.麻醉科，北京 100853；2.解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853)

乳腺良性病變是困擾成年女性的常見疾病之一，通常表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)可觸及的乳腺結(jié)節(jié)或腫塊[1-2]。目前外科手術(shù)仍是治療乳腺良性疾病的最常用方法，但術(shù)后出血、血腫形成等風(fēng)險(xiǎn)較高[1,3]，且存在瘢痕形成、乳腺不對(duì)稱等問題，影響外觀。隨著影像學(xué)引導(dǎo)消融技術(shù)的不斷發(fā)展，冷凍消融、射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)、微波消融(microwave ablation， MWA)、高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU)和激光消融等技術(shù)[4-8]逐漸成為可輔助甚或替代外科手術(shù)治療乳腺良、惡性腫瘤的方法[4]。與旋切手術(shù)相比，消融具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可同時(shí)治療多個(gè)病灶等優(yōu)點(diǎn)；MWA治療效率高、耗時(shí)短、范圍可控、患者耐受性好[9-10]，用于治療乳腺腫瘤已顯現(xiàn)出較好效果[1,4-6]。

常用乳腺影像學(xué)檢查及引導(dǎo)技術(shù)包括超聲、乳腺X線攝影及MRI[11-12]，均有其缺陷。作為一種新型乳腺全三維CT成像技術(shù)，錐形束乳腺CT(cone-beam breast CT, CBBCT)可無需擠壓乳腺而獲得重建層厚達(dá)0.155 mm的高分辨率圖像，提供不同方向高對(duì)比度三維乳腺影像，在一定程度上彌補(bǔ)現(xiàn)有成像方式的不足[11-13]，實(shí)現(xiàn)精確引導(dǎo)定位。本文報(bào)道CBBCT引導(dǎo)下MWA治療1例乳腺結(jié)節(jié)狀腺病，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，初步討論CBBCT引導(dǎo)下MWA治療乳腺良性腫瘤的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者女，60歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳頭溢液3年余，超聲顯示左側(cè)乳腺結(jié)節(jié)，未接受相關(guān)治療；既往高血壓(140～150/60～70 mmHg)、房性及室性早搏病史；為求進(jìn)一步診治入院。乳腺超聲：左側(cè)乳腺3點(diǎn)方向距乳頭約3 cm處見1.7 cm×0.6 cm×0.9 cm低回聲結(jié)節(jié)， 邊界欠清、形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；CDFI于其內(nèi)未見血流信號(hào)，考慮乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)4b類結(jié)節(jié)。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理結(jié)果：乳腺結(jié)節(jié)狀腺病，部分導(dǎo)管上皮普通型增生。以CBBCT平掃加以評(píng)估后，擬行CBBCT引導(dǎo)下MWA治療。術(shù)前完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能、普通生化、免疫四項(xiàng)(乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒HIV1+2型抗體及梅毒螺旋體抗體)檢查；患者簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用錐形束乳腺成像系統(tǒng)KBCT-1000，定位格柵、背板及定位模塊(科寧醫(yī)療設(shè)備有限公司，天津)；MWA系統(tǒng)及一次性MWA針(KY-2450A-1，南京康友醫(yī)療科技有限公司)。

于患者健側(cè)手臂建立靜脈通道，對(duì)雙側(cè)乳腺區(qū)進(jìn)行皮膚消毒、鋪洞巾，掃描機(jī)架鋪單。囑患者俯臥于掃描床，使患側(cè)乳腺懸垂于一次性乳腺定位柵格及背板間；上舉健側(cè)手臂，患側(cè)手臂置于身側(cè)。以夾持固定患側(cè)乳腺，連接心電圖，監(jiān)測(cè)血壓及血氧水平。經(jīng)肘靜脈注射碘海醇2 ml/kg體質(zhì)量，單次不超過100 ml，行增強(qiáng)CBBCT掃描，管電壓49 kVp，管電流160 mAs；根據(jù)掃描圖像確定穿刺路徑，測(cè)量穿刺距離。以1%利多卡因局部麻醉穿刺點(diǎn)，放置一次性定位模塊，消融針穿刺到位；再次掃描，評(píng)估消融針位置，確認(rèn)位置準(zhǔn)確后開始消融治療，根據(jù)病灶大小及消融針參數(shù)調(diào)整消融時(shí)間和功率。消融結(jié)束后拔針，并在穿刺點(diǎn)貼附一次性無菌敷貼。

1.3 相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià) 術(shù)后即刻行CBBCT掃描，觀察消融區(qū)范圍、有無并發(fā)癥；根據(jù)患者回憶評(píng)價(jià)其術(shù)中舒適度，以0～10分表示，0分代表“無不適”，10分代表“無法忍受”；采用視覺模擬量表(visual analogue scale， VAS)評(píng)分評(píng)估術(shù)中疼痛水平。

術(shù)后2天對(duì)局部穿刺點(diǎn)進(jìn)行換藥，觀察有無局部皮膚紅腫等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予對(duì)癥處理。術(shù)后3天再行CBBCT增強(qiáng)掃描，評(píng)估消融效果，并以VAS評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛情況。

2 結(jié)果

順利完成CBBCT引導(dǎo)下MWA治療乳腺結(jié)節(jié)狀腺病，術(shù)中消融功率30 W，消融時(shí)間90 s。術(shù)中出現(xiàn)單次一過性疼痛，最高VAS評(píng)分4分；舒適度評(píng)分4，左肩部不適感最強(qiáng)。術(shù)后即刻CBBCT掃描顯示消融區(qū)呈高密度，邊界清楚，完全覆蓋病灶；未見出血及血腫形成等。術(shù)后2天左側(cè)乳腺輕度腫痛，最高VAS評(píng)分4分，未予特殊處理，未見皮膚燙傷等表現(xiàn)。術(shù)后3天CBBCT增強(qiáng)掃描顯示消融區(qū)無強(qiáng)化，呈相對(duì)低密度，周圍見斑片狀強(qiáng)化。見圖1。

圖1 患者女，60歲，乳腺結(jié)節(jié)狀腺病，接受CBBCT引導(dǎo)下MVA A.消融前CBBCT增強(qiáng)圖像示左乳下象限約1.3 cm×1.0 cm×0.7 cm結(jié)節(jié)，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，相比術(shù)前平掃圖像明顯強(qiáng)化(箭)，考慮BI-RADS 3類； B.術(shù)中CBBCT圖像示消融針穿刺入病灶； C.術(shù)后3天增強(qiáng)CBBCT圖像示消融區(qū)完全覆蓋病灶，無強(qiáng)化；周圍見斑片狀強(qiáng)化

3 討論

隨著醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展和患者美容需求的提高，旋切手術(shù)、消融等微創(chuàng)治療逐漸用于治療乳腺良性腫瘤[1]。旋切手術(shù)存在內(nèi)部創(chuàng)傷大、病灶殘留及術(shù)后血腫形成風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)[2]。經(jīng)皮消融技術(shù)具有出血量少、無手術(shù)瘢痕等優(yōu)勢(shì)[3-7,14]，應(yīng)用逐漸廣泛[1,15]。相比其他乳腺微創(chuàng)治療技術(shù)，MWA可于短時(shí)內(nèi)升溫，使靶區(qū)局部產(chǎn)生凝固性壞死，治療時(shí)間短、患者疼痛感輕[3-6,10]，治療乳腺良性腫瘤更具優(yōu)勢(shì)[16]。

MWA目前已廣泛用于治療肝臟、腎臟、肺及甲狀腺[9]等部位腫瘤。張巍等[3]以超聲引導(dǎo)下MWA治療109例患者207個(gè)經(jīng)病理證實(shí)的乳腺良性結(jié)節(jié)，證實(shí)其安全、有效。YU等[17]對(duì)122例患者198個(gè)經(jīng)活檢證實(shí)的乳腺良性病變行超聲引導(dǎo)下MWA，術(shù)后隨訪14個(gè)月，結(jié)果顯示療效較好，且可滿足患者美容需求。ZHANG等[18]采用MWA治療182例共205個(gè)乳腺良性病變，并于術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查，超聲造影和增強(qiáng)MRI顯示治療成功率分別為87.32%和82.93%，且無嚴(yán)重并發(fā)癥，提示MWA治療乳腺良性腫瘤安全有效。

經(jīng)皮消融治療乳腺良性腫瘤需要在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行，目前常用引導(dǎo)方式包括X線攝影、超聲及MRI[4,7,9]。乳腺X線攝影引導(dǎo)適用于超聲顯示不清、以鈣化為主的臨床觸診陰性的乳腺病灶，但定位準(zhǔn)確性欠佳，且無法進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察。超聲引導(dǎo)可實(shí)時(shí)觀察消融探針位置，適用于經(jīng)皮消融治療多種乳腺病變，但顯示深部結(jié)構(gòu)欠佳，難以引導(dǎo)消融部分鄰近胸壁側(cè)的乳腺病灶。MRI引導(dǎo)適用于X線攝影和超聲均不能檢出的乳腺病灶，但對(duì)設(shè)備要求高、費(fèi)用昂貴且較為耗時(shí)[19]，難以普及。

CBBCT是基于平板探測(cè)器的錐形束乳腺成像掃描設(shè)備，三維空間分布精確，支持各方向上較高分辨率成像，可提供全方位、多角度的乳腺立體影像[20]。與傳統(tǒng)乳腺檢查方式相比，CBBCT克服了X線攝影的疊加干擾，可清晰顯示乳腺解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)微小病變及鈣化[21]；乳腺覆蓋范圍明顯優(yōu)于X線攝影，顯示乳腺胸壁側(cè)尤其具有優(yōu)勢(shì)[22-23]；其診斷乳腺腫物的敏感度亦稍高于超聲及X線攝影，檢查舒適度優(yōu)于乳腺X線攝影[24-25]，增強(qiáng)CBBCT的診斷效能與MRI相近，特異度則略高于MRI，對(duì)致密型乳腺優(yōu)勢(shì)尤為明顯[20]?；谝陨咸攸c(diǎn)，CBBCT可更加立體、直觀顯示乳腺整體與病灶的相對(duì)位置關(guān)系，精確引導(dǎo)消融治療。目前國(guó)內(nèi)外尚未見CBBCT引導(dǎo)微創(chuàng)治療的報(bào)道及相關(guān)操作規(guī)范。

BUSSER等[26]對(duì)比觀察CBBCT與CT引導(dǎo)穿刺，發(fā)現(xiàn)CBBCT引導(dǎo)在復(fù)雜路徑穿刺方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。既往研究[27-28]表明，CBBCT引導(dǎo)乳腺穿刺活檢可準(zhǔn)確判斷病變位置及范圍。本中心在前期模型、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上完成本例CBBCT引導(dǎo)下MWA治療乳腺良性腫瘤，療效較好，且安全性較高。CBBCT引導(dǎo)下MWA治療乳腺良性腫瘤具有以下優(yōu)勢(shì)：①支持在三維重建圖像中精確規(guī)劃及調(diào)整穿刺路徑，較好地顯示消融針與病灶的位置關(guān)系；②術(shù)前CBBCT增強(qiáng)掃描可清晰顯示消融靶區(qū)范圍及大小，便于規(guī)劃路徑及實(shí)施消融，術(shù)中、術(shù)后即刻CBBCT掃描能顯示消融區(qū)密度變化，以判斷消融效果，控制消融功率及時(shí)間，在一定程度上實(shí)現(xiàn)適形消融；③穩(wěn)定性較好，配合固定套件可提高準(zhǔn)確度，避免因患者不自主運(yùn)動(dòng)而影響消融過程；④患者總體體驗(yàn)較好，穿刺切口極小，術(shù)中疼痛刺激小，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可在門診實(shí)施。但本方法也存在一些不足：①術(shù)中患者舒適度遜于超聲引導(dǎo)，須保持俯臥位，定位柵格夾持乳腺亦加重其不適感；②乳腺較小時(shí)，夾持后乳腺胸壁側(cè)圖像存在一定偽影，影響觀察病灶及消融區(qū)范圍；③配合定位柵格、定位模塊及背板雖能增加穩(wěn)定性，但可能降低穿刺的靈活度。

綜上，本例以CBBCT引導(dǎo)MWA成功治療乳腺結(jié)節(jié)狀腺病，提示此法具有安全、有效治療乳腺良性腫瘤的潛能，有待累積病例進(jìn)一步觀察。