腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)術(shù)對巨大腹股溝疝患者術(shù)后康復(fù)及疼痛程度的影響

河南省方城縣人民醫(yī)院（473200）許曉偉

腹股溝疝為臨床常見病癥，巨大腹股溝疝（Giant inguinal hernia，GIH）指內(nèi)溝環(huán)＞3cm，嚴(yán)重影響患者泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)功能，且病情進(jìn)展迅速，若未及時(shí)獲得有效治療，易引發(fā)電解質(zhì)紊亂，危及患者生命安全[1][2]。開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Open tension-free hernia repair，OTFR）為臨床針對腹股溝疝患者常用治療方式，能有效緩解病情，但對機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷相對較大，易致使術(shù)后出現(xiàn)切口感染、皮下血腫等多種并發(fā)癥發(fā)生，影響預(yù)后[3]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Laparoscopic trans-abdominal preperitoneal herniarepair，TAPP）已逐步應(yīng)用于臨床治療腹股溝疝患者當(dāng)中，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但其應(yīng)用于GIH患者治療效果如何，仍有待進(jìn)一步探究?；诖耍狙芯壳罢靶赃x取我院100例GIH患者，旨在從術(shù)后疼痛程度、并發(fā)癥等方面探究TAPP應(yīng)用價(jià)值。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取我院100例GIH患者（2017年1月～2020年10月），按電腦隨機(jī)數(shù)字表法1∶1比例分成觀察組（n=50）、對照組（n=50）。其中觀察組年齡33～68歲，平均（50.58±6.83）歲，病程4個月～3年，平均（1.71±0.33）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：18.5～27.5kg/m2，平均（22.41±1.07）kg/m2；對照組年齡34～69歲，平均（52.03±6.65）歲，病程6個月～3年，平均（1.83±0.31）年；BMI：18.9～27.6kg/m2，平均（22.73±1.04）kg/m2。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) （1）納入：①均經(jīng)B超、CT檢查、臨床癥狀、體征等相關(guān)檢查確診為GIH；②患者及其家屬知情并簽署承諾書；③符合手術(shù)及麻醉指征；④均為男性；⑤內(nèi)溝環(huán)＞3cm者。（2）排除：①腹腔手術(shù)史者；②精神疾病史者；③感染性休克者；④認(rèn)知功能障礙者；⑤伴惡性腫瘤者；⑥合并肝、腎、腦、心、肺功能障礙者；⑦無法耐受手術(shù)者；⑧腹腔嚴(yán)重感染者；⑨凝血功能障礙者。

1.3 方法 對照組接受OTFR治療，仰臥位，硬膜外麻醉，作5～6cm左右斜切口于患側(cè)腹股溝區(qū)，切開皮膚、皮下組織，顯露疝囊并橫斷，遠(yuǎn)端處止血后曠置，分離精索后方疝囊至疝囊頸位置，打開內(nèi)環(huán)口，探查有無腸壞死情況，若無死后則回納內(nèi)容物，游離、結(jié)扎；選聚丙烯補(bǔ)片（10cm×5cm）放于精索后方，鋪平，同時(shí)將其和周圍組織固定，明確無異常后，以生理鹽水沖洗術(shù)野，徹底止血，關(guān)閉切口。

觀察組接受T A P P治療，頭底腳高10°～15°，俯臥位，全麻，氣管插管，建立靜脈通路，密切監(jiān)測呼吸、心率等生命體征，作縱行切口（約1cm）于臍下方2cm處，以指板拉鉤法將腹膜外間隙游離，置入10mm Trocar及腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力：10～15mmHg（1mmHg=0.133kPa）；將3枚Trocar分別于恥骨連線中線處上方、下方1/3處、臍部位置置入，探查疝囊內(nèi)容情況（腹腔鏡下），以無損傷鉗嵌頓腸內(nèi)容物還納腹腔，電凝剪切開腹膜（疝環(huán)上方2cm位置），鈍性分離恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管、Cooper韌帶、恥骨梳韌帶等結(jié)構(gòu)，橫斷疝囊，選聚丙烯補(bǔ)片（10cm×5cm）放于精索后方，鋪平，同時(shí)將其和周圍組織固定，確認(rèn)腸管活性、補(bǔ)片平整，生理鹽水沖洗術(shù)野，關(guān)閉腹膜，止血，解除氣腹，縫合切口。兩組術(shù)后常規(guī)予以抗感染、止痛處理。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動時(shí)間、住院時(shí)間。②以視覺模擬評分法（VAS）評分評估兩組術(shù)前、術(shù)后1d、3d疼痛程度，共10分，分值越低，疼痛感越輕。③兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括尿潴留、切口感染、陰囊積液、皮下血腫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 觀察組手術(shù)時(shí)間較對照組長，術(shù)中出血量較對照組少，下床活動時(shí)間、住院時(shí)間較對照組短（P＜0.05），見附表。

附表 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比(±s)

附表 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d） 下床活動時(shí)間（h）觀察組 50 58.03±5.41 26.71±1.61 4.72±0.34 19.02±2.53對照組 50 45.85±5.02 42.04±2.48 7.84±0.86 26.81±3.62 t 11.670 36.661 23.856 12.472 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 VAS評分 術(shù)后1d、3d觀察組VAS評分分別為（3.06±0.44）、（1.58±0.21）較對照組的（4.32±0.82）、（2.64±0.30）低，差異顯著（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率2.00%（1/50）較對照組的18.00%（9/50）低，差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

腹股溝疝為臨床常見疾病，患者臨床多表現(xiàn)為腹部絞痛、嘔吐、便血等癥狀，該疾病進(jìn)展十分迅速，尤其是GIH，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4][5]。故臨床應(yīng)采取有效治療措施，以提高患者的生活質(zhì)量。

臨床針對GIH患者主要以O(shè)TFR治療為主，該術(shù)式雖能于一定程度緩解病情，但由于手術(shù)切口相對較大，術(shù)中腹股溝區(qū)過度暴露等因素，致使術(shù)中出血量相對較多，且是于腹股溝區(qū)上直接實(shí)施手術(shù)操作，易對機(jī)體正常生理結(jié)構(gòu)造成一定影響，加之患者疝囊較大，手術(shù)操作更為復(fù)雜，極易致使周圍組織受損，影響術(shù)后恢復(fù)。與傳統(tǒng)OTFR治療GIH患者相比，TAPP具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：①切口相對較小，僅1cm左右，對機(jī)體組織及血管產(chǎn)生創(chuàng)傷更小，更利于減少術(shù)中出血量，加之術(shù)中腹腔鏡的應(yīng)用，施術(shù)者能于直視狀態(tài)下實(shí)施疝環(huán)松解，術(shù)野更加清晰，進(jìn)而能有效減少術(shù)中和腸管接觸次數(shù)，多機(jī)體組織及神經(jīng)等產(chǎn)生損傷更小，進(jìn)而能有效減輕術(shù)后疼痛感，促進(jìn)術(shù)后身體恢復(fù)。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組術(shù)中出血量較對照組少，下床活動時(shí)間、住院時(shí)間較對照組短，術(shù)后1d、3dVAS評分較對照組低（P＜0.05），由此可見，TAPP治療GIH患者更能有效優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，減輕術(shù)后疼痛感，利于術(shù)后身體恢復(fù)。②手術(shù)操作均于腹膜外進(jìn)行，進(jìn)而有效避免周圍臟器和外界空氣及污染物接觸，因此，能有效降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)是于腹膜前間隙行補(bǔ)片修補(bǔ)，能避開水腫滲出較重部位，進(jìn)而有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究數(shù)據(jù)中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率2.00%較對照組18.00%低（P＜0.05），提示，TAPP治療GIH患者于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面更具優(yōu)勢。但觀察組手術(shù)時(shí)間較對照組長（P＜0.05），究其原因可能與患者疝囊較大，于腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)操作具有一定復(fù)雜性有關(guān)。

綜上所述，TAPP治療GIH患者能有效優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，減輕術(shù)后疼痛感，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后身體恢復(fù)，但實(shí)施手術(shù)操作時(shí)仍需注意，疝內(nèi)容回納時(shí)，不可暴力牽拉，以免發(fā)生腸管破裂等不良事件，此外，在松解內(nèi)環(huán)口時(shí)，應(yīng)避免由內(nèi)側(cè)和下方松解，以防止對腹壁下動脈等血管造成不必要損傷。