基于魚(yú)刺圖和事故樹(shù)的海上溢油事故分析

李燕菊 陳英

【摘 要】 為更好地處置海上溢油事故，采用魚(yú)刺圖與事故樹(shù)相結(jié)合的方法分析海上溢油事故，利用魚(yú)刺圖找出海上溢油事故的主要原因，再編制事故樹(shù)，得到11個(gè)最小割集和12個(gè)最小徑集，并對(duì)基本事件的結(jié)構(gòu)重要度進(jìn)行計(jì)算和排序。根據(jù)分析結(jié)果，提出預(yù)防措施，可為海上油品安全裝卸、運(yùn)輸、存儲(chǔ)作業(yè)提供參考。

【關(guān)鍵詞】 海上溢油事故;魚(yú)刺圖;事故樹(shù);割集;徑集;預(yù)防措施

0 引 言

隨著人們對(duì)海洋的開(kāi)發(fā)力度不斷增大，海上運(yùn)輸行業(yè)不斷得到發(fā)展，海上溢油事故也時(shí)有發(fā)生。海上溢油事故的發(fā)生不但會(huì)造成巨大的資源浪費(fèi)和經(jīng)濟(jì)損失，還會(huì)對(duì)海洋環(huán)境造成污染。分析海上溢油事故產(chǎn)生的原因?qū)τ诒Ｗo(hù)海洋環(huán)境具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

采用魚(yú)刺圖與事故樹(shù)相結(jié)合的方法找尋海上溢油事故發(fā)生的原因，能夠直觀明了地描述出事故的因果關(guān)系，具有邏輯性強(qiáng)和思路清晰的特點(diǎn)。采用這種方法不僅可以找出導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，還可以了解基本事件對(duì)事故的影響程度。

1 海上溢油事故魚(yú)刺圖分析

海上作業(yè)條件日趨復(fù)雜，導(dǎo)致海上溢油因素增多;因此采用魚(yú)刺圖對(duì)潛在事故發(fā)生的原因進(jìn)行分析，使復(fù)雜的事故原因變得系統(tǒng)化、條理化，從而找出事故發(fā)生的根本原因，制定事故的預(yù)防對(duì)策。[1] 運(yùn)用安全系統(tǒng)工程理論方面的知識(shí)從人、機(jī)、管、環(huán)方面對(duì)海上溢油事故進(jìn)行分析，并編制魚(yú)刺圖（圖1）。

從圖1可以看出發(fā)生海上溢油事故的主要原因有4點(diǎn)：（1）海上工作人員的法律和安全意識(shí)淡薄，以及操作人員操作不規(guī)范或操作失誤，導(dǎo)致海上溢油事故發(fā)生;（2）海上設(shè)備質(zhì)量不合格、破損及老化導(dǎo)致油品泄漏;（3）海上油品管理制度不健全，管理人員疏忽，溢油安全意識(shí)教育未落實(shí)，檢查不到位等;（4）海況復(fù)雜。

2 海上溢油事故樹(shù)分析

海上溢油事故會(huì)對(duì)海洋環(huán)境造成污染，從而危害海洋生物及人類的生存。最常見(jiàn)的溢油事故發(fā)生的原因有船舶碰撞、船舶擱淺、操作失誤等。事故發(fā)生的原因與魚(yú)刺圖分析的結(jié)論相結(jié)合，編制相應(yīng)事故樹(shù)（圖2）。表1是各個(gè)基本事件的含義。

2.1 計(jì)算事故樹(shù)的最小割集

最小割集是指能夠引起頂事件發(fā)生的最小數(shù)量的基本事件的集合。利用布爾代數(shù)表達(dá)式（1），求出海上溢油事故發(fā)生的可能途徑。

得出的11個(gè)最小割集中的每一個(gè)最小割集代表一種可導(dǎo)致海上溢油事故發(fā)生的基本事件組，共有11途徑條可能導(dǎo)致海上溢油事故的發(fā)生。

2.2 計(jì)算事故樹(shù)的最小徑集

海上溢油事故樹(shù)成功樹(shù)見(jiàn)圖3。

同理，運(yùn)用布爾代數(shù)法得到成功樹(shù)的12個(gè)最小割集，根據(jù)相互對(duì)偶的關(guān)系，事故樹(shù)的12個(gè)最小徑集分別為

根據(jù)上述計(jì)算結(jié)果得出，共有12個(gè)最不可能導(dǎo)致頂事件發(fā)生的基本事件集合，只要每一個(gè)最小徑集中的事件都不發(fā)生，頂事件就不會(huì)發(fā)生。

2.3 結(jié)構(gòu)重要度分析

結(jié)構(gòu)重要度分析是從事故樹(shù)的結(jié)構(gòu)上來(lái)分析各個(gè)基本事件的重要程度，不考慮各個(gè)基本事件發(fā)生的概率（或者假定各個(gè)基本事件發(fā)生的概率相同），分析各個(gè)基本事件的發(fā)生對(duì)頂事件的發(fā)生所產(chǎn)生的影響程度。基本事件的結(jié)構(gòu)重要程度越大，則對(duì)頂事件的影響程度就越大。[2]

通過(guò)以上分析可以看出：輸油管破裂、防水設(shè)備老化、不可抗力的影響、海上航行船舶密集、設(shè)備破損、設(shè)備質(zhì)量不合要求、超速行駛、未及時(shí)讓行是海上溢油事故最重要的影響因素;其次是船舶盲目追趕、惡劣天氣作業(yè)、缺乏瞭望;再者是缺乏溢油管理制度、設(shè)備定期檢查不嚴(yán)格、員工培訓(xùn)不到位;最后是裝卸油時(shí)操作不熟練。

3 海上溢油事故預(yù)防措施

根據(jù)事故樹(shù)分析結(jié)果可知，該事故共有11個(gè)割集、12個(gè)徑集，即導(dǎo)致頂事件發(fā)生的有11種可能性，避免頂事件發(fā)生的措施有12種，因此可以從以下5個(gè)方面采取相應(yīng)的措施。

（1）制定預(yù)防措施時(shí)要有先后次序、輕重緩急，以便達(dá)到預(yù)防、經(jīng)濟(jì)、有效的目的。按照結(jié)構(gòu)重要度分析結(jié)果，采取相應(yīng)的措施;

（2）制定嚴(yán)格的油品管理制度，要求工作人員嚴(yán)格執(zhí)行該制度，以降低海上溢油事故的發(fā)生;

（3）定期檢查儲(chǔ)油設(shè)備及防水設(shè)施，使其保持正常的工作狀態(tài);

（4）定期對(duì)相關(guān)的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其法律意識(shí)和安全意識(shí)及操作水平;

（5）合理設(shè)置儲(chǔ)罐位置，避免惡劣天氣引起溢油。

對(duì)于事故的預(yù)防，可以采取以上任意一種措施，或者多種措施綜合治理。另外，相關(guān)單位還要編制應(yīng)急處理預(yù)案，一旦發(fā)生溢油事故，應(yīng)立即按照應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容采取相應(yīng)措施，達(dá)到控制事故損失的目的。

4 結(jié) 語(yǔ)

運(yùn)用魚(yú)刺圖分析法，分別從人、機(jī)、環(huán)、管4個(gè)方面分析事故的影響因素;運(yùn)用事故樹(shù)分析法進(jìn)行較為深入的分析，得出該事故有11個(gè)最小割集和12個(gè)最小徑集，并對(duì)16個(gè)基本事件的結(jié)構(gòu)重要度進(jìn)行計(jì)算和排序，得出發(fā)生海上溢油的最重要因素;最后，根據(jù)魚(yú)刺圖和事故樹(shù)分析的結(jié)果，制定相應(yīng)的對(duì)策措施。此方法可為海上油品安全裝卸、運(yùn)輸和存儲(chǔ)作業(yè)提供參考。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王泰.從人因失誤論瓦斯爆炸事故的可預(yù)防性[J].煤炭科學(xué)技術(shù)，2005（5）：72-73.

[2] 李成福.海上溢油事故原因探析[J]. 中國(guó)水運(yùn)（下半月），2011（4）：15-16.