斜外側(cè)腰椎椎體間融合治療腰椎退行性疾病的療效及術(shù)后融合器沉降情況

宋國(guó)浩，張建喬，曾忠友

斜外側(cè)腰椎椎體間融合(OLIF)是從前側(cè)方斜行在腹膜后經(jīng)腰大肌與腹部大血管鞘之間的自然間隙建立直視椎間隙的工作通道，完成前中柱的椎間融合，恢復(fù)椎間隙及椎間孔的高度，間接減壓狹窄的椎管或神經(jīng)根管，適用于腰椎退行性疾病、脊柱結(jié)核、腫瘤、側(cè)后凸畸形、術(shù)后翻修、創(chuàng)傷骨折等情況[1-2]。OLIF具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、康復(fù)過(guò)程快等優(yōu)點(diǎn)[3-5]。但OLIF術(shù)式同樣也存在多種并發(fā)癥，其中術(shù)后融合器沉降發(fā)生率較高。2016年7月～2018年11月，我科采用OLIF治療109例腰椎退行性疾病患者，觀察術(shù)后融合器沉降發(fā)生情況，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組109例，男46例，女63例，年齡30～77(53.2±11.6)歲。椎間盤源性腰痛28例，腰椎輕度滑脫(Ⅰ度)伴或不伴節(jié)段性不穩(wěn)81例。患者主要癥狀均為反復(fù)腰痛或腿痛(臥床休息時(shí)腿部無(wú)神經(jīng)癥狀)，伴間歇性跛行7例，伴下肢麻木16例。病程為5個(gè)月～21年。手術(shù)節(jié)段：L4～579例，L3～430例。單純OLIF 29例，OLIF聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定80例。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉?；颊哂覀?cè)臥位。C臂機(jī)透視確定腰椎病變節(jié)段椎間盤位置，于左下腹部腋前線與目標(biāo)椎間隙水平線交點(diǎn)處做長(zhǎng)約4 cm的直切口，鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹膜后脂肪，經(jīng)腹膜后間隙繼續(xù)鈍性分離至腰大肌與大血管鞘間隙顯露椎體。再次C臂機(jī)透視確定目標(biāo)椎間隙后置入逐級(jí)擴(kuò)張器，放置可照明的工作通道(OLIF系統(tǒng)，美敦力公司)。前側(cè)方切開(kāi)纖維環(huán)，以刮匙和椎間盤鉸刀清除髓核組織和椎間隙上下的軟骨終板組織，注意避免損傷骨性終板。椎間隙內(nèi)置入試模，C臂機(jī)透視確認(rèn)試模的型號(hào)和位置正確，植入填充有同種異體骨(北京大清生物技術(shù)有限公司)或自體骨的融合器(美敦力公司)。再次正、側(cè)位C臂機(jī)透視確認(rèn)椎間融合器位置良好，椎間隙增寬，椎間孔高度及腰椎前凸角度改善。行單純OLIF的患者置入融合器后即逐層縫合腹壁肌肉、筋膜、皮下組織和皮膚，結(jié)束手術(shù)。行OLIF聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的患者改為俯臥位后再次置入椎弓根螺釘。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h靜脈滴注頭孢呋辛1.5 g，每天2次，預(yù)防感染。鼓勵(lì)患者盡早起床進(jìn)行康復(fù)鍛煉，術(shù)后第2天可佩帶腰椎支具下床活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)攝腰椎正、側(cè)位X線片并行CT三維重建、MRI檢查。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)(1)置入融合器的高度、寬度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間。(2)采用疼痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)分評(píng)估臨床療效。(3)隨訪時(shí)攝腰椎正位、側(cè)位、動(dòng)力位X 線片并行腰椎CT三維重建檢查，了解植骨融合狀況。植骨融合的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：① 融合器與植骨床界面消失，有連續(xù)骨小梁通過(guò)；② 在動(dòng)力位X 線片上無(wú)異?；顒?dòng)存在。(4)根據(jù)術(shù)后影像學(xué)資料判定是否有融合器沉降情況。與術(shù)后第1次復(fù)查時(shí)的影像學(xué)資料相比，融合器嵌入鄰近椎體超過(guò)3 mm即為融合器沉降。椎間隙高度減少<25%為0度沉降；減少25%～50%為Ⅰ度沉降；減少>50%～75%為Ⅱ度沉降；減少>75%為Ⅲ度沉降。

2 結(jié)果

置入融合器的高度為10～14(12.3±1.2) mm、寬度為45～55 (49.8±2.6) mm。手術(shù)時(shí)間56～118(74±21) min，術(shù)中出血量30～290(64±33) ml，術(shù)后住院時(shí)間3～7 (4.3±2.1) d?；颊呔@得隨訪，時(shí)間13～39個(gè)月。術(shù)后患者腰腿痛癥狀明顯緩解，VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均較術(shù)前下降(P<0.05)，見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)植骨融合103例(94.49%)，未出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成及螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，腰椎生理曲度維持良好。

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較[n=109，分，

術(shù)后共14例發(fā)生融合器沉降：① 2例術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)，6例術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，6例術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)。② 80例行OLIF聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的患者中4例(5.0%)發(fā)生融合器沉降，均為無(wú)癥狀性0度沉降，且無(wú)進(jìn)一步沉降加重。29例行單純OLIF治療的患者中10例(34.5%)發(fā)生融合器沉降，其中6例為無(wú)癥狀性0度沉降，且無(wú)進(jìn)一步沉降加重；4例為Ⅰ度沉降(1例伴側(cè)方移位)，主要表現(xiàn)為腰部疼痛，無(wú)神經(jīng)根性疼痛癥狀，行后路椎弓根螺釘固定后沉降及移位無(wú)繼續(xù)進(jìn)展。融合器沉降發(fā)生率單純OLIF治療方式高于OLIF聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定方式(P<0．05)。③ 5例合并重度骨質(zhì)疏松，4例肥胖(BMI≥30 kg/m2)，2例術(shù)前后方小關(guān)節(jié)增生融合、椎間隙嚴(yán)重狹窄，2例術(shù)中出現(xiàn)終板損傷。④ 患者均否認(rèn)術(shù)后有過(guò)早的腰部劇烈活動(dòng)、負(fù)重等不恰當(dāng)康復(fù)鍛煉。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

3 討論

OLIF通過(guò)腹膜后于腰大肌和腹主動(dòng)脈[和(或)髂總動(dòng)脈]之間的自然間隙完成手術(shù)，無(wú)需牽拉、分離腹腔大血管，顯著減少了前路手術(shù)造成的血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)由于該入路不經(jīng)過(guò)腰大肌，有效地避免了直接側(cè)方入路手術(shù)所導(dǎo)致的腰大肌和腰叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。因而，近幾年該術(shù)式得到了極大的推廣。OLIF的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)，但術(shù)后椎間融合器沉降作為常見(jiàn)的并發(fā)癥亦不可忽視。輕度的融合器沉降是融合器與上、下終板互相貼緊的一個(gè)過(guò)程。由于椎體的上、下終板呈凹狀，因此術(shù)后即刻一般只有融合器的邊緣可以接觸到上、下終板。當(dāng)術(shù)后患者負(fù)重時(shí)，融合器受到終板的應(yīng)力就會(huì)發(fā)生一定程度的沉降，這樣融合器與上、下終板才能夠更好的接

圖1 患者，男，65歲，L4～5椎管狹窄癥，采用單純OLIF治療 A.術(shù)前側(cè)位X線片，顯示腰椎退變，L4～5椎間隙變窄;B.術(shù)前MRI，軸位顯示L4～5椎間盤突出伴椎管狹窄,矢狀位顯示L4～5椎間盤突出伴椎間隙變窄;C.術(shù)前軸位CT，顯示L4～5椎間盤突出、骨化伴椎管狹窄;D.術(shù)后側(cè)位X線片，顯示L4～5椎間融合器在位良好，椎間隙高度明顯改善;E.術(shù)后MRI，軸位顯示L4～5椎管容積改善,矢狀位顯示L4～5椎間隙高度改善;F.術(shù)后CT，軸位顯示L4～5椎管容積改善，矢狀位顯示L4～5椎間隙高度明顯改善;G.術(shù)后3個(gè)月側(cè)位X線片，顯示L4～5椎間隙高度維持良好;H.術(shù)后12個(gè)月側(cè)位、過(guò)屈位、過(guò)伸位X線片，顯示L4～5椎間隙高度維持良好，椎間無(wú)不穩(wěn)征象;I.術(shù)后12個(gè)月冠狀位、矢狀位CT，顯示L4～5椎間隙高度維持良好，椎體間連續(xù)性骨小梁通過(guò) 圖2 患者，女，51歲，L4椎體滑脫癥，采用單純OLIF治療 A.術(shù)前側(cè)位X線片，顯示L4椎體向前退行性滑移，L4～5椎間隙高度下降；B.術(shù)前矢狀位MRI，顯示L4椎體向前滑移，L4～5椎間隙高度下降；C.術(shù)后側(cè)位X線片，顯示L4～5椎間融合器在位良好，椎間隙高度較術(shù)前改善；D.術(shù)后矢狀位MRI，顯示L4～5椎間隙高度明顯改善；E、F.術(shù)后3個(gè)月側(cè)位X線片、矢狀位CT，顯示L5上終板塌陷，L4～5椎間融合器沉降；G、H.二期行后路L4～5椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后側(cè)位X線片、矢狀位CT，顯示L4～5內(nèi)固定在位良好，椎間隙高度較前改善觸，而這一過(guò)程也就會(huì)帶來(lái)椎間隙高度的部分丟失。一般界面愈合后沉降即終止，除非沉降導(dǎo)致椎間孔狹窄致神經(jīng)根受壓，否則不至于引起嚴(yán)重后果。

圖3 患者，男，60歲，L4～5椎管狹窄癥，L4～5終板炎，采用OLIF聯(lián)合后路經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前側(cè)位X線片，顯示腰椎退變，L4～5椎間隙變窄；B.術(shù)前MRI，軸位顯示L4～5椎間盤突出伴椎管狹窄，矢狀位顯示L4～5椎間終板炎伴椎間盤突出，椎間高度下降；C.術(shù)前矢狀位CT，顯示L4～5椎間終板炎，椎間隙高度下降；D.術(shù)后側(cè)位X線片，顯示L4～5椎間融合器在位良好，椎間隙高度明顯改善；E.術(shù)后MRI，軸位顯示L4～5椎管容積改善，矢狀位顯示L4～5椎間隙高度明顯改善；F.術(shù)后矢狀位CT，顯示L4～5椎間隙高度明顯改善；G.術(shù)后13個(gè)月正位、側(cè)位、過(guò)屈位、過(guò)伸位X線片，顯示L4～5椎間隙高度維持良好，椎間無(wú)不穩(wěn)征象；H.術(shù)后13個(gè)月矢狀位MRI、CT，顯示L4～5椎間隙高度維持良好 圖4 患者，女，68歲，L4椎體滑脫癥，L4～5椎管狹窄癥，采用OLIF聯(lián)合后路經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前側(cè)位、過(guò)伸位、過(guò)屈位X線片，顯示腰椎退變，L4椎體向前滑移，椎間不穩(wěn)；B.術(shù)前軸位、矢狀位MRI，顯示L4～5椎間盤突出伴椎管狹窄，L4椎體向前滑移，L4～5椎間盤突出；C.術(shù)后側(cè)位X線片，顯示L4～5內(nèi)固定在位良好，L4椎體滑移較術(shù)前改善；D.術(shù)后軸位MRI，顯示L4～5椎管容積改善；E.術(shù)后矢狀位CT，顯示L4椎體滑移明顯改善，內(nèi)固定在位良好；F.術(shù)后3個(gè)月側(cè)位X線片，顯示腰椎序列及L4～5椎間隙高度維持良好；G.術(shù)后12個(gè)月側(cè)位X線片，顯示腰椎序列及L4～5椎間隙高度維持良好；H.術(shù)后12個(gè)月MRI，矢狀位顯示腰椎序列及L4～5椎間隙高度維持良好，椎管容積較術(shù)前改善，軸位顯示L4～5椎管容積較術(shù)前改善，內(nèi)固定在位良好；I.術(shù)后12個(gè)月CT，矢狀位顯示L4～5椎間隙高度維持良好，椎體間連續(xù)性骨小梁通過(guò)，軸位顯示L4～5椎管容積較術(shù)前改善，內(nèi)固定在位良好

我們分析術(shù)后融合器沉降進(jìn)一步加重可能的原因?yàn)椋孩?術(shù)中終板刮除過(guò)多導(dǎo)致椎體松質(zhì)骨外露甚至導(dǎo)致終板骨折，無(wú)法承受融合器的應(yīng)力，因此術(shù)中如發(fā)現(xiàn)終板損傷應(yīng)盡量選擇后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，有效地分擔(dān)融合器和終板的應(yīng)力。② 椎間隙重度狹窄或伴有后方小關(guān)節(jié)融合增生，術(shù)中強(qiáng)行撐開(kāi)椎間隙導(dǎo)致終板骨折。③ 融合器的型號(hào)選擇不當(dāng)。部分術(shù)者術(shù)中為追求盡可能撐開(kāi)椎間隙以達(dá)到擴(kuò)大椎間孔的目的[6]，從而選擇過(guò)高的融合器導(dǎo)致椎間隙過(guò)撐、終板承受的應(yīng)力過(guò)大從而導(dǎo)致終板切割、融合器沉降。融合器高度的選擇應(yīng)該根據(jù)相鄰上、下椎間隙高度的平均值來(lái)確定。另外，所選融合器的橫截面積太小，也會(huì)使終板接觸面局部應(yīng)力過(guò)大而導(dǎo)致終板塌陷、融合器沉降。④ 重度骨質(zhì)疏松。⑤ 嚴(yán)重肥胖。⑥ 術(shù)后未行有效外固定或行劇烈運(yùn)動(dòng)等。

本組14例發(fā)生術(shù)后融合器沉降，4例(5.0%)為行OLIF聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的患者，10例(34.5%)為行單純OLIF治療的患者。因此，本組術(shù)后融合器沉降主要發(fā)生于單純OLIF治療的患者中。在單純OLIF的治療中，融合器置入后的撐開(kāi)力量使椎間盤纖維環(huán)和前、后縱韌帶均處于拉伸狀態(tài)，而自身體重及椎旁肌動(dòng)態(tài)收縮，通過(guò)“撐開(kāi)-壓縮張力帶”效應(yīng)提供術(shù)后即刻穩(wěn)定性，使融合器處于自穩(wěn)狀態(tài)，可以不結(jié)合內(nèi)固定單獨(dú)應(yīng)用。但由于沒(méi)有釘棒系統(tǒng)分散應(yīng)力，導(dǎo)致應(yīng)力完全集中在融合器和相鄰終板上，這使得術(shù)后發(fā)生融合器沉降的概率明顯增高[7-8]，特別是在重度骨質(zhì)疏松的老年患者中。

OLIF治療腰椎退行性疾病具有手術(shù)創(chuàng)傷小、效果確切、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后融合器沉降作為常見(jiàn)的并發(fā)癥，與適應(yīng)證的選擇、術(shù)者的手術(shù)技巧密切相關(guān)，嚴(yán)格把握適應(yīng)證、熟悉解剖結(jié)構(gòu)才能熟練掌握OLIF，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性。