低體重早產(chǎn)兒出生后即刻手術(shù)的麻醉管理個(gè)案分析

鄧紅波 鄒高銳 封享蘭 吳 云

低體重新生兒指出生1 h內(nèi)體重不足2 500 g的新生兒，早產(chǎn)兒是指孕齡小于37周的新生兒，低體重新生兒中，早產(chǎn)兒占69.6%[1]。低體重早產(chǎn)兒心肺、食管等臟器的解剖與功能發(fā)育不完善，且動(dòng)脈導(dǎo)管保留著左向右分流的胎兒式循環(huán)，容易并發(fā)肺動(dòng)脈高壓、呼吸窘迫綜合征、胃食管反流等，出生后即刻手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中和術(shù)后意外的發(fā)生率高，而目前臨床報(bào)道較少。本文對(duì)武漢大學(xué)中南醫(yī)院2例低體重早產(chǎn)兒出生后即刻接受手術(shù)的病例資料進(jìn)行分析，并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)麻醉經(jīng)驗(yàn)，以期為今后的小兒手術(shù)麻醉提供參考。

病例1：患者男，其母孕26+3周時(shí)超聲提示雙活胎(圖1)，于孕35+2周行剖宮產(chǎn)娩出，體重2.1 kg，生后臍部偏右側(cè)可見一腹裂口，約10 cm×8 cm腸管暴露于腹壁外，擬于出生后即刻在氣管插管全麻下行“一期腹裂修補(bǔ)術(shù)+Ladd’s術(shù)+闌尾切除術(shù)”。病例2：患者女，其母孕16+4周時(shí)超聲提示雙活胎(圖2)，于孕32+1周行剖宮產(chǎn)娩出，體重1.5 kg，生后臍部突出約8 cm×6 cm大小的包塊，皮膚菲薄，可透見臟器，行“腹壁缺損修補(bǔ)+腸粘連松解+腹腔引流術(shù)”。

2例出生后均立即使用手術(shù)貼膜包裹外露臟器，并用輻射保暖臺(tái)轉(zhuǎn)至預(yù)設(shè)28 ℃的相鄰手術(shù)間，麻醉藥品、搶救藥品及氣道管理裝置備用。將患者置于加溫水毯上，行心電監(jiān)護(hù)及體溫監(jiān)測，面罩吸氧，開放前臂靜脈和足背靜脈通道(圖3)，置胃管及導(dǎo)尿管。麻醉誘導(dǎo)：調(diào)節(jié)七氟烷濃度至5%，氧流量6 L/min，依次靜脈給予舒芬太尼0.1 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg，生理鹽水0.5 mL沖管。病例1置入內(nèi)徑(internal diameter,ID)3.0 mm氣管導(dǎo)管，深度10 cm；病例2置入ID 2.5 mm氣管導(dǎo)管，深度9 cm，聽診雙肺呼吸音對(duì)稱后固定導(dǎo)管。采用壓力控制通氣模式，設(shè)置潮氣量(tidal volume,VT)10 mL/kg，呼吸頻率(respiratory rate,RR)30～40次/min，吸入70%的空氧混合氣體2 L/min。用棉墊包繞患者四肢，體表覆蓋熱氣墊，鼓風(fēng)機(jī)送熱風(fēng)。術(shù)中使用輸液泵輸注生理鹽水與5%葡萄糖配置的混合液體，吸入七氟烷+泵入瑞芬太尼維持麻醉。根據(jù)患者生命體征、手術(shù)操作等情況調(diào)節(jié)麻醉深度，根據(jù)需要追加肌松藥物。

2例均順利完成手術(shù)，病例2在還納臟器后出現(xiàn)經(jīng)皮血氧飽和度(percutaneous oxygen saturation,SpO2)及平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)下降，心率(heart rate,HR)升高，經(jīng)手控麻醉機(jī)輔助呼吸、應(yīng)用血管活性藥物、追加肌松藥、及時(shí)升溫等處理后恢復(fù)正常。術(shù)畢均帶氣管導(dǎo)管送新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)，繼續(xù)呼吸機(jī)治療，見圖4。病例1麻醉時(shí)間90 min，術(shù)后9 h拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后23 d出院。病例2麻醉時(shí)間185 min，術(shù)后3 d拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后30 d出院。兩例均無嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪至9月齡，生長發(fā)育良好。

圖1 孕26+3周超聲提示胎兒腹裂,可見6.87 cm×4.29 cm的腸管脫出 圖2 孕16+4周超聲提示胎兒臍膨出,可見2.75 cm×2.21 cm的腫塊向外膨出 圖3 面罩給氧，開放靜脈通道 圖4 帶氣管導(dǎo)管送NICU

討論隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的進(jìn)步，很多患者在胎兒期就可診斷明確。腹裂和臍膨出是最常見的先天性腹壁缺損[2]，其發(fā)病率分別為2/10 000～3/10 000[3]和1/10 000～3/10 000[4]。腹裂的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，可能與右側(cè)臍靜脈退化有關(guān)，臍右側(cè)相對(duì)薄弱，導(dǎo)致右側(cè)腹壁缺陷[5]。臍膨出是由于胚胎期側(cè)褶發(fā)育停頓或發(fā)育不良，臍部未融合，腹腔臟器未回納入腹，被囊膜覆蓋所形成的腹壁畸形。目前先天性腹壁缺損的治療以手術(shù)修復(fù)為主，產(chǎn)時(shí)手術(shù)可以最大限度縮短臟器暴露時(shí)間。出生后即刻接受修復(fù)手術(shù)，可降低感染發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間、腸外營養(yǎng)時(shí)間和住院時(shí)間，顯著改善中國新生兒先天性臍膨出的短期預(yù)后[6]。有學(xué)者提出了“產(chǎn)房外科”的概念，即在產(chǎn)房分娩的患者直接在產(chǎn)房內(nèi)手術(shù)[7]。本文2例均為雙胎妊娠合并一胎腹裂或臍膨出，且患者系低體重早產(chǎn)兒，術(shù)前多學(xué)科會(huì)診后行產(chǎn)房外科手術(shù)，由于患者病情變化快及術(shù)前檢查困難，給手術(shù)評(píng)估和麻醉管理帶來極大困難。

本文2例均先娩出健康新生兒，然后娩出腹壁缺損患者，若出生時(shí)狀況差則行氣管插管后再斷臍，但患者出生后5 min Apgar評(píng)分均達(dá)8分，因此選擇斷臍后再插管。新生兒氣道最狹窄部分位于聲門下環(huán)狀軟骨水平，此處上皮組織與周圍結(jié)合疏松，損傷后易水腫，且患者呼吸儲(chǔ)備功能不完善，對(duì)缺氧耐受差，因此氣管插管時(shí)既要?jiǎng)幼鬏p柔，又要快速、準(zhǔn)確。低體重早產(chǎn)兒臟器功能尚未發(fā)育成熟，其藥物半衰期比成熟兒長，達(dá)到相同的麻醉深度所需要的麻醉藥更少。瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷可以減少吸入麻醉藥的用量，提供理想的麻醉過程和鎮(zhèn)痛效果。術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用七氟烷和肌松藥為探查是否合并其他先天性畸形提供了條件，并且松弛的腹壁有利于回納臟器、縫合缺損以及防止腹壓過高影響呼吸和循環(huán)。低體重早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率較高，術(shù)中應(yīng)盡可能采用空氧混合氣體吸入。

患者臟器還納后腹內(nèi)壓增高，回心血量減少，橫膈抬高可導(dǎo)致肺擴(kuò)張受限及肺順應(yīng)性降低[8]。病例2在還納臟器后出現(xiàn)SpO2及MAP下降，HR升高，可能與腹內(nèi)壓增高相關(guān)。術(shù)中評(píng)估通氣壓力小于25 cm H2O，對(duì)于臟器回納是相對(duì)安全的[9]。術(shù)后繼續(xù)機(jī)械通氣過渡一段時(shí)間，有利于腹壁伸展容納其內(nèi)容物，防止患者哭鬧、活動(dòng)時(shí)腹壓增加，導(dǎo)致切口裂開。由于內(nèi)臟暴露及部分性腸梗阻致液體丟失，可引起缺水和電解質(zhì)紊亂，并且新生兒心室順應(yīng)性差，心臟對(duì)容量負(fù)荷敏感，需要根據(jù)患者HR、MAP和尿量變化，調(diào)節(jié)輸液泵的輸注速度。術(shù)前行胃腸減壓及尿管引流可以減輕腹腔壓力，有利于臟器還納、防止反流誤吸及高腹壓對(duì)心肺和大血管的影響。

此類手術(shù)的麻醉處理存在一些挑戰(zhàn)： ①手術(shù)區(qū)域相對(duì)低體重早產(chǎn)兒的體表面積過大，臟器暴露及手術(shù)造成深部熱量丟失，體溫維持相對(duì)困難，較高的室溫對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境提出挑戰(zhàn)； ②由于患者太小，外科醫(yī)師操作時(shí)可能壓到頭部，監(jiān)護(hù)線路及氣道管路極易受壓，需警惕患者皮膚受壓傷及氣管導(dǎo)管位置變動(dòng)，可自行設(shè)計(jì)一些防壓裝置保護(hù)患者。