超聲引導下微創(chuàng)治療兒童化膿性髖關(guān)節(jié)炎10例

欒志勇 高鳳奇 姚大陸 王 賀

感染性關(guān)節(jié)炎在兒童中常見，通常由血源性金黃色葡萄球菌引起，常累及膝關(guān)節(jié)(40%)和髖關(guān)節(jié)(22%～40%)[1]。由于青少年髖關(guān)節(jié)血供增強，兒童急性化膿性髖關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在該年齡段最高，約占兒童關(guān)節(jié)感染的20%，致殘率高[2,3]。兒童急性化膿性關(guān)節(jié)炎如治療不及時可導致膿腫形成或膿毒癥等嚴重并發(fā)癥[4]。傳統(tǒng)治療化膿性關(guān)節(jié)炎常采用關(guān)節(jié)切開沖洗引流，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對髖關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)破壞多，術(shù)后常導致關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，同時較大的瘢痕面積會對兒童心理生理產(chǎn)生較大的負面影響[5]。本研究采用一次性導管，于超聲引導下穿刺引流沖洗治療10例兒童化膿性髖關(guān)節(jié)炎，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)其療效良好，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、一般資料

回顧性收集2015 年12月至2018年12月長春市兒童醫(yī)院收治的10例早期化膿性髖關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，病例納入標準為存在感染部位腫脹、疼痛、發(fā)熱、血象增高等急性化膿性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。其中男6例，女4例，發(fā)病時間3～18 d，年齡范圍1～8歲，平均年齡(4.05±1.89)歲，均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)7例，右側(cè)3例。6例就診前有上呼吸道感染或發(fā)熱史，3例有玩蹦床史，1例無明顯誘因發(fā)病。10例均有不同程度患側(cè)下肢肢體跛行、屈髖或屈膝被動體位，同時伴有局部關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等癥狀。所有患者術(shù)前行X線片、超聲、CT及MRI檢查，排除先天性關(guān)節(jié)疾病及骨性疾??；評估積液性質(zhì)及量，同時行血常規(guī)、血沉、結(jié)核抗體實驗、CRP等檢查，需與髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)滑膜炎以及結(jié)核性、風濕性、類風濕性關(guān)節(jié)炎等相鑒別。10例化膿性髖關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料見表1。

表1 10例化膿性髖關(guān)節(jié)炎患者基本情況及術(shù)前體格檢查結(jié)果Table 1 Basic profiles and preoperative physical examination of 10 children with pyogenic arthritis編號年齡(歲)性別患肢位置腫脹可否負重活動受限體溫(℃)CRP(mg/L)ESR(mm/h)術(shù)前WBC(109/L)術(shù)后WBC(109/L)11男左有否有38.0374714.06.6822.5女右有否有37.9253912.05.3233女左有否有39.2474315.56.142.5男左有否有39.3315517.86.754男左有否有39.0963916.67.7766.5男右有否有38.8434313.44.4378女右有否有37.9412912.05.283.5男左有否有38.4613915.37.3495男左有否有39.2334311.84.5104.5女左有否有39.0534511.06.68

二、治療方法

全身麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)髖部略屈曲(圖1)。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，選擇積液最多處為穿刺點，一般為股動脈波動最明顯處外側(cè)。超聲探頭經(jīng)特殊無菌處理，超聲引導定位時根據(jù)體表穿刺點將探頭置于皮膚上，探測膿腔具體位置后，將穿刺針置于探頭前方45°斜刺進入關(guān)節(jié)腔，穿刺時有明顯落空感，抽吸時有膿汁抽出(圖2、圖3)。膿汁送檢培養(yǎng)加鑒定，穿刺引出膿性關(guān)節(jié)液后留取部分液體進行細菌培養(yǎng)及鑒定，留置一次性導管做沖洗及引流(圖4)。慶大鹽水反復沖洗關(guān)節(jié)腔確定留置管引流通暢，抽出澄清液體后再次確認引流管通暢，固定引流管。

三、術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果給予敏感性抗生素7～10 d；引流管引流清亮液體至少24 h，引流液至少少于20 mL時方可拔出引流管。拔管后行關(guān)節(jié)非負重下功能鍛煉。術(shù)后每2～3天復查血常規(guī)及CRP，10～14 d病情平穩(wěn)后出院。術(shù)后2周內(nèi)避免患肢負重；2～4周開始部分負重；4周后根據(jù)病情可逐漸完全負重。

四、觀察指標及療效評價標準

采用Harris髖關(guān)節(jié)評分及疼痛視覺模擬評分(visual analogue pain scale,VAS)標準[6]，記錄術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分及癥狀改善情況。

五、統(tǒng)計學方法

圖1 化膿性髖關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)穿刺點及體位選擇 注 AC：髖臼；ADD：內(nèi)收長??；SP：恥骨聯(lián)合；ASIS：髂前上棘；Patella：髕骨 圖2 化膿性髖關(guān)節(jié)炎患者術(shù)中穿刺和置管 圖3 膿腔和抽出膿汁的超聲圖 圖4 化膿性髖關(guān)節(jié)炎患者穿刺完成、留置引流管

結(jié) 果

一、超聲引導下微創(chuàng)穿刺手術(shù)

10例超聲引導下穿刺引流沖洗導管放置成功率100%，操作過程中均無不良反應(yīng)，導管留置時間5～7 d，臨床癥狀緩解率為100%。

二、手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評分及疼痛視覺模擬評分

由表2、表3可知，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分(91.3±1.5)分，比術(shù)前評分(56.5±4.5)分高，差異

表2 手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評分及VAS疼痛視覺模擬評分結(jié)果Table 2 Harris hip joint score and pain VAS results before and after surgery序號VAS評分(分)術(shù)前術(shù)后Harris評分(分)術(shù)前術(shù)后18352902615891372589149346905825591671609377158908825790961619410616093 注 0分代表患者沒有任何疼痛感;3分以下有輕微的疼痛;4～6分疼痛較為明顯;7～10分疼痛非常劇烈,難以忍受。

表3 手術(shù)前后疼痛VAS評分及髖關(guān)節(jié)Harris評分比較(分,x±s)Table 3 Comparison of pain VAS and hip joint Harris scores before and after surgery (points,x±s)評分術(shù)前術(shù)后t值P值VAS評分7.2±1.01.7±0.833.0<0.001Harris評分56.5±4.591.3±1.529.7<0.001

有統(tǒng)計學意義(t=29.7，P<0.001)；VAS評分(1.7±0.8)分，比術(shù)前評分(7.2±1.0)分低(t=33，P<0.001)，說明超聲引導下微創(chuàng)手術(shù)治療兒童化膿性髖關(guān)節(jié)炎效果顯著。10例均進行6～12個月隨訪，患者術(shù)后無神經(jīng)、血管損傷，髖關(guān)節(jié)無功能障礙，無病理性脫位及股骨頭骨骺壞死等并發(fā)癥發(fā)生。

三、患者預后隨訪

所有患者疼痛消失，關(guān)節(jié)活動度、體溫、血常規(guī)、血沉及CRP水平恢復正常，連續(xù) 3次關(guān)節(jié)液細菌培養(yǎng)陰性，隨訪過程中1例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動受限，1例出現(xiàn)股骨頭影像學改變，其余8例髖關(guān)節(jié)恢復良好(圖5)，臨床治愈率達90%。

圖5 化膿性髖關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后70 d影像學檢查結(jié)果對比

討 論

兒童化膿性髖關(guān)節(jié)炎多由血源性因素或臨近軟組織感染所致，是骨科常見疾病，致殘率較高[7]。通?；撔泽y關(guān)節(jié)炎的病程較長，感染控制較為困難，且局部癥狀不限于關(guān)節(jié)腔，還會出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、活動范圍受限、拒絕負重等臨床癥狀，如感染沒有得到及時控制，容易導致骨髓炎、關(guān)節(jié)脫位和其他嚴重并發(fā)癥[8,9]。因此，兒童化膿性髖關(guān)節(jié)炎最終治療目的是控制感染，預防關(guān)節(jié)軟骨面破壞，減少疼痛，防止肌肉、關(guān)節(jié)囊攣縮和關(guān)節(jié)畸形，最大限度恢復關(guān)節(jié)功能[10]。

兒童化膿性髖關(guān)節(jié)炎的治療原則包括：盡早切開引流，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，早期應(yīng)用廣譜抗生素[11,12]。傳統(tǒng)化膿性髖關(guān)節(jié)炎以切開清創(chuàng)引流、關(guān)節(jié)鏡置管沖洗為主，切開清創(chuàng)引流法的缺點是創(chuàng)口較大，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞嚴重，術(shù)后護理、固定困難，治療時間長，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復差[13,14]。關(guān)節(jié)鏡置管沖洗法對術(shù)者要求較高，術(shù)中對關(guān)節(jié)腔隙的處理需要熟練的手術(shù)技術(shù)[15]，且由于清理面積廣，術(shù)后積血多，易致術(shù)后功能障礙，需要早期功能鍛煉。此外，置管位置要合適，避免灌洗過程中盲目性大流量持續(xù)沖洗，病灶清除應(yīng)徹底，應(yīng)保持有效持續(xù)灌洗與關(guān)節(jié)活動，最大限度保留關(guān)節(jié)功能[16]。因此選擇一種診斷及時，局部損傷小，恢復快，治愈率高的治療手段至關(guān)重要。本研究采用一次性導管超聲引導下穿刺引流沖洗治療兒童化膿性髖關(guān)節(jié)炎，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分及癥狀明顯改善，說明采用一次性導管超聲引導下穿刺引流沖洗治療兒童化膿性關(guān)節(jié)炎可以有效提高引流效果，促進關(guān)節(jié)感染愈合，恢復髖關(guān)節(jié)功能，有利于患者康復。

一、 微創(chuàng)器械的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的引流術(shù)因使用的引流管管徑粗、質(zhì)地較硬、刺激性大，需切開和縫合，創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)排斥反應(yīng)。置管后患者往往由于懼怕疼痛而不敢活動，影響術(shù)后生活及護理。此外導管需縫線或膠布粘貼固定，固定效果差，導管容易脫落。采用一次性導管的優(yōu)點： ①操作簡單，費時短，只需一人操作即可，熟練者短時間內(nèi)即可完成； ②組織創(chuàng)傷小，患者痛苦少，容易耐受，可反復穿刺，拔管后創(chuàng)口愈合好，術(shù)后瘢痕小，美觀； ③液體引流可有效控制，引流是在緩慢可控下進行，不會因引流過快出現(xiàn)局部不適等不良反應(yīng)，患者生理上不會出現(xiàn)明顯應(yīng)激狀態(tài)，并可根據(jù)具體情況打開或關(guān)閉引流管； ④帶管時對患者活動影響小，外出檢查不用夾管，日常護理方便，不影響正常生活，患者易于接受； ⑤一次性導管組織相容性好，管腔細小柔軟，對機體組織刺激較小，可較長期保留。有研究證實中心靜脈導管發(fā)生堵塞的比例并沒有高于傳統(tǒng)導管，且其手術(shù)要求低，器械簡單，便于攜帶[17]。

二、微創(chuàng)引流的必要性

傳統(tǒng)手術(shù)后由于反復穿刺、術(shù)后引流不暢或傷口周圍引流液污染，局部感染發(fā)生率較高[18]。既增加醫(yī)護人員的工作量，延長住院時間，同時也增加患者的痛苦[19,20]。采用微創(chuàng)引流方法治療化膿性關(guān)節(jié)炎不僅創(chuàng)傷小，導管可長時間留置，避免反復穿刺對關(guān)節(jié)部位損傷，減少二次感染概率，而且導管管路側(cè)面有側(cè)孔，避免留置導管過程中導管堵塞，且若因關(guān)節(jié)內(nèi)壞死物堵塞導管，可用0.9%氯化鈉注射液沖洗，操作便捷。術(shù)后通過導管進行沖洗及引流安全、便捷，并發(fā)癥較少。

三、超聲引導的輔助性

超聲引導具有操作簡單、可重復、無輻射、費用低、對軟組織分辨力高等優(yōu)勢。超聲引導技術(shù)是在超聲顯像基礎(chǔ)上為進一步滿足臨床診斷和治療而發(fā)展的一門新技術(shù)，主要特點是在實施超聲監(jiān)視和引導下，可動態(tài)觀察及完成各種穿刺活檢、造影、插管治療等操作。超聲引導可清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)積液的深度、范圍及部位，便于準確選擇穿刺點，可避免損傷重要血管及周圍組織，為穿刺深度、穿刺方向的選擇提供依據(jù)，提高穿刺準確性，避免盲目性穿刺。手術(shù)中在超聲引導下抽液及實驗室檢查可以明確病因不明患者的積液性質(zhì)，準確判斷發(fā)病原因，為治療提供重要依據(jù)。

綜上，一次性導管治療兒童化膿性髖關(guān)節(jié)炎療效顯著，與傳統(tǒng)開放切開引流方法比較，更安全、簡便、損傷小，且無菌程度更高，這為治療兒童化膿性髖關(guān)節(jié)炎提供了新的方法和視角。