連續(xù)性血液凈化技術(shù)在膿毒血癥中的作用

劉雅潔 江文益 謝銘

膿毒血癥患者病情復雜，且往往進展快，具有較高的死亡率，與一般的腎臟疾病相比，治療更為復雜，更加注重多器官功能支持［1］。連續(xù)性血液凈化能夠?qū)Ⅲw內(nèi)水和溶質(zhì)包括炎癥介質(zhì)連續(xù)緩慢清除。為更好了解連續(xù)性血液凈化治療膿毒血癥患者的臨床效果，本文回顧性分析廣東省潮州市人民醫(yī)院2016 年12 月至2019 年12 月診治的膿毒血癥危重患者80 例的臨床資料，對其應用不同方法治療，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標準：①根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征及相關檢查結(jié)果符合膿毒血癥診斷；②經(jīng)評估符合連續(xù)性血液凈化的指征：少尿或無尿、嚴重代謝性酸中毒、難治性臟器水腫（尤其是肺水腫）、高鉀血癥（血鉀大于6.0 mmol/L）、多臟器功能衰竭；③患者相關臨床資料完善，符合本研究所需。（2）排除標準：①惡性腫瘤晚期導致的腎功能衰竭；②存在心功能不全或嚴重心律失常而不能耐受體外循環(huán)者；③不可逆的低血壓。將2016 年12 月-2019 年12 月在廣東省潮州市人民醫(yī)院接受治療的膿毒血癥患者中隨機均等抽取符合研究要求的膿毒癥患者各40 例，根據(jù)患者治療方法不同分為對照組和研究組。對照組40 例中男30 例，女10 例；年齡16-78 歲，平均年齡（58.6±7.3）歲。研究組40 例中男28 例，女12 例；年齡15-77 歲，平均（58.8±6.9）歲。兩組性別、年齡無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 方法 （1）對照組：按常規(guī)實施抗感染、呼吸支持、循環(huán)復蘇等綜合治療。（2）研究組：在對照組常規(guī)治療基礎上，增加連續(xù)性血液凈化治療。具體方法：在股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立血管通路，使用金寶Prismaflex CRRT 機，Prismaflex M100 濾器，采用前、后稀釋結(jié)合的方式輸入置換液；在床邊給予患者連續(xù)性血液凈化治療，選擇CV?VHDF 模式，血流量控制在150-20 ml/min，前、后置換液速度分別為2000-4000 ml/h 和500-1000 ml/h，控制治療時間為8-24 h/d，可根據(jù)患者具體情況設置超濾量。對于無出血傾向的患者給予低分子肝素4100AXa IU，活動性出血或存在出血傾向的患者不使用抗凝劑或使用4%枸櫞酸鈉體外抗凝。

1.3 觀察指標 兩組治療前和治療后24 h、48 h 和72 h 的平均動脈壓/血清肌酐、尿素氮、血鉀、血鈉、動脈血氧合指數(shù)、白細胞計數(shù)；兩組治療前后的APACHEII 評分、72 h 存活率和終點存活情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，應用組間行t 檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，行卡方檢驗或Fisher 精確檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前及治療后不同時點的APACHEII 評分比較 見表1。

表1 兩組治療前及治療后不同時點的APACHEII評分比較（n=40，±s，分）

表1 兩組治療前及治療后不同時點的APACHEII評分比較（n=40，±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別研究組對照組治療前25.7±4.8 25.5±4.9治療后24 h 19.8±3.7*24.9±4.3治療后48 h 16.5±3.3*24.5±3.6治療后72 h 13.8±2.9*23.6±3.5

2.2 兩組治療前及治療后不同時點的平均動脈壓、氧合指數(shù)及白細胞計數(shù)比較見表2-4。

表2 兩組治療前及治療后不同時點的平均動脈壓比較（n=40，±s，mmHg）

表2 兩組治療前及治療后不同時點的平均動脈壓比較（n=40，±s，mmHg）

組別研究組對照組治療前86.9±10.3 86.7±10.4治療后24 h 86.1±9.5 85.9±9.3治療后48 h 86.4±9.8 96.2±9.5治療后72 h 87.3±9.1 85.9±9.4

表3 兩組治療前及治療后不同時點的氧合指數(shù)比較（n=40，±s，mmHg）

表3 兩組治療前及治療后不同時點的氧合指數(shù)比較（n=40，±s，mmHg）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同時點對照組比較，#P＜0.05。

組別研究組對照組治療前219.6±32.5 219.3±31.8治療后24 h 237.6±28.7*#220.5±23.5治療后48 h 269.8±34.3*#222.4±26.7治療后72 h 289.5±37.2*#218.5±25.4

表4 兩組治療前及治療后不同時點的白細胞計數(shù)比較（n=40，±s，×109/L）

表4 兩組治療前及治療后不同時點的白細胞計數(shù)比較（n=40，±s，×109/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同時點對照組比較，#P＜0.05。

治療后72 h 10.2±5.1*#20.1±6.2組別研究組對照組治療前21.8±7.6 21.5±7.8治療后24 h 20.5±6.9 21.1±7.3治療后48 h 16.8±4.5*19.6±5.3

2.3 兩組治療前及治療后不同時點的血生化指標比較見表5-8。

2.4 兩組72 h 轉(zhuǎn)歸比較 見表9。

表5 兩組治療前及治療后不同時點的肌酐比較（n=40，±s，μmol/L）

表5 兩組治療前及治療后不同時點的肌酐比較（n=40，±s，μmol/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同時點對照組比較，#P＜0.05。

組別研究組對照組治療前435.7±62.3#281.6±40.9治療后24 h 327.6±51.7*#275.8±39.6治療后48 h 257.3±42.9*#278.4±38.9治療后72 h 204.8±51.7*#279.3±40.1

表6 兩組治療前及治療后不同時點的尿素氮比較（n=40，±s，mmol/L）

表6 兩組治療前及治療后不同時點的尿素氮比較（n=40，±s，mmol/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同時點對照組比較，#P＜0.05。

組別研究組對照組治療前30.5±7.3#24.9±5.8治療后24 h 20.7±6.8*#26.1±5.2治療后48 h 15.9±4.6*#27.2±6.1治療后72 h 11.8±4.9*#26.3±7.6

表7 兩組治療前及治療后不同時點的血鈉比較（n=40，±s，mmol/L）

表7 兩組治療前及治療后不同時點的血鈉比較（n=40，±s，mmol/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同時點對照組比較，#P＜0.05。

組別研究組對照組治療前144.3±15.2 143.9±15.7治療后24 h 133.9±12.7*#140.5±13.2治療后48 h 130.8±9.5*#139.6±8.7治療后72 h 129.4±7.2*#142.8±9.6

表8 兩組治療前及治療后不同時點的血鉀比較（n=40，±s，mmol/L）

表8 兩組治療前及治療后不同時點的血鉀比較（n=40，±s，mmol/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同時點對照組比較，#P＜0.05。

組別研究組對照組治療前4.8±0.7 4.7±0.9治療后24 h 4.6±0.5 4.5±0.8治療后48 h 4.4±0.3*4.5±0.5治療后72 h 4.1±0.4*#4.6±0.7

表9 兩組72 h 的轉(zhuǎn)歸比較［n=40，例（%）］

3 討 論

3.1 連續(xù)性血液凈化治療危重癥的機制 連續(xù)性血液凈化治療本是臨床治療重癥急性腎功能衰竭的常用方法，隨著研究的不斷深入，該方法的應用范圍逐漸擴大至膿毒血癥、重癥急性胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征等多種危重癥的救治工作［2］。膿毒血癥危重癥患者病情較重，且常合并代謝紊亂及心、腎、肝器官功能衰竭，利用連續(xù)性血液凈化技術(shù)，能夠及時糾正患者的代謝紊亂，確保患者內(nèi)環(huán)境平衡，同時還可以清除炎癥介質(zhì)，達到調(diào)節(jié)免疫和改善器官功能的作用［3］。連續(xù)性血液凈化可促進患者全身水腫改善，將肺間質(zhì)中多余水分清除，改善患者肺功能，提高動脈氧分壓和肺順應性，以免因液體負荷過重而導致肺水腫［4-6］；連續(xù)性血液凈化可快速調(diào)節(jié)液體負荷，使心血管功能保持穩(wěn)定，顯著減少患者血管活性藥物使用量，糾正患者血流動力學紊亂［7］；能夠及時糾正患者的酸堿紊亂，清除溶質(zhì)、毒素和代謝產(chǎn)物，減輕代謝產(chǎn)物堆積對機體的影響。

3.2 連續(xù)性血液凈化治療危重癥的臨床效果 APA?CHEII 評分能夠反映危重癥患者的病情嚴重程度，對患者預后判斷具有重要意義［8］。本研究結(jié)果顯示，輔以連續(xù)性血液凈化技術(shù)CVVHDF 治療的研究組患者治療后各時間點的APACHEII 評分明顯低于同一時點的對照組，說明研究組患者經(jīng)治療后能夠獲得更佳預后。其機制可能與CVVHDF 使炎癥介質(zhì)、毒素及代謝產(chǎn)物更快清除、酸堿紊亂更快得到糾正，心肺功能得到更好的改善有關。另外，本研究組不同時間點的白細胞計數(shù)、氧合指數(shù)、肌酐、血鈉及尿素氮等改善情況均明顯優(yōu)于對照組，提示連續(xù)性血液凈化可改善危重癥患者的水電解質(zhì)紊亂及異常生化指標。本研究結(jié)果還顯示研究組的72h存活率明顯高于對照組，死亡率則明顯低于對照組，提示連續(xù)性血液凈化可降低危重癥患者的近期病死風險，有助于提升患者存活率。因此，可將連續(xù)性血液凈化作為危重癥綜合治療的手段之一，為患者的進一步治療爭取更多時間。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化技術(shù)應用于膿毒血癥患者的臨床效果顯著，能夠有效改善患者近期預后，建議臨床推廣應用。