臨床藥師對(duì)我院不合理腸外營(yíng)養(yǎng)處方分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

松長(zhǎng)青 李成英

【關(guān)鍵詞】腸外營(yíng)養(yǎng)：處方點(diǎn)評(píng);藥學(xué)監(jiān)護(hù)

近年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)支持治療越來(lái)越受到臨床重視，腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）作為營(yíng)養(yǎng)支持治療的主要方式之一，其合理使用對(duì)患者治療起著非常重要的作用。臨床上腸外營(yíng)養(yǎng)制劑由氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)、水溶性和脂溶性維生素以及多種微量元素等組成，即“全合一”營(yíng)養(yǎng)液，又稱全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）。TNA對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的比例要求較嚴(yán)格，需要規(guī)范的方法調(diào)配和使用，配制不合理的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑會(huì)影響其穩(wěn)定性，還會(huì)導(dǎo)致患者肝腎功、血糖、血脂、電解質(zhì)等功能障礙及多種并發(fā)癥的發(fā)生。因此臨床藥師應(yīng)該在腸外營(yíng)養(yǎng)支持過程當(dāng)中發(fā)揮合理使用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的作用，分析其營(yíng)養(yǎng)素配比的合理性、添加的藥物與營(yíng)養(yǎng)素存在的可能的相互作用等，并在參與查房過程中根據(jù)患者病情及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行溝通和治療方案的更改，所以臨床藥師在腸外營(yíng)養(yǎng)治療中的作用顯得尤為重要?，F(xiàn)結(jié)合我院目前常見不合理的腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑，對(duì)其進(jìn)行具體分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)，主要的不合理內(nèi)容如下：

一、無(wú)適應(yīng)癥用藥

住院患者由于手術(shù)、外傷、腫瘤、感染應(yīng)激等原因處于分解代謝或高分解代謝狀態(tài)，其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為住院患者救治過程中不可缺少的治療措施。一般來(lái)說(shuō)，判斷患者是否需要PN支持，主要通過評(píng)估患者的能否進(jìn)食、疾病情況、胃腸道功能、臨床癥狀的改善以及年齡等綜合情況。目前國(guó)內(nèi)外主要根據(jù)歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）共識(shí)推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002（NRS 2002）。NRS 2002評(píng)分<3分而給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療均為無(wú)適應(yīng)癥用藥。此外，PN基本適應(yīng)證可參考如下：大于7天不能經(jīng)口或經(jīng)胃腸道途徑攝入每日所需能量者;處于分解代謝或高分解代謝狀態(tài)者;大的手術(shù)創(chuàng)傷或復(fù)合型外傷大手術(shù)后。目前我院不合理腸外營(yíng)養(yǎng)制劑使用的問題最為突出，主要原因是臨床醫(yī)師對(duì)住院患者未及時(shí)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查以及對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥的不明確。

臨床藥師監(jiān)護(hù)：對(duì)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者或者禁食時(shí)間短的患者（1-3d），臨床醫(yī)師給予短期的腸外營(yíng)養(yǎng)支持（<7-10d）無(wú)明顯益處，還可能會(huì)增加患者的代謝負(fù)擔(dān)，發(fā)生一系列代謝性并發(fā)癥，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床藥師應(yīng)在臨床實(shí)踐中做到合理使用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的培訓(xùn)，必要時(shí)給予干預(yù)，使臨床醫(yī)師能夠嚴(yán)格把握腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥，做到營(yíng)養(yǎng)支持的規(guī)范性和經(jīng)濟(jì)性，以防止腸外營(yíng)養(yǎng)制劑在臨床過度濫用。

二、一價(jià)、二價(jià)陽(yáng)離子濃度偏高

脂肪乳的穩(wěn)定性靠其磷脂分子負(fù)電荷的互相排拆作用而維持穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)液中的陽(yáng)離子濃度不合理會(huì)直接影響TNA的穩(wěn)定性，使?fàn)I養(yǎng)液中的脂肪乳出現(xiàn)乳糜顆粒聚集、破乳、油水分層等，目前推薦TNA中一價(jià)陽(yáng)離子（Na+、K+之和）濃度應(yīng)<150mmol/L，二價(jià)陽(yáng)離子（Ca2+、Mg2+之和）濃度<10 mmol/L[51。審方時(shí)在注意個(gè)體需求量的同時(shí)還要注意其對(duì)TNA穩(wěn)定性的影響。

臨床藥師監(jiān)護(hù)：在臨床治療當(dāng)中，對(duì)于電解質(zhì)缺乏的患者，電解質(zhì)用量過大，這種情況建議單獨(dú)補(bǔ)充電解質(zhì)，TNA輸注時(shí)間長(zhǎng)達(dá)16小時(shí)到24小時(shí)之間。

三、糖脂比不合理

腸外營(yíng)養(yǎng)處方中主要的供能來(lái)源為葡萄糖和脂肪乳。合理、規(guī)范的PN處方可促使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)安全、有效的代謝，避免出現(xiàn)代謝性并發(fā)癥。而單一葡萄糖提供能量可影響患者血糖和肺功能，脂肪乳攝入過多也可以影響肝臟功能_61。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南中推薦，PN中葡萄糖提供熱量占非蛋白熱量（NPC）50%～70%，而脂肪乳提供的熱量占非蛋白熱量（NPC）30%～50%。脂肪乳提供的熱量不超過總能量的60%。我院目前腸外營(yíng)養(yǎng)液中糖脂比不合理較為突出，部分處方僅輸注脂肪乳或脂肪乳供能占NPC比例>50%。

臨床藥師監(jiān)護(hù)：脂肪乳提供的熱量過高，會(huì)造成一系列代謝性并發(fā)癥如脂肪超載綜合征或高脂血癥，特別是對(duì)于高甘油三酯血癥（>4～5mmo·L-1）的患者應(yīng)不建議使用脂肪乳注射液。NPC若單純依賴葡萄糖的供能會(huì)造成血糖控制不佳、供給能量不足以及機(jī)體所需的必須脂肪酸缺乏等情況。葡萄糖占比過低會(huì)造成供能不足，造成氨基酸等營(yíng)養(yǎng)素的浪費(fèi)。但當(dāng)葡萄糖占比過高，則可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)過度，葡萄糖會(huì)被大量轉(zhuǎn)化為脂肪囤積在肝臟中，影響肝功能的發(fā)揮。臨床醫(yī)師應(yīng)綜合評(píng)估患者后給予臨床個(gè)體化的糖脂比供能體系。

四、熱氮比不合理

PN處方中氨基酸的主要作用是維持體內(nèi)氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。合理的熱氮比是維持氮平衡的基礎(chǔ)。當(dāng)NPC提供足夠的熱量時(shí)，靜脈輸注的氨基酸可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，維持人體各臟器的基本生理活動(dòng)。NPC是腸外營(yíng)養(yǎng)處方中的一項(xiàng)重要的參考指標(biāo)。非蛋白熱卡和氮的合理比值在100：1～200：1。當(dāng)熱氮比<100：1，則說(shuō)明PN處方供應(yīng)的熱量不足，氨基酸則作為供能物質(zhì)被消耗，影響機(jī)體蛋白質(zhì)合成。反之，當(dāng)非蛋白熱卡過高或氮量不足，則可引起代謝并發(fā)癥發(fā)生。目前我院腸外營(yíng)養(yǎng)處方中熱氮比大于200：1，說(shuō)明氨基酸供給不足，可能造成蛋白質(zhì)合成不足，降低臨床療效。

臨床藥師監(jiān)護(hù)：PN處方應(yīng)嚴(yán)格控制熱氮比的比例，保證氮源供給充足，提高臨床療效。一般情況下，非蛋白熱卡補(bǔ)充充足的情況下，普通健康成人氨基酸攝入量是0.8～1.0 g（kg·d），但圍手術(shù)期患者攝人量在1.5～2.0 g（kg·d）。熱氮比不合理，非蛋白熱量供應(yīng)不足氨基酸將作為能量消耗，無(wú)法合成蛋白質(zhì)。

五、維生素、微量元素補(bǔ)充不足或缺乏

脂、水溶性維生素及微量元素是機(jī)體正常生理活動(dòng)不可缺少的部分。其在體內(nèi)合成較少或不能自身合成，需外源性輸入。腸外營(yíng)養(yǎng)中脂、水溶性維生素及微量元素缺乏會(huì)影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸。脂、水溶性維生素補(bǔ)充不足會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)器官功能障礙。ESPEN指出，手術(shù)后需要實(shí)施PN的患者，應(yīng)補(bǔ)充每日需要量的全部維生素，即使術(shù)后5d恢復(fù)口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)且營(yíng)養(yǎng)良好的患者，仍有證據(jù)證明需要靜脈補(bǔ)充維生素。對(duì)接受全腸外營(yíng)養(yǎng)4周以上的患者必須供給微量元素。脂、水溶性維生素的吸收障礙或攝人不足會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)不同程度的功能受損與細(xì)胞代謝障礙。微量元素補(bǔ)充不足會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于高分解代謝的狀態(tài)，從而發(fā)生全身性的炎癥反應(yīng)。我院目前腸外營(yíng)養(yǎng)處方中，只添加脂溶性維生素或水溶性維生素的問題比較突出，微量元素的添加率為0%，這對(duì)于長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)的患者來(lái)說(shuō)不能滿足其機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需求。

臨床藥師監(jiān)護(hù)：腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者維生素及微量元素缺乏，需及時(shí)給予充足的補(bǔ)充。一般患者在腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的初始階段就應(yīng)給予補(bǔ)充維生素及微量元素，并根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，微量營(yíng)養(yǎng)素的供給量要有所增加。

六、嚴(yán)重肝功能不全時(shí)選用藥物不合理

患者嚴(yán)重肝功能不全時(shí)，氨基酸的代謝發(fā)生紊亂，支鏈氨基酸，如纈氨酸、異亮氨酸等的含量下降，因其通過骨骼肌進(jìn)行代謝，對(duì)肝功能沒有影響。而芳香族氨基酸通過肝臟代謝，其在肝臟內(nèi)代謝會(huì)減慢，引起含量升高，即支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值降至正常值以下。其值的降低情況與肝功能受損程度成正比的關(guān)系，并引起腦組織中化學(xué)遞質(zhì)的異常，引起肝性腦病。肝病適用型氨基酸是基于假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)等肝性腦病假說(shuō)研發(fā)的，即通過提高支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值糾正患者血漿氨基酸譜的失調(diào)。所以，外源性增加血漿中的支鏈氨基酸，可改善肝性腦病患者肝昏迷的癥狀。

臨床藥師監(jiān)護(hù)：對(duì)嚴(yán)重肝功能不全的患者，應(yīng)選擇肝病適用型氨基酸，其所含的大量支鏈氨基酸進(jìn)入大腦中，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。

七、患者腎功能不全選用藥物不合理

慢性腎衰患者的血漿氨基酸特點(diǎn)為必需氨基酸、必需氨基酸與非必需氨基酸的比值和組氨酸水平明顯降低，非必需氨基酸水平正?；蛏撸◆湍蛩嘏判拐系K。腎病適用型氨基酸通常含八種必需氨基酸及組氨酸，其可補(bǔ)充體內(nèi)必需氨基酸的不足，必需氨基酸的血藥濃度恢復(fù)，使體內(nèi)的大量尿素氮轉(zhuǎn)化為非必需氨基酸，從而改善腎功能。

臨床藥師監(jiān)護(hù)：對(duì)腎功能不全患者，建議使用腎病適用型氨基酸，提高尿素氮的利用率，既能減輕患者的臨床癥狀，又有利于蛋白質(zhì)的合成。

總結(jié)

合理的腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠改善患者對(duì)能量和NPC的需求，并糾正患者的負(fù)氮平衡狀態(tài)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的治愈率。營(yíng)養(yǎng)支持治療作為目前大部分住院患者的基礎(chǔ)治療，臨床藥師應(yīng)該在腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療過程中給予臨床提供更專業(yè)的指導(dǎo)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)。目前，我院腸外營(yíng)養(yǎng)處方存在較多不合理現(xiàn)象，針對(duì)該問題，我院臨床藥師制定了腸外營(yíng)養(yǎng)制劑醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度，通過臨床藥師事前審核住院醫(yī)囑，如發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，第一時(shí)間與臨床醫(yī)師溝通，提出解決方法。此外，通過臨床查房工作及參與會(huì)診，協(xié)助醫(yī)師制定或調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)組方，從藥物選擇及器官功能情況等綜合考慮患者具體情況，給予合理、有效的營(yíng)養(yǎng)方案，做到了個(gè)體化治療，提高患者預(yù)后，并參與危重癥患者全程的治療藥物監(jiān)護(hù)，實(shí)時(shí)為醫(yī)生及患者提供用藥方面的指導(dǎo)及教育，保證給予患者安全、有效、高品質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，提高腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的安全性。