正念冥想治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有效性及安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

譚香藝 ，楊祎玲 ，趙久波 ，王寧 ，4，史蕾 ，4*

世界衛(wèi)生組織研究報(bào)告顯示，約有70%的人會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷暴露［1］，而其中10%～20%的人會(huì)發(fā)展成為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）［2］。PTSD是個(gè)體經(jīng)歷重大創(chuàng)傷事件后發(fā)生的臨床癥狀嚴(yán)重、極大損害精神健康的應(yīng)激相關(guān)障礙，主要癥狀包括高警覺狀態(tài)、持續(xù)重復(fù)體驗(yàn)、回避及認(rèn)知和情緒的負(fù)性改變［3］。PTSD常與心境、焦慮和物質(zhì)使用障礙共?。?］，極大地增加自殺風(fēng)險(xiǎn)［5］，對(duì)人的身心健康、工作和人際交往造成重大損害，是亟待解決的公眾心理衛(wèi)生問題［6］。

藥物治療重復(fù)體驗(yàn)、麻木和回避癥狀的效果較差，且睡眠障礙的難以管理易導(dǎo)致藥物濫用［7］。心理干預(yù)雖然能緩解PTSD癥狀，但干預(yù)成本高，操作難以大范圍實(shí)施且流失率高達(dá)36%［8］，甚至干預(yù)過程中的暴露會(huì)對(duì)患者造成二次傷害。正念冥想是有意識(shí)的覺察，以一種不批判的態(tài)度接受自己身心的反應(yīng)，只專注于當(dāng)下［9］。以正念冥想為基礎(chǔ)的治療方法由于干預(yù)場(chǎng)所易獲得、成本低且干預(yù)方法簡(jiǎn)便易于大范圍實(shí)施、具有更少的交談暴露而得到廣泛應(yīng)用。越來越多的研究表明，正念冥想干預(yù)對(duì)PTSD具有良好的治療作用［10-12］。隨著正念冥想技術(shù)和循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，關(guān)于正念冥想治療PTSD有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review，SR）研究大量涌現(xiàn)，但不同的SR納入的文獻(xiàn)質(zhì)量、結(jié)局指標(biāo)和證據(jù)等級(jí)各有差異，可能導(dǎo)致結(jié)果有一定局限性，因此，有必要對(duì)SR/Meta分析進(jìn)行全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)。本研究采用國(guó)際常用方法學(xué)工具AMSTAR 2量表和證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具GRADE分級(jí)系統(tǒng)對(duì)正念冥想治療PTSD有效性和安全性的SR/Meta分析進(jìn)行方法學(xué)和質(zhì)量評(píng)價(jià)，以期為臨床提供科學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：SR或Meta分析。（2）研究對(duì)象：PTSD患者，不論性別、國(guó)籍、年齡和種族。（3）干預(yù)措施：干預(yù)組接受以正念冥想為基礎(chǔ)的干預(yù)，包括正念減壓療法（MBSR）、正念認(rèn)知療法（MBCT）、冥想和以正念冥想為基礎(chǔ)改編的干預(yù)等；對(duì)照組接受非正念冥想干預(yù)，如常規(guī)治療（TAU）、等待控制組、其他干預(yù)（如暴露療法、團(tuán)體治療和健康教育等）。（4）結(jié)局指標(biāo)：PTSD癥狀嚴(yán)重程度、PTSD癥狀群、效果穩(wěn)定性、正念水平、生活質(zhì)量、迷走神經(jīng)活動(dòng)、睡眠質(zhì)量、不良反應(yīng)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（3）無法獲取全文；（4）SR計(jì)劃書和會(huì)議摘要。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）、維普網(wǎng)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）和英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、Web of Science、EMBase、ScienceDirect、Wiley Oline Library、OVID LWW、Cochrane Library、JBI Database，篩選正念冥想治療PTSD有效性及安全性的SR和Meta分析，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019-11-28，不限制語(yǔ)言，檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙/延遲性心因反應(yīng)/創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙/創(chuàng)傷后神經(jīng)癥”“正念/冥想/正念訓(xùn)練/正念練習(xí)/正念減壓療法/正念認(rèn)知療法”“系統(tǒng)評(píng)價(jià)/系統(tǒng)綜述/meta分析/薈萃分析”，英文檢索詞包括“Post-Traumatic/Stress Disorders/Posttraumatic/Post traumatic/Post-traumatic stress disorders/PTSD/Post-traumatic stress symptoms/PTSS”“Mindfulness/Mindfulness-based/Meditation/Mindfulness-based stress reduction/MBSR/mindfulness-based cognitive therapy/MBCT/Mindfulness-based program/Mindfulnessbased approaches/Mindfulness-based intervention/Mindfulnessbased treatments/Mindfulness training/mindfulness based therapy”“systematic review/Meta-analysis”，并篩選相關(guān)SR納入的研究和參考文獻(xiàn)。以Cochrane Library為例，具體檢索策略見表1。

表1 Cochrane Library檢索策略Table 1 Strategies for searching Cochrane Library

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 2名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，檢索的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress，去重之后，閱讀文章的題目、摘要和全文，根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，各自完成后交叉核對(duì)，有分歧時(shí)進(jìn)行討論，爭(zhēng)執(zhí)不下則請(qǐng)第三方裁決。

在Excel表格中對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取，提取的內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、地區(qū)、納入研究類型、納入研究數(shù)量、納入研究樣本量、干預(yù)措施（干預(yù)因素、對(duì)照因素）、方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具、AMSTAR 2量表評(píng)價(jià)結(jié)果、基金來源、結(jié)局指標(biāo)、主要結(jié)論。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究員應(yīng)用AMSTAR 2量表獨(dú)立對(duì)納入的每篇SR或Meta分析進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，各自完成之后進(jìn)行交叉核對(duì)，若有分歧則進(jìn)行討論，仍有爭(zhēng)議則請(qǐng)第三方裁決。2017年原研發(fā)小組對(duì)AMSTAR量表進(jìn)行了修訂和更新［13］，AMSTAR 2量表的適應(yīng)范圍擴(kuò)展為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和非隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)方法學(xué)質(zhì)量更為全面的評(píng)估。量表將評(píng)價(jià)選項(xiàng)改為“是”“部分是”“否”，通過判斷7個(gè)關(guān)鍵條目（條目2、4、7、9、11、13和15）是否存在方法學(xué)缺陷，并以此評(píng)價(jià)SR的總體質(zhì)量，關(guān)鍵條目的選取可據(jù)特定情況調(diào)整。

1.4.2 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究員采用GRADE分級(jí)系統(tǒng)，以結(jié)局指標(biāo)為證據(jù)體并根據(jù)5個(gè)降級(jí)因素（局限性、一致性、直接性、不精確性和報(bào)告偏倚）和3個(gè)升級(jí)因素（劑量-效應(yīng)關(guān)系、可能的混雜因素、效應(yīng)量）獨(dú)立評(píng)級(jí)，證據(jù)質(zhì)量：不降級(jí)（評(píng)分0分）為高；降一級(jí)（-1分）為中；降兩級(jí)（-2分）為低；降三級(jí)（-3分）為極低。各自完成后交叉核對(duì)，有分歧時(shí)進(jìn)行討論，討論后仍有爭(zhēng)議則請(qǐng)第三方裁決。

文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過南方循證護(hù)理與助產(chǎn)實(shí)踐JBI卓越中心培訓(xùn)的研究員（本文第一作者和第二作者）獨(dú)立進(jìn)行，討論后仍有爭(zhēng)議則請(qǐng)第三方裁決（本文第四作者）。

1.5 資料分析方法 本研究納入的SR/Meta分析異質(zhì)性高，不能進(jìn)行合并，本研究?jī)H進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，共檢索出1 393篇文獻(xiàn)，導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress，去掉重復(fù)文獻(xiàn)315篇，閱讀題目和摘要初篩后納入文獻(xiàn)20篇，詳細(xì)閱讀全文后最終納入11篇［14-24］。詳見圖 1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的11篇SR/Meta分析中，外文文獻(xiàn)10篇［14-23］（分別來自美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞），中文文獻(xiàn)1篇［24］；研究發(fā)表時(shí)間為2011—2018年。文獻(xiàn)均報(bào)告了納入研究樣本量和人群年齡。9篇文獻(xiàn)進(jìn)行了方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)［15-19，21-24］，并對(duì)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行了闡述，其中4篇采用 Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具［16，18-19，24］，1篇采用改編的the Downs and Black checklist［15］，1 篇 采 用 Critical Appraisal Skills Programme（CASP）［21］，1篇應(yīng)用基于PRISMA指南自制的偏倚風(fēng)險(xiǎn)納入標(biāo)準(zhǔn)［22］，1篇采用衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ）方法有效性和比較有效性審查指南［17］，1篇采用質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（QAT）［16］，1篇應(yīng)用改編國(guó)家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的質(zhì)量偏倚檢查表［23］。3篇使用GRADE分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)［17-18，23］，1篇應(yīng)用基于證據(jù)的自然標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分原理進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)［16］。7篇［16-20，22-23］報(bào)告有基金支持。4篇［14，18-19，24］對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了合并。詳見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 2 Basic characteristics of the included articles

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 應(yīng)用AMSTAR 2量表對(duì)納入的11篇SR/Meta分析進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中1篇［17］為高質(zhì)量，7 篇［15-16，18-19，21-22，23］為低質(zhì)量，3 篇［14，20，24］為極低質(zhì)量。7篇文獻(xiàn)［15-17，20-23］由于納入研究的異質(zhì)性較大，未進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，因此無法討論量表中的條目11、條目12和條目15。關(guān)鍵條目中質(zhì)量缺陷主要源自條目2（9%“是”、9%“部分是”）、條目4（9%“是”、90%“部分是”）、條目13（72%“是”），非關(guān)鍵條目中質(zhì)量缺陷主要源自條目3（45%“是”）、條目10（100%否）。詳見表3。

表3 納入文獻(xiàn)的AMSTAR 2量表評(píng)價(jià)Table 3 AMSTAR 2 evaluation results of the included systematic reviews/meta-analyses

2.4 證據(jù)質(zhì)量分級(jí) 對(duì)納入的11篇文獻(xiàn)的7種結(jié)局指標(biāo)、28個(gè)證據(jù)體應(yīng)用GRADE分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，其中4個(gè)為中等質(zhì)量，20個(gè)為低等質(zhì)量，4個(gè)為極低等質(zhì)量。詳見表4。

表4 納入文獻(xiàn)的主要結(jié)局指標(biāo)的GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)Table 4 Qualities of the evidence for indicators measuring major outcomes rated by the GRADE system

2.5 主要結(jié)局指標(biāo)

2.5.1 PTSD癥狀嚴(yán)重程度 11篇文獻(xiàn)［14-24］均報(bào)道了正念冥想對(duì)PTSD癥狀嚴(yán)重程度的影響，結(jié)果顯示正念冥想干預(yù)后PTSD癥狀嚴(yán)重程度緩解。董婷婷等［24］考慮到資料收集工具不一致而進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示正念冥想干預(yù)后PTSD癥狀顯著改善〔SMD=-11.21，95%CI（-14.03，-8.40），P＜0.001〕。HILTON等［18］進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，進(jìn)行冥想干預(yù)的患者PTSD癥狀嚴(yán)重程度與對(duì)照組相比有顯著差異〔SMD=-0.41，95%CI（-0.81，-0.01），P＜0.05〕。HOPWOOD等［14］進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，正念訓(xùn)練在減輕PTSD癥狀方面已接近中等效果，總體加權(quán)效應(yīng)值為-0.44〔SE=0.09，95%CI（-0.61，-0.27），P＜0.001〕；正念干預(yù)持續(xù)時(shí)間的多元回歸顯示有顯著的相關(guān)性〔slope=-0.03，SE=0.009，95%CI（-0.050，-0.009），t（18）=-3.02，P=0.007〕， 表 明 長(zhǎng)時(shí)間的正念訓(xùn)練能更有效地減輕PTSD癥狀嚴(yán)重程度，而性別和年齡對(duì)正念干預(yù)的效果沒有影響。GALLEGOS等［19］進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，冥想和瑜伽治療能緩解PTSD癥狀，產(chǎn)生小到中等程度的影響〔ES=-0.39，P＜0.001，95%CI（-0.57，-0.22）〕，干預(yù)類型、研究人群、結(jié)果測(cè)量或控制條件之間沒有明顯的差異，而當(dāng)樣本量≤30時(shí)效應(yīng)值略高（ES=0.78，k=5）。

2.5.2 PTSD癥狀群 4篇文獻(xiàn)［15，20-22］報(bào)道了PTSD癥狀群（回避、高警覺、重復(fù)體驗(yàn)、麻木），結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，正念冥想干預(yù)組PTSD癥狀群均有改善，但由于測(cè)量工具、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)方式和形式的不一致導(dǎo)致PTSD癥狀群緩解效果有差異。

2.5.3 干預(yù)效果穩(wěn)定性 5 篇文獻(xiàn)［14-15，20，22，24］報(bào)道了干預(yù)效果穩(wěn)定性，結(jié)果顯示從干預(yù)后到干預(yù)后2.5年，PTSD癥狀較干預(yù)前均有一定程度緩解，說明正念冥想干預(yù)具有長(zhǎng)期效果，干預(yù)效果穩(wěn)定。HOPWOOD等［14］研究結(jié)果顯示評(píng)估時(shí)間與效果無顯著相關(guān)〔slope=-0.003，SE=0.008，95%CI（-0.02，0.01），t（17）=-0.37，P=0.72〕，表明正念干預(yù)的影響是相對(duì)持久的。董婷婷等［24］研究結(jié)果顯示正念減壓干預(yù)后與隨訪時(shí)PTSD癥狀無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔SMD=-0.32，95%CI（-0.92，0.27），P＜0.001〕。

2.5.4 正念水平 3篇文獻(xiàn)［14-15，21］報(bào)道了正念水平，結(jié)果顯示正念冥想干預(yù)后正念水平有不同程度的提升。HOPWOOD等［14］研究結(jié)果顯示基于正念的治療在增強(qiáng)正念方面的效果顯著大于對(duì)照組，總體加權(quán)效應(yīng)值為0.52〔SE=0.08，95%CI（0.36，0.67），P＜0.001〕。SR納入的原始研究中正念水平多通過量表測(cè)量，主要有正念注意覺知量表（MAAS）和五因素正念量表（FFMQ），但也有通過訪談和正念日記獲取的質(zhì)性資料。段文杰［25］根據(jù)現(xiàn)有各正念量表的測(cè)量?jī)?nèi)容，將正念量表分為特質(zhì)取向、能力取向、狀態(tài)取向和認(rèn)知取向四大類，并討論了各個(gè)量表的優(yōu)缺點(diǎn)，然而現(xiàn)在還沒有研究證據(jù)推薦最佳量表［26］。

2.5.5 生活質(zhì)量 3篇文獻(xiàn)［15，17-18］報(bào)道了生活質(zhì)量，結(jié)果顯示正念冥想干預(yù)后PTSD患者的生活質(zhì)量無顯著改善。HILTON等［18］研究結(jié)果顯示在測(cè)量精神健康成分的研究中，冥想組與對(duì)照組生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=0.52，95%CI （0.24，1.28），P＞0.05〕，在測(cè)量身體健康組成部分的研究中，冥想組和對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=0.54，95%CI（1.02，2.11），P＞0.05〕。

2.5.6 迷走神經(jīng)活動(dòng) 1篇文獻(xiàn)［20］報(bào)道了迷走神經(jīng)活動(dòng)，結(jié)果顯示干預(yù)組和對(duì)照組心率變異性（HRV）比較未見明顯變化。HRV是測(cè)量迷走神經(jīng)變化的指標(biāo)，HRV降低反映交感神經(jīng)調(diào)節(jié)和壓力的增加，與PTSD癥狀嚴(yán)重程度的增加相關(guān)［27］。PARK等［28］研究表明HRV可作為創(chuàng)傷痛苦和恢復(fù)的生物標(biāo)志物。

2.5.7 睡眠質(zhì)量 1篇文獻(xiàn)［21］報(bào)道了睡眠質(zhì)量，結(jié)果顯示干預(yù)后PTSD患者的睡眠質(zhì)量有較大改善。PTSD的高覺醒和重復(fù)體驗(yàn)狀態(tài)可能干擾睡眠，從而導(dǎo)致失眠、入睡困難和睡眠中斷等睡眠問題［29］，有中等強(qiáng)度的證據(jù)〔ES=0.33，95%CI（0.17，0.48），P＜0.001〕表明正念冥想干預(yù)可以通過減少沉思、情緒反應(yīng)而促進(jìn)對(duì)重要經(jīng)歷的公正的重新評(píng)價(jià)，從而顯著改善睡眠質(zhì)量［30］。

2.5.8 不良反應(yīng) 5篇文獻(xiàn)［14-15，17-18，20］報(bào)道了不良反應(yīng)，1篇文獻(xiàn)［17］表明正念冥想干預(yù)治療PTSD較少有不良反應(yīng)。1篇文獻(xiàn)［15］闡述其中有6篇研究報(bào)告了PTSD癥狀的增加，但沒有臨床意義。1篇文獻(xiàn)［20］表明少數(shù)患者會(huì)有潛在的焦慮水平提高、侵入性思維（15%）、害怕失去控制（9%）、肌肉痙攣（4%），且令人不安的感官體驗(yàn)導(dǎo)致終止治療的患者達(dá)3%，因此，建議對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行文化調(diào)適以將不良反應(yīng)最小化。1篇文獻(xiàn)［14］中有1項(xiàng)研究報(bào)道1名參與者在正念條件下和1名參與者在控制條件下經(jīng)歷了PTSD癥狀的惡化，需要住院治療。1篇文獻(xiàn)［18］中有5項(xiàng)研究的對(duì)照組（非正念冥想組）報(bào)告不良事件，其中1項(xiàng)研究的對(duì)照組中有1名參與者嘗試自殺。

3 討論

3.1 正念冥想對(duì)PTSD有較好的治療效果，但個(gè)體化創(chuàng)傷敏感正念方案仍需進(jìn)一步研究 PTSD對(duì)個(gè)體日常生活、社會(huì)交往、精神心理和家庭功能有重大影響。近年來，越來越多的研究表明基于正念冥想的干預(yù)對(duì)PTSD癥狀群（重復(fù)體驗(yàn)、高覺醒、回避和麻木）具有特異性作用，對(duì)PTSD患者具有較好的治療效果［31］。本研究結(jié)果顯示，以正念冥想為基礎(chǔ)的干預(yù)對(duì)PTSD患者的PTSD癥狀、正念水平和睡眠質(zhì)量均具有顯著的積極作用，但是由于SR/Meta分析的方法學(xué)缺陷和納入的原始研究的研究設(shè)計(jì)不完善，可能導(dǎo)致SR/Meta分析得出的結(jié)論證據(jù)質(zhì)量低、總結(jié)不準(zhǔn)確和不全面，只能給臨床干預(yù)提供一定的參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，正念冥想治療PTSD的不良反應(yīng)較少。但是仍有一部分研究報(bào)道了干預(yù)對(duì)象在進(jìn)行了正念冥想后會(huì)有潛在的焦慮水平提高、侵入性思維和癥狀加重等不良反應(yīng)［14-15，20］，所以，今后研究者需要根據(jù)PTSD患者的心理、生理特點(diǎn)對(duì)正念冥想進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈幕{(diào)適并形成個(gè)體化創(chuàng)傷敏感正念方案，以減少正念冥想中某些刺激因素給PTSD患者帶來的不良反應(yīng)。

3.2 正念冥想治療PTSD有效性及安全性的SR/Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量有待提高 AMSTAR 2量表評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，僅1篇文獻(xiàn)為高質(zhì)量，其余均為低質(zhì)量或極低質(zhì)量，即基于可獲得的研究結(jié)果，這些SR/Meta分析可能不會(huì)或不可能提供準(zhǔn)確、全面的總結(jié)。方法學(xué)缺陷主要為：（1）9篇文獻(xiàn)［14-16，19-24］在進(jìn)行SR/Meta分析前未制定并公開前期設(shè)計(jì)方案，這樣不僅降低了研究透明度，也極大地增加了SR/Meta分析過程中出現(xiàn)偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。（2）7篇文獻(xiàn)［14，16，20-24］未檢索相關(guān)灰色文獻(xiàn)，10篇文獻(xiàn)［14-17，19-24］未咨詢行業(yè)專家，7篇文獻(xiàn)［15-17，19-20，22，24］未檢索納入研究的參考文獻(xiàn)，8 篇文獻(xiàn)［14-16，20-24］未檢索臨床試驗(yàn)注冊(cè)網(wǎng)站，可能導(dǎo)致文獻(xiàn)遺漏，造成結(jié)果偏倚。（3）6篇文獻(xiàn)［19-24］未對(duì)納入的文獻(xiàn)類型進(jìn)行描述，在一定程度上降低了SR/Meta分析的嚴(yán)謹(jǐn)性。（4）部分研究沒有報(bào)告基金來源，沒有考慮到商業(yè)機(jī)構(gòu)資金贊助對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的影響。

3.3 正念冥想治療PTSD有效性及安全性的SR/Meta分析的原始研究設(shè)計(jì)不完善，證據(jù)質(zhì)量低 GRADE分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，28個(gè)證據(jù)體中有20個(gè)為低等質(zhì)量，4個(gè)為極低等質(zhì)量，缺乏高等質(zhì)量的證據(jù)。納入SR/Meta分析的原始研究多未詳細(xì)報(bào)告如何進(jìn)行隨機(jī)化、分配隱藏和盲法，只有少數(shù)研究進(jìn)行了意向性分析。因此，可能存在嚴(yán)重的局限性，降低證據(jù)質(zhì)量。

3.4 本研究的局限性 （1）由于納入研究的異質(zhì)性，未進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，無法分析其效應(yīng)值。（2）只在數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行了檢索，未通過其他途徑獲取文獻(xiàn)，可能造成文獻(xiàn)的遺漏。

3.5 對(duì)未來研究的啟示 本研究發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)正念冥想治療PTSD的干預(yù)研究仍較為缺乏，且數(shù)據(jù)的收集多采用量表自測(cè)等較為主觀的測(cè)量手段，缺乏客觀指標(biāo)。目前少有研究探索正念冥想中阻礙創(chuàng)傷療愈的因素，創(chuàng)傷敏感正念較少得到關(guān)注。對(duì)于未來的研究，一方面應(yīng)該結(jié)合心理量表測(cè)量、生物學(xué)指標(biāo)和影像學(xué)檢查更客觀、全面深入地探究以正念冥想為基礎(chǔ)的PTSD治療對(duì)PTSD患者癥狀的影響和相應(yīng)機(jī)制的改變；另一方面需要完善干預(yù)設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量，控制偏倚，推動(dòng)更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)出現(xiàn)，為制定科學(xué)規(guī)范的高質(zhì)量SR奠定基礎(chǔ)，并嚴(yán)格按照程序進(jìn)行SR/Meta分析，從而獲取高質(zhì)量的SR/Meta分析，為臨床PTSD的治療提供科學(xué)參考。同時(shí)，如何在不加重創(chuàng)傷的情況下為PTSD患者提供有效的個(gè)性化創(chuàng)傷敏感正念方案也值得探究。

作者貢獻(xiàn)：譚香藝、楊祎玲進(jìn)行文章篩選、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)；譚香藝撰寫論文；趙久波、史蕾進(jìn)行研究設(shè)計(jì)、論文修改；王寧進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、論文修改；史蕾進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，提供經(jīng)費(fèi)支持。

本文無利益沖突。