Fried衰弱表型和FRAIL量表及埃德蒙頓衰弱評估量表在社區(qū)高齡老年人衰弱篩查中一致性和適用性的比較研究

韓君，王君俏，謝博欽，王悅

本研究要點：

（1）在對社區(qū)75歲及以上老年人進行衰弱評估時，埃德蒙頓衰弱評估量表（EFS）更適合進行綜合衰弱篩查；（2）在身體衰弱篩查上，EFS與Fried衰弱表型（FP）的一致性較好，對日常生活能力的預測能力也更佳；（3）EFS關(guān)注多維度的衰弱，更有利于指導多學科的精準干預，延緩衰弱和失能的進程，提高老年人生活質(zhì)量。

隨著全球老年人口急速增加，衰弱發(fā)生率逐年攀升，其中高齡老年人是衰弱的高發(fā)群體。衰弱不僅會增加老年人不良臨床結(jié)局和老年綜合征的發(fā)生風險，還會降低自理能力，影響生活質(zhì)量和健康壽命，增加家庭和社會的醫(yī)療照顧負擔［1］。有研究表明，衰弱是失能的強預測因子［2］，我國老年人失能率從75歲開始明顯增加［3］。因此，早期發(fā)現(xiàn)社區(qū)衰弱老年人尤其高齡老年人并予以積極干預對預防和減緩失能具有重要意義。近年來各國老年醫(yī)學專家倡議對社區(qū)老年人進行衰弱的常規(guī)篩查，并發(fā)展了多種衰弱評估方法［4］，但至今尚無公認的衰弱評估“金標準”。本研究旨在對國際上較常用的三種衰弱評估工具Fried衰弱表型（FP）、FRAIL量表和埃德蒙頓衰弱評估量表（EFS）在社區(qū)75歲及以上老年人衰弱篩查中的一致性和適用性進行評價，以期為社區(qū)選擇合適的老年人衰弱評估工具提供參考，進而對社區(qū)衰弱老年人進行早期篩查和干預，預防或延緩失能。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年7—8月，采用方便抽樣法選取上海市徐匯區(qū)3個街道75歲及以上老年人為研究對象。入選標準：（1）年齡≥75歲；（2）現(xiàn)住址居住至少半年；（3）對本研究知情同意。排除標準：（1）重癥患者；（2）無法溝通交流。本研究共納入1 625例老年人，其中男694例（42.7%），女931例（57.3%）；年齡75～99歲，平均年齡（81.6±4.9）歲，75～79歲655例（40.3%），80～89歲 858例（52.8%）， ≥ 90歲 112例（6.9%）；文盲151例（9.3%），小學242例（14.9%），初中406例（25.0%），高中及技校357例（22.0%），大專及以上469例（28.9%）；獨居325例（20.0%）；有配偶1 086例（66.8%），喪偶518例（31.9%），離異13例（0.8%），未婚8例（0.5%）；月收入＜3 000元139例（8.6%），3 001～4 999元936例（57.6%），5 000～8 000元468例（28.8%），＞8 000元82例（5.0%）；有醫(yī)療保險1 525例（93.8%）；慢性病種數(shù)為0種106例（6.5%），1種336例（20.7%），2種406例（25.0%），3種372例（22.9%），≥4種405例（24.9%）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 一般情況問卷 包括性別、年齡、文化程度、居住狀態(tài)、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保險、慢性病種數(shù)等。

1.2.2 FP FP由FRIED等［5］于2001年提出，包括5項內(nèi)容：（1）體質(zhì)量下降：近半年內(nèi)體質(zhì)量下降＞3 kg（非節(jié)食或運動）。（2）握力低：男性＜26 kg，女性＜18 kg；握力采用CAMRY+數(shù)字握力計（型號EH101）測量，測量方法：兩腳自然分開，直立，兩臂自然下垂，一手持握力計全力緊握，握力計顯示數(shù)字即為握力值，共握兩次，取最大值。（3）疲乏：最近1周超過3 d覺得自己做任何事情都費勁或缺乏干勁。（4）步速慢：起立行走計時測試（TUGT）＞10 s；TUGT測試時受試者坐靠在有扶手的靠背椅上（高45 cm），受試者聽到“開始”口令起身站穩(wěn)后按照平時走路的速度和步態(tài)向前走3 m，然后轉(zhuǎn)身走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐靠到椅背時結(jié)束，測試者記錄受試者背部離開椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的時間（以秒為單位）；（5）身體活動量低：1周的活動量＜600 MET-min/周〔采用國際體力活動問卷短卷（IPAQ-SF）評估〕。計分方法：“是”計1分，“否”計0分，總分范圍為0～5分。FP評價標準：0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。

1.2.3 FRAIL量表 FRAIL量表由國際營養(yǎng)、健康和老年工作組專家于2008年提出［6］，包括5項內(nèi)容：（1）疲乏：過去4周內(nèi)感到疲乏；（2）不能上一層樓梯：不用外物及他人幫助的情況下中途不休息爬完一層樓梯有困難；（3）不能走500 m：不用外物及他人幫助的情況下走500 m有困難；（4）患5種以上疾病，如：心臟病、高血壓、腦卒中、帕金森、糖尿病、慢性肺疾病、哮喘、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍、白內(nèi)障、骨折、腫瘤；（5）體質(zhì)量下降：近半年內(nèi)體質(zhì)量下降＞3 kg（非節(jié)食或運動）。每項內(nèi)容測得“是”為1分，“否”為0分，總分范圍為0～5分。FRAIL量表評價標準：0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。

1.2.4 EFS EFS由 ROLFSON等［7］于2006年提出，包括9個維度11個條目：認知功能（采用畫鐘試驗）、總體健康狀況（最近1年住院狀況和自評健康狀況）、功能依賴（工具性日常生活能力）、社會支持（尋求幫助）、用藥（包括是否多重用藥和忘記服藥）、營養(yǎng)（體質(zhì)量下降）、情緒（抑郁）、失禁、功能表現(xiàn)（起立行走計時測試）。EFS總分范圍為0～17分，分數(shù)越高表示衰弱程度越高，以0～4分為無衰弱，≥5分為衰弱。

1.2.5 日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL） ADL由LAWTON等［8］于1969年制定，用于評估老年人基本的生活能力及功能受限情況。ADL共14個條目，按照“完全可以做”“有些困難”“需要幫助”“根本沒辦法做”分別計1～4分，總分為14～56分，分數(shù)越高表明功能障礙程度越重；評價標準：14分為日常生活能力正常，＞14分為日常生活能力下降，存在功能依賴，即失能。ADL的Cronbach'sα系數(shù)為0.966，重測信度為0.87，靈敏度為81.8%，特異度為74.5%［9］。

1.3 調(diào)查方法 由經(jīng)過培訓并考核合格的調(diào)查員在社區(qū)老年活動室或居民家中采用統(tǒng)一指導語向老年人解釋本研究目的等，獲得知情同意后按照問卷條目順序逐一讀題，調(diào)查員根據(jù)老年人回答如實填寫。起立行走計時測試由調(diào)查員測試后記錄，畫鐘試驗由調(diào)查員對老年人按要求繪制的鐘評分后記錄。最后由研究者對回收的問卷進行核查。本次共發(fā)放問卷2 000份，回收1 915份，回收率為98.8%；剔除存在重要數(shù)據(jù)缺失的問卷290份，有效問卷1 625份，有效回收率為84.9%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并將數(shù)據(jù)輸入，進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料采用頻數(shù)或構(gòu)成比表示；通過Kappa值分析三種衰弱評估工具的一致性；以ADL為效度評價標準，采用相關(guān)性分析、受試者工作特征（ROC）曲線和Bayes判別分析檢測三種衰弱評估工具的效度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三種衰弱評估工具對社區(qū)老年人衰弱評估結(jié)果與一致性比較 FP分別篩查出無衰弱、衰弱前期和衰弱老 年 人 299例（18.4%）、922例（56.7%）、404例（24.9%），F(xiàn)RAIL量表分別篩查出無衰弱、衰弱前期和衰弱老年人869例（53.5%）、607例（37.4%）、149例（9.1%），EFS分別篩查出無衰弱、衰弱老年人1 166例（71.8%）、459例（28.2%）。按照無衰弱組（無衰弱/衰弱前期）和衰弱組進行三種量表一致性比較，結(jié)果顯示，F(xiàn)P與FRAIL量表、FP與EFS、FRAIL量表與EFS之間衰弱評估結(jié)果的Kappa值分別為0.371、0.491、0.301（P＜0.001）。

2.2 三種衰弱評估工具對社區(qū)老年人衰弱評估的適用性分析 日常生活能力正常1 069例（65.8%），失能556例（34.2%）。以ADL為校標，F(xiàn)P、FRAIL量表、EFS的校標關(guān)聯(lián)效度分別為0.484、0.564、0.653（P＜0.001）。

以日常生活能力為結(jié)局變量，進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)P、FRAIL量表和EFS對日常生活能力的預測能力均為中等水平，ROC曲線下面積（AUC）分別為 0.748、0.736、0.787（P＜0.001，見表 1）。

表1 FP、FRAIL量表和EFS預測社區(qū)高齡老年人日常生活能力下降的效能Table 1 Efficiency of the Fried Frailty Phenotype，F(xiàn)RAIL Scale and EFS for ADL decline

進一步以日常生活能力是否下降為因變量，分別以三種衰弱評估工具得分為自變量，進行Bayes判別分析，結(jié)果顯示，EFS對日常生活能力下降預測的交叉驗證準確率較FP和FRAIL量表高（見表2）。

表2 FP、FRAIL量表和EFS對社區(qū)高齡老年人日常生活能力下降預測的Bayes判別分析Table 2 Bayes discriminant analysis of Fried Frailty Phenotype，F(xiàn)rail Scale and EFS in predicting ADL decline of the elderly in the community

3 討論

3.1 三種衰弱評估工具篩查75歲及以上社區(qū)老年人衰弱結(jié)果不一致原因分析 衰弱是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)［10］，會增加老年人發(fā)生跌倒、譫妄和殘疾等不良結(jié)局的風險［11］，正在成為老年人最棘手的問題。國際共識小組倡議，所有年齡超過70歲和所有近1年內(nèi)非意愿性節(jié)食情況下出現(xiàn)體質(zhì)量下降（≥5%）的人群應該進行衰弱篩查［2］。本研究應用的三種衰弱評估工具用時較短，評估時間均在5 min以內(nèi)，是《老年患者衰弱評估與干預中國專家共識》推薦的常用工具［10］。FP基于衰弱循環(huán)理論［5］，從生理層面上診斷衰弱，其評分具有較堅實的病理生理基礎(chǔ)。多個流行病學研究證實FP可以預測不良的臨床結(jié)局［5，12-14］，是當前老年醫(yī)學研究領(lǐng)域認可度最高的衰弱評估工具。FRAIL量表是在結(jié)合衰弱循環(huán)理論、累計缺陷模型以及功能模型的基礎(chǔ)上形成的［6，15］，是常用的自我報告式衰弱評估工具，以受試者參與方式可以快速判斷老年人衰弱，使用簡便，已被廣泛用于各類人群中的衰弱評估，且可作為社區(qū)衰弱篩查的首選工具［16］。FP和FRAIL量表均屬于僅包含身體功能的單維衰弱評估工具，有研究已證實二者在衰弱評估中有較好的一致性［17-18］。EFS屬于自我報告式問卷評估工具，是在FP的基礎(chǔ)上對評估內(nèi)容進行了擴展，包括軀體、功能、心理及社會等多維健康變量，可用于評估保健、養(yǎng)老護理中心等健康照顧場所老年人衰弱情況［19］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EFS篩查出的衰弱患者占比最高（28.2%），F(xiàn)P次之（24.9%），F(xiàn)RAIL量表最低（9.1%）。且三種衰弱評估工具用于評估本組人群衰弱的一致性較差，與先前的研究結(jié)果不一致［17-18］。三種衰弱評估工具所獲結(jié)果不一致的原因可能在于：就評估工具本身而言，一方面，EFS從整體觀出發(fā)，評估身體、心理、社會多個維度的衰弱，而FP和FRAIL量表僅評估單一的身體維度，即評估個體是否存在生理衰弱，而隨著增齡，高齡老年人更易出現(xiàn)認知功能減退，抑郁、焦慮和孤獨感明顯增加，社會參與度、家庭支持度及經(jīng)濟狀況愈發(fā)下降，導致認知衰弱、社會心理衰弱的發(fā)生發(fā)展［20-21］；另一方面，EFS和FP包含客觀身體測量指標（EFS：步速，F(xiàn)P：步速和握力），需要專業(yè)儀器和專業(yè)培訓，且需要面對面訪談進行評估，對老年人的生理衰弱評估準確性更高。就受試者而言，一方面，高齡老年人具有小心謹慎的心理特征［20-22］，有些涉及身體健康等的問題會羞于或者不愿如實告知調(diào)查員，使得調(diào)查員評估的老年人整體健康水平優(yōu)于實際情況；另一方面，老年人對自身的健康狀況比較關(guān)注，在回答某些主觀問題時會傾向于期望自身健康水平所能達到的正性選項；此外，本研究受試者年齡為75歲及以上社區(qū)老年人，高于孔建華等［17］（≥65歲）和湯雯等［18］（≥60歲）研究受試者年齡。研究提示，對于高齡老年人來說，與增齡相關(guān)的認知和心理因素等對衰弱產(chǎn)生的影響可能大于年齡本身對衰弱產(chǎn)生的影響［23］。因此，本研究通過EFS篩查出的社區(qū)高齡老年人衰弱患者占比最高，但是與FP、FRAIL量表評估結(jié)果的一致性較差。

3.2 EFS更適合篩查社區(qū)高齡老年人的綜合衰弱 衰弱是個體力量與耐力下降、多系統(tǒng)生理儲備量減退及機體內(nèi)環(huán)境紊亂且個體對失能、死亡等不良健康結(jié)局易感性增加的一種惡性循環(huán)的臨床綜合征［2］。根據(jù)病因可將衰弱分為身體衰弱、認知衰弱和社會心理衰弱三種類型［24］。一項納入31項關(guān)于65歲及以上老年人身體衰弱研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，身體衰弱的患病率為4.0%～17.0%（平均為9.9%），80歲以上的老年人身體衰弱患病率明顯升高；當社會心理衰弱也包括在內(nèi)時，患病率更高［25］。本研究結(jié)果也有相同發(fā)現(xiàn)：相較于FP和FRAIL量表，EFS作為一個從軀體、心理、社會各方面評估老年人衰弱狀況的綜合篩查工具，能夠較為全面地反映老年人的整體健康狀況，同時可以捕捉到更多與衰弱相關(guān)的因素，如認知功能下降、心理脆弱、共病和身體功能下降等。隨著關(guān)于衰弱的研究增多，衰弱已經(jīng)從單一強調(diào)身體衰弱的概念發(fā)展為更完善的包含多個維度（生理、心理和社會層面）的概念［26］?？紤]到人作為一個整體，高齡老年人常存在不同衰弱類型。因此，社區(qū)工作者在選擇使用何種衰弱評估工具測評老年人綜合衰弱狀況時，建議采用EFS。

失能是衰弱的不良結(jié)局之一，會對老年人的生理、心理和社會功能等造成不同程度的影響，給衰弱老年人、照顧者和照顧系統(tǒng)帶來沉重負擔［27-28］。了解哪些衰弱指標可以預測日常生活能力障礙有助于識別可能從預防殘疾或提高日常生活能力的干預措施中獲益的老年人。因此，研究者認為好的衰弱評估工具應具有良好的預測不良結(jié)局的能力［12］。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)P、FRAIL量表和EFS對老年人日常生活能力下降預測能力均為中等（AUC分別為0.748、0.736、0.787），同時，Youden指數(shù)和Bayes判別分析顯示，EFS對日常生活能力下降的預測能力最好；與以往在社區(qū)老年人中開展的比較多種衰弱評估工具對失能預測能力的研究結(jié)果相似［29-30］。趙雅宜等［31］研究指出蒂爾堡衰弱指標（TFI）對機構(gòu)老年人失能狀況的預測能力優(yōu)于FP，與ROPPOLO等［32］在社區(qū)老年人中進行的研究結(jié)果相似。結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)EFS對日常生活能力的預測能力優(yōu)于其他兩者，提示多維度衰弱評估工具比單維身體衰弱工具能夠更好地預測日常生活能力。但以往研究指出，相比于心理和社會維度，身體維度對失能或生活質(zhì)量的預測能力貢獻最大［33］，說明多維度衰弱工具中的身體維度對失能的預測有十分重要的作用，因此，建議社區(qū)工作者優(yōu)先選用EFS篩查社區(qū)老年人的衰弱狀況，重點關(guān)注由身體衰弱而造成失能的老年人，并給予適當幫助和干預，以延緩衰弱和失能的發(fā)生發(fā)展，提高其生活質(zhì)量。

3.3 FP較FRAIL量表更適合篩查社區(qū)高齡老年人的身體衰弱 身體衰弱是一個動態(tài)的、與年齡相關(guān)的狀態(tài)，其特征是多個相互關(guān)聯(lián)的生理系統(tǒng)的儲備容量下降超過一定閾值，導致對應激原的抵抗力降低和不良健康后果的風險增加。身體衰弱者在日常生活中喪失自主性，健康問題、住院和死亡的風險更高，生活質(zhì)量更差［34］。相較于EFS，F(xiàn)P和FRAIL量表僅評估單一的身體維度，即評估個體是否存在身體衰弱。本研究通過FP篩查出的身體衰弱患者占比高于FRAIL量表（24.9%與9.1%），且一致性檢驗結(jié)果提示FRAIL量表與FP用于評估衰弱的一致性較差（Kappa值為0.371）。有研究指出年齡是身體衰弱的獨立危險因素，隨著年齡增加，身體衰弱患病率顯著增高［35］，F(xiàn)P包含TUGT、握力等客觀指標，對老年人步態(tài)、定位轉(zhuǎn)體能力和肌力的評估更準確，對身體衰弱的敏感性也更高。此外，有研究指出老年人隨著年齡的增加認知功能逐漸下降，而且與身體衰弱相互影響，形成惡性循環(huán)［36］，以至于發(fā)生認知衰弱［21］，進而發(fā)展為癡呆。FRAIL量表為自主報告式量表，高齡老年人由于認知功能減退而對自己身體狀況的評估可能不夠準確。因此，若僅是對于社區(qū)高齡老年人身體衰弱的篩查，F(xiàn)P和EFS同樣合適，且FP較FRAIL量表更準確。

4 研究局限性及建議

（1）本研究所采用的FP和FRAIL量表均是評估身體衰弱的重要工具，兩者之間具有相通之處，兩量表的側(cè)重評估內(nèi)容比較以及優(yōu)先選用何種量表是今后研究需要去進一步探討的；（2）本研究僅將受試者分為無衰弱和衰弱兩組人群進行比較，衰弱前期是健康與衰弱的中間狀態(tài)，衰弱前期可發(fā)展為衰弱，也可逆轉(zhuǎn)至健康，早期準確地將衰弱前期篩查出來對于延緩衰弱的發(fā)生發(fā)展尤為重要，之后的研究可比較使用何種篩查工具可以將衰弱前期更早、更方便、更快捷地篩查出來；（3）本研究三種衰弱評估工具預測社區(qū)高齡老年人日常生活能力下降的最佳切點評分均為小數(shù)，而量表本身采用的是整數(shù)計分法，未來可開展對衰弱評估工具評分標準進一步細化的研究，并對最佳切點進行驗證。

5 小結(jié)

衰弱高齡老年人是社區(qū)資源、住院治療和療養(yǎng)院的高頻率使用者。對衰弱者進行干預可提高生活質(zhì)量并降低護理費用［37］。同時衰弱是動態(tài)的、可逆的，可以隨著時間的推移而改善或惡化。因此，應對社區(qū)老年人進行早期和定期衰弱篩查，并采取相關(guān)措施進行干預，從而延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱進展。在對社區(qū)高齡老年人進行綜合衰弱評估時，選用綜合性較強的衰弱評估工具，如EFS；如果僅對身體衰弱進行評估，EFS或FP均可。此外，老年人衰弱和日常生活能力密切相關(guān)，三種衰弱評估工具對社區(qū)75歲及以上老年人的日常生活能力下降均有一定的預測能力，其中EFS更優(yōu)。

作者貢獻：韓君、王君俏、謝博欽進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，論文的修訂；謝博欽、王悅進行數(shù)據(jù)收集；韓君、謝博欽進行數(shù)據(jù)整理；韓君進行統(tǒng)計學處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；王君俏、謝博欽負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。