六大解剖因素對支撐喉鏡喉部手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的臨床預(yù)測評估

馮紹斌，倫小川，譚健華，柯尊斌

江門市新會區(qū)中醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 江門 529100

經(jīng)支撐喉鏡喉部外科手術(shù)是目前治療咽喉部病變或下咽、喉部活檢術(shù)的常規(guī)手術(shù)方式，其具有窗口小、術(shù)野清楚以及操作簡便等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。隨著多角度喉內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在高效成像系統(tǒng)的支撐下，支撐喉鏡手術(shù)目標(biāo)更加明確，手術(shù)視野更加清晰，其逐漸成為目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)。但支撐喉鏡手術(shù)具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，由于患者喉部往往存在多種問題，給治療階段帶來障礙和困難，在導(dǎo)入支撐喉鏡過程暴露聲門以及因手術(shù)時(shí)間過長極易導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)，給患者身心造成一定損害[3-5]。本研究在總結(jié)多年研究的基礎(chǔ)上，對支撐喉鏡手術(shù)患者的六大高危解剖因素進(jìn)行總結(jié)，以其對支撐喉鏡的導(dǎo)入、患者聲門暴露以及防治手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測；同時(shí)為了更好地評估患者在手術(shù)過程中導(dǎo)入喉鏡及固定的難易程度、暴露目標(biāo)是否清晰、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)期，根據(jù)牙列、舌體、喉體、下頜、頸部、頸椎等解剖因素在手術(shù)中的影響作用，特制訂支撐喉鏡手術(shù)并發(fā)癥預(yù)測評估表以供術(shù)前評估，以探討六大解剖因素對支撐喉鏡喉部手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的術(shù)前臨床預(yù)測評估效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江門市新會區(qū)中醫(yī)院耳鼻咽喉科2015 年3 月至2020 年6 月間收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的100例行經(jīng)支撐喉鏡下喉部手術(shù)患者作為研究對象。經(jīng)術(shù)前評估，共56例患者納入低風(fēng)險(xiǎn)組，29 例患者納入中風(fēng)險(xiǎn)組，15 例患者納入高風(fēng)險(xiǎn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)確診為需行經(jīng)支撐喉鏡喉部手術(shù)的聲帶息肉、聲帶囊腫或其他喉部疾病者；②年齡≥18 周歲；③精神狀態(tài)良好，能夠較好配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前存在頸部外傷史者；②治療前已接受頸部放療、化療或已接受相關(guān)手術(shù)治療者；③合并存在嚴(yán)重肝腎功能不足或其他器質(zhì)性病變者；④存在面部小頜畸形者；⑤病歷資料缺失者。100例患者中，男性49 例，女性51 例；年齡19~73 歲，平均(35.67±8.51)歲；病程3~19個(gè)月，平均(7.98±2.34)個(gè)月；聲帶息肉86 例，聲帶小結(jié)2 例，會厭囊腫2 例，聲帶非典型增生6 例，喉癌4 例。本研究具體方案及內(nèi)容均經(jīng)院內(nèi)自然倫理醫(yī)學(xué)委員會研究審核通過，患者本人及其家屬均對研究內(nèi)容及具體方案知情同意。三組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性，見表1。

表1 三組患者的基線資料比較(±s)

表1 三組患者的基線資料比較(±s)

組別低風(fēng)險(xiǎn)組中風(fēng)險(xiǎn)組高風(fēng)險(xiǎn)組F/χ2值P值例數(shù)56 29 15男/女(例)27/26 14/15 10/8 0.236 0.889年齡(歲)35.31±7.89 36.10±8.54 36.52±8.71 0.17 0.849病程(月)8.13±2.05 7.61±1.83 7.24±1.90 1.50 0.227體質(zhì)量指數(shù)23.42±3.65 22.73±3.84 23.11±3.47 0.34 0.714

1.2 喉鏡導(dǎo)入方法 所有患者均進(jìn)行經(jīng)支撐喉鏡下喉部手術(shù)。喉鏡導(dǎo)入方法：①麻醉，所有患者均采用經(jīng)口氣管插管吸入全身麻醉方法，根據(jù)麻醉實(shí)際情況采用6號或6.5號氣管導(dǎo)管。②手術(shù)體位，取患者平躺仰臥位，頭盡量后仰位，墊肩，頭圈固定于頭部并使用頸墊保護(hù)頸椎，同時(shí)采用透明敷料封貼患者雙眼，以保護(hù)角膜防止暴露性角膜炎。③喉鏡導(dǎo)入操作，左手持喉鏡，放一層紗布保護(hù)上列牙，右手推開上、下唇，將喉鏡沿舌背一側(cè)送入口腔，注意不要傷及口咽部黏膜，以懸雍垂為中心，緩慢深入至舌根，或順沿氣管導(dǎo)管緩慢深入至舌根，看清會厭后越過會厭游離緣，再稍往里深入約0.5 cm 顯露喉腔，根據(jù)具體病變部位決定喉鏡插入深度，由助手插入支撐架，旋動調(diào)節(jié)螺絲，顯露目標(biāo)部位。

1.3 并發(fā)癥預(yù)測評估方法 于術(shù)前1 d對需要進(jìn)行支撐喉鏡下喉部手術(shù)的患者進(jìn)行并發(fā)癥預(yù)測評估，并發(fā)癥的預(yù)測評估采用自制頜面部六大解剖因素評估表完成。自制頜面部六大解剖因素評估表由六項(xiàng)患者頜面部解剖指標(biāo)的評價(jià)組成：①牙列情況，觀察患者牙列是否整齊固定、前突，當(dāng)患者牙列不整或松動、或前凸為1 分，否為0 分。②舌體情況，觀察患者舌體是否肥厚，舌體肥厚為1分，否為0分。③喉體情況，觀察患者喉體是否過高，當(dāng)患者喉結(jié)至頦緣的最大距離＜6.0 cm為1分，否為0分。④下頜情況，觀察患者下頜骨是否過小，當(dāng)患者下頜角度過小為1分，否為0分。⑤頸部情況，觀察患者頸部情況，當(dāng)患者頸粗而短小為1 分，否為0 分。⑥頸椎生理曲度以及骨質(zhì)增生情況，觀察患者頸椎生理曲度，當(dāng)患者頸椎彎曲受限或頸椎存在骨質(zhì)增生為1 分，否為0 分。根據(jù)患者頜面部六大解剖因素評估結(jié)果進(jìn)行計(jì)分，當(dāng)患者評估得分為0~1分為聲門暴露容易，納入低風(fēng)險(xiǎn)組；當(dāng)患者評估得分為2~3分為聲門暴露有限，納入中風(fēng)險(xiǎn)組；評估得分≥4分患者為聲門暴露困難，納入高風(fēng)險(xiǎn)組。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較三組患者聲門暴露情況：采用Cormack喉部暴露情況分級法[6]對所有患者進(jìn)行測定，患者喉鏡下聲門暴露情況具體可以分為：I 級：患者喉鏡下聲門區(qū)完全暴露，術(shù)野下前聯(lián)合可完全直視；Ⅱ級：患者喉鏡下聲門區(qū)部分暴露，于頸外進(jìn)行喉體按壓可見前聯(lián)合；Ⅲ級：患者喉鏡下可暴露會厭，于頸外進(jìn)行喉體按壓可見聲門區(qū)，但前聯(lián)合不可見；Ⅳ級：患者喉鏡下聲門及會厭均不可見。以聲門暴露Ⅰ級和Ⅱ級為聲門暴露成功，計(jì)算各組間聲門暴露成功比例。(2)比較三組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況。調(diào)查收集所有患者術(shù)后出現(xiàn)咽喉黏膜損傷、舌體麻木、味覺變異、繼發(fā)感染發(fā)生情況，計(jì)算各組間患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(3)比較三組患者術(shù)后6個(gè)月的綜合滿意度情況。發(fā)放治療滿意度調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容涉及患者診療體驗(yàn)、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度及治療風(fēng)險(xiǎn)知曉情況，問卷滿分為100分，當(dāng)問卷得分≥90分為很滿意，70~89分為較滿意，問卷得分＜70分為不滿意，計(jì)算各組患者的滿意率，滿意率=(很滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的聲門暴露情況比較 低風(fēng)險(xiǎn)組患者的聲門暴露成功率明顯高于中風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組，中風(fēng)險(xiǎn)組患者的聲門暴露成功率明顯高于高風(fēng)險(xiǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.994，P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者的聲門暴露情況比較(例)

2.2 三組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 低風(fēng)險(xiǎn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于中風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組，中風(fēng)險(xiǎn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于高風(fēng)險(xiǎn)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.910，P＜0.05)，見表3。

2.3 三組患者的綜合滿意度比較 三組患者的綜合滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.476 3，P=0.788＞0.05)，見表4。

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

表4 三組患者的綜合滿意度比較(例)

3 討論

隨著支撐喉鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多以支撐喉鏡為核心的喉部手術(shù)在臨床中得以開展。其有較好的操作性和微創(chuàng)的特點(diǎn)，因此喉部手術(shù)的首選方案多傾向于支撐喉鏡下手術(shù)[7-8]，但支撐喉鏡下微創(chuàng)手術(shù)對術(shù)者操作、麻醉方法及器械和手術(shù)時(shí)間等環(huán)節(jié)要求較高，臨床應(yīng)用中需要根據(jù)患者的實(shí)際情況作出適時(shí)調(diào)整，以避免不當(dāng)操作給患者帶來不必要的并發(fā)癥。因此，在支撐喉鏡手術(shù)前，對患者的喉部頸部解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面探查，對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否存在并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，以及充分提升患者及其家屬對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知具有重要意義[9-11]。

目前臨床上針對支撐喉鏡下開展的手術(shù)一般為聲帶相關(guān)手術(shù)，包括聲帶息肉、聲帶結(jié)節(jié)、囊腫，以及聲門區(qū)腫物取活檢、會厭囊腫等手術(shù)。對于支撐喉鏡手術(shù)來說，于術(shù)野下成功暴露聲門是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而患者頜面部的關(guān)鍵解剖指征與是否順利暴露聲門也密切相關(guān)[12-14]。即使術(shù)中成功暴露聲門，但由于不良解剖指征的客觀存在，患者手術(shù)時(shí)間及進(jìn)程則會相應(yīng)延長，其出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的幾率也大大升高。如當(dāng)患者舌部過度受壓或手術(shù)時(shí)間過長，極易引發(fā)咽部黏膜撕裂、舌下神經(jīng)或舌神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。當(dāng)咽喉部黏膜撕裂后，多余的空氣會沿破裂的黏膜進(jìn)入咽側(cè)間隙，并循筋膜到達(dá)皮下，輕者出現(xiàn)頜下疼痛，嚴(yán)重者還會引發(fā)氣胸。而當(dāng)喉鏡置入時(shí)間過長還會導(dǎo)致患者喉部黏膜水腫，輕者致吞咽堵塞感，嚴(yán)重者致急性喉阻塞，危急生命[15-16]。

顯然，充分暴露聲門是該手術(shù)成功的最關(guān)鍵因素[17]，尤其是位于前聯(lián)合的病變。但聲門的暴露操作也是其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的直接原因，聲門暴露困難的臨床表現(xiàn)會在以下解剖學(xué)指征出現(xiàn)時(shí)增高風(fēng)險(xiǎn)：①患者前列牙不整齊或前凸，這會導(dǎo)致喉鏡插入口腔時(shí)因患者肌張力與上列牙的對抗作用力，導(dǎo)致鏡體不能沿中線進(jìn)入喉部，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員過度用力時(shí)還可能會損傷患者牙齒甚至導(dǎo)致上牙槽骨折[18]；②下頜過小及舌體肥厚，因患者咽喉部空間狹窄，頸部粗短，張力過大，喉鏡鏡體需要較大的力量才能進(jìn)入喉部，而術(shù)者在此過程難以操控力度，如果過度用力，插入喉鏡時(shí)則會不可避免地對咽喉黏膜造成摩擦，尤其對軟腭、扁桃體前后弓、咽側(cè)索等處黏膜造成嚴(yán)重?fù)p傷；③喉體過高，進(jìn)鏡時(shí)需克服患者喉體過高所帶來的張力，喉鏡前端需挑起會厭，如這一操作中出現(xiàn)失誤，或多次摩擦?xí)捾浌?，會?dǎo)致急性會厭炎或喉部水腫；④頸部生理彎曲度不佳或骨質(zhì)增生，導(dǎo)致頭部后仰受限，致使鏡體不能沿口腔-咽腔-喉腔為中線進(jìn)入患者喉部，從而無法有效暴露聲門[19-20]。

本研究通過總結(jié)和觀察臨床中經(jīng)支撐喉鏡下喉部手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)機(jī)制研究，總結(jié)出六大頜面部解剖因素來對患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測及評估。根據(jù)患者存在的高危解剖因素將其風(fēng)險(xiǎn)等級分三個(gè)等級，6個(gè)因素中僅存在1個(gè)因素時(shí)為低風(fēng)險(xiǎn)等級，說明患者進(jìn)鏡容易，聲門暴露成功率較高，并發(fā)癥出現(xiàn)幾率極少；存在2~3個(gè)因素時(shí)為中風(fēng)險(xiǎn)等級，說明手術(shù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)相關(guān)喉部并發(fā)癥；存在4 個(gè)及以上因素時(shí)為高風(fēng)險(xiǎn)等級，說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生幾率明顯較高，需要術(shù)者及患者充分考慮，對手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果有一定預(yù)期。從本研究的臨床研究結(jié)果來看，在頜面部六大解剖因素評估表的應(yīng)用下，所有患者按照其風(fēng)險(xiǎn)等級得以區(qū)分，患者本人及其家屬均對手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥建立了一定的心理預(yù)期，從手術(shù)及隨訪情況來看，低風(fēng)險(xiǎn)患者其聲門暴露成功率較中風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)患者顯著較高，而其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率則較中風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)患者顯著較低，說明經(jīng)術(shù)前評估可以有效對患者聲門暴露情況及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率作出有效預(yù)期。當(dāng)患者處于中風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需要醫(yī)師對治療方案作出及時(shí)調(diào)整，同時(shí)患者及其家屬也應(yīng)對手術(shù)結(jié)果建立足夠的心理預(yù)期。而從治療滿意度的表現(xiàn)上來看，頜面部六大解剖因素評估表及《手術(shù)知情同意書》的應(yīng)用使得所有患者及其家屬對手術(shù)情況建立有效預(yù)期，從而在后期對手術(shù)結(jié)果有足夠認(rèn)可，有效減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的穩(wěn)定。

綜上所述，本研究所制訂并應(yīng)用的頜面部六大解剖因素評估表，對于喉鏡手術(shù)患者的聲門暴露情況及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的預(yù)測評估具有重要意義，在經(jīng)支撐喉鏡手術(shù)中可有效建立患者心理預(yù)期，提升患者對治療的滿意度和認(rèn)可度，具有良好的臨床推廣價(jià)值。