間接測量腹內(nèi)壓在重癥急性胰腺炎患者選擇腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)的效果評(píng)價(jià)

信榮輝，郝春艷

(錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis.SAP)是一種消化道疾病，在臨床上常見，一旦起病，發(fā)展速度很快，而且因?yàn)镾AP患者的病情復(fù)雜，隨著病情的發(fā)展會(huì)引發(fā)很多的并發(fā)癥，所以SAP患者多并發(fā)全身多器官的功能損害[1]。由于SAP病情的復(fù)雜性以及患者個(gè)體的差異性，其營養(yǎng)治療措施越來越引起人們的關(guān)注。SAP患者機(jī)體在整個(gè)病程會(huì)消耗大量的蛋白質(zhì)，如果在病程發(fā)展過程中機(jī)體沒有及時(shí)攝取到足夠的蛋白質(zhì)，負(fù)氮平衡就會(huì)出現(xiàn)。在疾病發(fā)生發(fā)展階段中，一方面患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷胰腺正常的內(nèi)外分泌功能，導(dǎo)致患者消化功能受損，從而使已出現(xiàn)營養(yǎng)障礙的SAP患者病情進(jìn)一步加重，另一方面，合并膿毒血癥的SAP患者會(huì)加速蛋白質(zhì)的分解，因?yàn)榇似诨颊哐装Y反應(yīng)非常明顯，血糖代謝功能紊亂，機(jī)體需要增加蛋白質(zhì)的分解從而獲取能量，進(jìn)一步加重患者負(fù)氮平衡這一問題[2]。此階段如果SAP患者補(bǔ)充營養(yǎng)不及時(shí)或者過程不順利，必然會(huì)導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良的問題進(jìn)行性加重，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部和全身的并發(fā)癥，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身多器官功能衰竭綜合征，使SAP患者早期死亡率增加[3]。

在SAP發(fā)病早期，患者出現(xiàn)全身的血流動(dòng)力學(xué)功能紊亂，機(jī)體為保證心,腦，腎等重要臟器的血液供應(yīng)，減少腸壁的血供，降低腸黏膜的灌注，從而導(dǎo)致患者消化道黏膜缺血，使其通透性增強(qiáng)，損傷腸道原有的屏障功能，如果此階段給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)，腸道不但難以維持吸收營養(yǎng)物質(zhì)的功能，反而會(huì)加重其負(fù)擔(dān)，患者很可能會(huì)出現(xiàn)腹脹，腹瀉，消化道出血等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，加大了腸道菌群移位的風(fēng)險(xiǎn)，并且還有可能會(huì)刺激胰腺分泌功能紊亂，加重患者病情[4]。所以，SAP患者如何選擇最佳的腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)，確保及時(shí)、安全、有效地給予腸內(nèi)營養(yǎng)，是非常重要的營養(yǎng)治療及護(hù)理環(huán)節(jié)，值得進(jìn)一步深入研究。本研究探討通過測量膀胱壓間接測量腹內(nèi)壓，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)給予時(shí)機(jī)的方法，取得較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2019年1月至2020年7月期間，入住河北省秦皇島市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科并且符合本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的SAP患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者分為對照組和試驗(yàn)組各40例。所有入選的SAP患者均取得本人或者其家屬的知情同意且能積極配合，并且本研究經(jīng)秦皇島市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：2020H099)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住ICU，并且根據(jù)“急性胰腺炎亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)”修訂中的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷為SAP，非手術(shù)治療的患者；(2)年齡≥18周歲，需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者；(3)留置鼻腸管并使用同一型號(hào)營養(yǎng)泵持續(xù)恒溫泵入同種營養(yǎng)劑；(4)留置同一廠家生產(chǎn)的Forley導(dǎo)尿管。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腸道疾病并且沒有恢復(fù)的；(2)妊娠；(3)試驗(yàn)期間死亡的病人；(4)膀胱功能障礙；(5)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(6)因其他原因無法繼續(xù)該試驗(yàn)者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療及護(hù)理：包括給予患者機(jī)械通氣，行液體復(fù)蘇，血液凈化治療等措施來穩(wěn)定SAP患者的血流動(dòng)力學(xué)，早期給予禁食水，胃腸減壓來減輕患者的腸道負(fù)擔(dān)，大黃灌腸，芒硝腹部外敷，新斯的明或者維生素B6足三里穴位注射促進(jìn)患者腸道蠕動(dòng)，生長抑素減少胰腺的內(nèi)外分泌，合理應(yīng)用抗生素減輕炎癥反應(yīng)，及時(shí)糾正患者體內(nèi)的水電解質(zhì)以及酸堿平衡的紊亂等，當(dāng)患者的血流動(dòng)力學(xué)以及生命體征穩(wěn)定后，統(tǒng)一選用紐迪希亞制藥(無錫)有限公司(蘇械注準(zhǔn)20192140351)生產(chǎn)的螺旋型鼻腸管開始為患者在床頭留置鼻空腸管，置管成功后用X線確定位置[6]。

1.2.2 分組試驗(yàn)：對照組：每天早7:00抽取患者靜脈血，當(dāng)患者的血清化驗(yàn)指標(biāo)中淀粉酶降至正常最高值3倍以下后給予腸內(nèi)營養(yǎng)；試驗(yàn)組：采用測膀胱壓間接測量腹內(nèi)壓的方法確定腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)，具體操作流程采用2004年世界腹腔間室綜合征協(xié)會(huì)推薦的測量方法，操作流程見圖1～圖6。

圖1 操作前準(zhǔn)備用物(消毒用品，溫鹽水，F(xiàn)orley導(dǎo)尿包，引流袋，50 mL注射器，血管鉗，卷尺)

圖2 患者仰面平臥位，無菌操作下留置Forley尿管，引流尿液使膀胱排空后夾閉尿管

圖3 斷開尿管與引流袋，安爾碘消毒尿管與引流袋連接口

圖4 連接新的引流袋

圖5 夾閉引流端，消毒尿管穿刺部位，用50 mL注射器注入25 mL溫度37～40 ℃范圍的無菌生理鹽水，等30～60 s，避免因注水導(dǎo)致膀胱肌肉緊張而影響測量數(shù)值

圖6 打開引流端通大氣壓，以髂嵴和腋中線的交叉點(diǎn)為參照點(diǎn)，提高引流管與參照點(diǎn)垂直，于患者呼氣末，用卷尺讀取引流袋內(nèi)液體不再下降時(shí)的液面高度，此時(shí)的數(shù)值即為所測膀胱壓值

注意事項(xiàng)：操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，此方法測量的膀胱壓單位為cmH2O,根據(jù)國際換算方法換算成為mmHg(1 cm H2O=0.75 mmHg)

試驗(yàn)組患者每天7:00測量膀胱壓，測量2次，2次間隔10 min，測得兩次數(shù)值取平均值，當(dāng)數(shù)值低于12 mmHg時(shí)開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)；若高于12 mmHg時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，積極采取生大黃灌腸，腹部外敷芒硝，引流腹腔積液，床旁血液凈化治療等降低膀胱壓力的措施，直至膀胱壓力降至12 mmHg以下再給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

兩組患者使用同一廠家(紐迪希亞制藥無錫有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20170170)生產(chǎn)的百普素，并且為同一批次，降低因營養(yǎng)液批次不同影響試驗(yàn)患者的腸道耐受性。百普素為短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，滴速從15 mL/h開始，持續(xù)均勻的泵入，營養(yǎng)泵均采用可加熱營養(yǎng)泵，保證恒溫。每4 h評(píng)估患者，根據(jù)患者喂養(yǎng)是否耐受情況，調(diào)節(jié)百普素的泵入速度以及24 h泵入的總量，直至達(dá)到目標(biāo)能量為72～86 kJ/(kg·d),氮量0.25 g/(kg·d)[7],腸內(nèi)營養(yǎng)泵入過程中遵循的原則為：速度由慢到快，量由少到多，配置的濃度應(yīng)該由低到高。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo)：腸內(nèi)營養(yǎng)給予前和給予腸內(nèi)營養(yǎng)7 d后，采集兩組患者血標(biāo)本，通過實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)測得血清白蛋白(Alb)，記錄并比較兩組患者營養(yǎng)狀況。

1.3.2 免疫功能：腸內(nèi)營養(yǎng)給予前和給予腸內(nèi)營養(yǎng)7 d后，采集患者血標(biāo)本，通過實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)測得淋巴細(xì)胞絕對值，記錄并比較兩組患者免疫功能狀況。

1.3.3 炎癥反應(yīng)：腸內(nèi)營養(yǎng)給予前和給予腸內(nèi)營養(yǎng)7 d后，采集患者血標(biāo)本，通過實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)測得白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白，記錄并比較兩組患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)。

1.3.4 入住ICU時(shí)間以及喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率：記錄并統(tǒng)計(jì)兩組患者入住ICU的時(shí)間以及喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別，年齡，疾病種類，APACHE Ⅱ評(píng)分等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者營養(yǎng)功能，免疫功能以及炎癥反應(yīng)比較

給予腸內(nèi)營養(yǎng)前，兩組患者在營養(yǎng)功能，免疫功能及炎癥反應(yīng)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腸內(nèi)營養(yǎng)給予7 d后，兩組患者的淋巴細(xì)胞絕對值以及血清白蛋白均呈升高趨勢，而C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均呈下降趨勢，其中試驗(yàn)組優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2、表3。

表2 兩組患者營養(yǎng)及免疫功能比較

表3 兩組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率以及入住ICU時(shí)間的比較

腸內(nèi)營養(yǎng)給予的整個(gè)過程中試驗(yàn)組患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對照組，試驗(yàn)組患者入住ICU時(shí)間少于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及入住ICU時(shí)間的比較

3 討 論

3.1 重癥急性胰腺炎患者測膀胱壓間接測量腹內(nèi)壓來指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)的機(jī)理

SAP患者機(jī)體因?yàn)榧膊〉牟∩碜兓热缁颊呶改c壁充血水腫，胃腸道功能紊亂導(dǎo)致腸腔內(nèi)滯留積液或氣體，腹腔或者腹膜后的炎性物質(zhì)積聚，這些因素均會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高[8]，而腸道是受腹內(nèi)壓影響最敏感的器官，腸道功能的強(qiáng)弱直接影響腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施以及患者的預(yù)后。中國急性胰腺炎診治標(biāo)準(zhǔn)[9]中指出SAP患者胃腸功能如果耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)盡早及時(shí)給予，而腹內(nèi)壓可以間接的反映患者腸道情況。腹內(nèi)壓的監(jiān)測既可以反映SAP患者的疾病發(fā)展程度，也反映患者腸道功能恢復(fù)情況，通過監(jiān)測出腹內(nèi)壓的數(shù)值，來選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的給予時(shí)機(jī)，可以安全順利的達(dá)到SAP患者營養(yǎng)治療效果。腹腔壓力與膀胱內(nèi)壓有極大的相關(guān)性，因?yàn)楦骨蛔鳛橐粋€(gè)相對封閉的腔隙，在腹腔內(nèi)的任何一個(gè)器官的體積超過一定的限度后，都會(huì)增加腹腔內(nèi)的壓力，而膀胱作為人體腹腔內(nèi)的器官，其內(nèi)部壓力的改變，反映了腹腔間整體壓力的平衡性，基于兩者之間的相關(guān)性，腹腔內(nèi)壓的測量可以轉(zhuǎn)化為膀胱內(nèi)壓的測量，而且膀胱壓測量可靠可行，又易于臨床操作，所以膀胱壓監(jiān)測被認(rèn)為是間接測量腹腔內(nèi)壓的黃金標(biāo)準(zhǔn)[10]，由此得出SAP患者以測量膀胱壓來指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)是切實(shí)可行的。

3.2 測膀胱壓間接測量腹內(nèi)壓來選擇腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)對SAP患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率的影響

對于SAP患者來說，疾病的病生理變化很容易造成患者急性胃腸損傷，嚴(yán)重的會(huì)造成患者大量胃潴留，腸管擴(kuò)張水腫，腸道蠕動(dòng)功能減弱甚至消失等，如果患者此時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，會(huì)使該患者的腸道負(fù)擔(dān)加重，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。在中國急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽)中指出，患者腹內(nèi)壓持續(xù)或者反復(fù)大于12 mmHg時(shí)即可定義為腹腔內(nèi)高壓(IAH)[11]，此階段SAP患者出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的幾率大大增加，會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)無法順利進(jìn)行。在本試驗(yàn)中，可以看到采用以測膀胱壓值間接獲得腹內(nèi)壓來選擇腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)的方法，患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率要明顯低于對照組患者。結(jié)合SAP患者的病生理特點(diǎn)，根據(jù)鄧寶群等人[12]研究顯示腹內(nèi)壓低于12 mmHg時(shí)SAP患者對于腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好，所以本試驗(yàn)設(shè)計(jì)為選擇測量患者腹內(nèi)壓值低于12 mmHg時(shí)作為啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)，將兩者聯(lián)合用于SAP患者，可以順利為患者開啟腸內(nèi)營養(yǎng)，達(dá)到營養(yǎng)治療的最佳效果。

3.3 測膀胱壓間接測量腹內(nèi)壓來選擇腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)對SAP患者營養(yǎng)，免疫以及炎癥反應(yīng)方面的影響

在本試驗(yàn)中可以看出，兩組患者在給予腸內(nèi)營養(yǎng)前，在免疫功能，營養(yǎng)狀態(tài)以及炎癥反應(yīng)方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腸內(nèi)營養(yǎng)給予7 d后，兩組患者血清白蛋白以及淋巴細(xì)胞絕對值均升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白則呈下降趨勢，并且試驗(yàn)組要優(yōu)于對照組(P<0.05)，這說明腸內(nèi)營養(yǎng)這一營養(yǎng)治療方式可以減輕患者的炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者的免疫力，出現(xiàn)的這一結(jié)果與目前國內(nèi)的重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實(shí)踐專家共識(shí)[13]以及國外的學(xué)者如Sadot E[14]的研究是一致的，而且以測得膀胱壓值間接獲得腹內(nèi)壓來選擇腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)的方法對SAP患者營養(yǎng)，免疫以及炎癥反應(yīng)方面的影響優(yōu)于以淀粉酶值為參考標(biāo)準(zhǔn)來啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)的方法。本試驗(yàn)中對照組選擇患者血清淀粉酶降至3倍以下給予腸內(nèi)營養(yǎng)，對于SAP患者來說，血清淀粉酶的活性程度高低與疾病的嚴(yán)重程度并沒有相關(guān)性，而腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時(shí)機(jī)要與患者病情嚴(yán)重程度以及胃腸道功能恢復(fù)情況而定[15]，有文獻(xiàn)[16]表明不對患者胃腸道功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估而過早的給予SAP患者行腸內(nèi)營養(yǎng)，會(huì)加大喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，從而導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)給予失敗，對SAP患者營養(yǎng)，免疫以及炎癥反應(yīng)方面的影響效果不顯著，甚至?xí)虼思又亓四c道負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致病情反復(fù)。

3.4 測膀胱壓間接測量腹內(nèi)壓來選擇腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)對SAP患者入住ICU時(shí)間的影響

SAP因其病情復(fù)雜且兇險(xiǎn)，治療過程所需要的費(fèi)用昂貴，入住ICU的時(shí)間長短能間接反映患者所需治療費(fèi)用的多少以及病情的嚴(yán)重程度，從而影響預(yù)后。所以，縮短入住ICU的時(shí)間既可以減輕患者治療的經(jīng)濟(jì)壓力，而且可以增強(qiáng)患者及其家屬的自信心，改善其預(yù)后。在本研究中，兩組患者入住ICU時(shí)的一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是試驗(yàn)組患者ICU的入住時(shí)間要明顯低于對照組,出現(xiàn)這一現(xiàn)象，主要是由于試驗(yàn)組營養(yǎng)指標(biāo)與免疫指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，促進(jìn)了機(jī)體康復(fù)，因而取得更好的預(yù)后。

綜上所述，SAP患者病情危重，疾病發(fā)展迅速，治療費(fèi)用昂貴，如何提高患者預(yù)后已成為大家關(guān)注的熱點(diǎn)問題，本研究以測膀胱壓間接測量腹內(nèi)壓來選擇腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)的方法在SAP患者護(hù)理中的應(yīng)用，為臨床SAP患者營養(yǎng)護(hù)理提供了參考依據(jù)。