改良椎體成形術(shù)治療椎弓根發(fā)育異常胸椎骨折的臨床療效

張嘉男，劉團(tuán)江，田野，王鵬濤，楊俊松，劉鵬，都金鵬，郝定均

(西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院脊柱病醫(yī)院腰椎病區(qū)，陜西 西安 710054)

隨著我國人口老齡化，骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折逐漸增多，已成為不可忽視的社會問題[1-2]。骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折主要采取保守或手術(shù)治療，而對于需要手術(shù)治療的患者，既往研究表明經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)均可獲得良好的臨床療效，甚至比保守治療可以獲得更好的早期療效[3-5]。PVP或PKP的通道穿刺路徑是天然的椎弓根髓腔路徑，該路徑具有安全、易于透視下觀察等優(yōu)點，是椎體強(qiáng)化術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)路徑[6]。然而，中胸椎往往椎弓根較細(xì)，本身對于穿刺要求較高，部分患者因發(fā)育異常，甚至?xí)霈F(xiàn)部分椎體椎弓根未發(fā)育髓腔的情況，沒有了天然的穿刺通道。雖然文獻(xiàn)報道了經(jīng)椎弓根外及肋椎關(guān)節(jié)等穿刺途徑，但技術(shù)要求高、穿刺角度大，術(shù)中多次調(diào)整可能造成明顯副損傷，可能出現(xiàn)穿刺造成的嚴(yán)重臟器損傷等情況[7-9]。并且對于骨折椎體合并無髓腔椎弓根的特殊情況，因為椎弓根僅發(fā)育了單層皮質(zhì)骨，導(dǎo)致傳統(tǒng)穿刺路徑的缺失，增加了手術(shù)治療難度及風(fēng)險。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尚無關(guān)于PVP治療合并這種椎弓根發(fā)育異常的骨質(zhì)疏松胸椎骨折的研究報道。本研究回顧性分析了經(jīng)椎弓根外穿刺PVP治療椎弓根發(fā)育異常胸椎骨折的安全性與有效性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎弓根外穿刺PVP治療急性骨質(zhì)疏松胸椎骨折，受傷時間<6周；(2)無神經(jīng)壓迫引起的癥狀；(3)椎弓根發(fā)育異常定義為術(shù)前X線片及CT檢查示骨折椎體合并未發(fā)育松質(zhì)骨髓腔，僅存在皮質(zhì)骨相連；(4)胸腰段骨質(zhì)疏松性骨折嚴(yán)重程度分型及評分(osteoporotic thoracolumbar injury classification and severity score，OTLICS)>4分[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折椎體1個；(2)合并嚴(yán)重心、腦血管疾病及嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的其他疾??；(3)合并惡性腫瘤；(4)隨訪資料不全；(5)椎體爆裂骨折合并神經(jīng)癥狀。

1.2 一般資料 回顧性分析我院自2016年1月至2020年1月收住入院行手術(shù)治療，合并椎弓根發(fā)育異常的骨質(zhì)疏松胸椎骨折43例，其中男性16例，女性27例；年齡60～82歲，平均(72.40±5.02)歲。骨密度T值為(-3.46±0.39)。術(shù)前行X線片、MRI及CT檢查，明確骨折椎體。骨折椎體分別為T5椎體18例，T6椎體16例，T7椎體9例。所有患者及家屬均術(shù)前了解治療相關(guān)風(fēng)險并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 采用經(jīng)椎弓根外穿刺PVP，術(shù)前30 min給予抗生素預(yù)防感染?；颊呷「┡P位，胸骨及髂骨前方各墊一軟墊，C型臂透視定位骨折椎體雙側(cè)椎弓根，分別定位于椎弓根影1點(右側(cè))及11點(左側(cè))方向。常規(guī)消毒鋪單后，行皮下、軟組織及骨膜局部麻醉，麻醉藥物使用羅哌卡因(50 mg/10 mL)與生理鹽水按照1∶1比例稀釋。麻醉滿意后，表皮及筋膜采用11號刀片切開，使用穿刺針定位于骨面，注意骨內(nèi)穿刺深度以不超過5 mm，固定住穿刺針即可。C型臂透視確定穿刺針尖部正位位于椎弓根外側(cè)10 mm左右，側(cè)位片位于椎弓根中間部位。位置合適后，逐步攻入穿刺針，此時給予輕度內(nèi)傾，側(cè)位片示穿刺針尖進(jìn)入椎體，正位片示穿刺針不接觸椎弓根為位置良好。此時加大內(nèi)傾角置入穿刺針，不可強(qiáng)行加大內(nèi)傾，避免穿刺針尖部向內(nèi)側(cè)移位，損傷椎弓根。穿刺針置入椎體后1/3時，更換導(dǎo)絲，置入通道，通道尖端位于椎體前2/3處，透視下注入拉絲期骨水泥2～4 mL(根據(jù)椎體大小及術(shù)中骨水泥分布決定注入量)，待骨水泥進(jìn)入面團(tuán)期晚期后拔出通道。手術(shù)操作示意圖見圖1。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后8 h患者即可下地活動，患者術(shù)后均需佩戴胸、腰背支具4～6周。局部麻醉術(shù)后當(dāng)天即開始抗骨質(zhì)疏松治療，使用鈣劑、活性維生素D和依降鈣素(術(shù)后3個月后改為雙磷酸鹽類藥物)，抗骨質(zhì)疏松治療至少持續(xù)2年。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄患者的性別、年齡、骨密度、隨訪時間、骨折椎體、手術(shù)時間、骨水泥注入量；分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個月及末次隨訪記錄患者疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、椎體高度比(椎體前壁高度/椎體后壁高度)；術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪記錄患者Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)；記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

a 穿刺針錨定點 b 穿刺針位置 c 穿刺路徑 d 通道位置

2 結(jié) 果

43例患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均隨訪時間為(17.16±3.79)個月。手術(shù)時間(27.65±4.52)min。骨水泥注入量(2.19±0.54)mL。術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個月及末次隨訪VAS分別為(6.56±0.54)分、(2.14±0.35)分、(1.74±0.49)分、(1.09±0.29)分；術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪ODI分別為(74.07±4.32)%、(22.95±2.73)%、(18.19±2.37)%；VAS和ODI術(shù)后均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個月及末次隨訪的椎體高度比分別為(88.56±5.48)%、(88.44±5.50)%、(86.91±5.36)%、(86.21±5.00)%，末次隨訪較術(shù)前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。無神經(jīng)、血管及重要臟器損傷，4例出現(xiàn)骨水泥椎旁滲漏，1例出現(xiàn)骨水泥椎間盤滲漏，未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)骨水泥滲漏及骨水泥滲漏導(dǎo)致的肺栓塞。

表1 手術(shù)前后VAS、椎體高度比及ODI比較

典型病例為一67歲女性患者，扭傷至胸背部疼痛伴活動受限5 d，骨密度T值為-3.5，術(shù)前VAS評分7分，ODI評分77%。術(shù)前X線檢查示T6椎體壓縮骨折，椎體高度輕度丟失，術(shù)前X線及CT示T6椎體雙側(cè)椎弓根發(fā)育異常(無松質(zhì)骨髓腔)。給予患者局麻下改良椎弓根外穿刺PVP治療，術(shù)后X線示骨水泥分布良好，骨水泥少量椎旁滲漏，椎體高度較術(shù)前稍有改善。術(shù)后1 d患者VAS評分2分，末次隨訪患者VAS評分1分，ODI評分17%，治療效果滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～4。

3 討 論

目前，已有多項研究證實椎體成形術(shù)與保守治療相比，早期可減輕疼痛及提高生活質(zhì)量[6，11-13]。Hirsch等[14]研究更是表明，相比于保守治療，椎體強(qiáng)化術(shù)可以提高患者生存率。同時，既往研究也表明，對于骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折的治療，OTLICS評估結(jié)果較重的患者需手術(shù)治療[10，15]。

臨床治療實踐中中段胸椎椎弓根直徑最小，同時周圍重要器官及組織結(jié)構(gòu)較多，術(shù)中穿刺失誤往往會造成嚴(yán)重后果，增加手術(shù)風(fēng)險[16]。同時，除了傳統(tǒng)椎弓根穿刺路徑，有學(xué)者曾報道使用椎弓根外穿刺路徑進(jìn)行椎體強(qiáng)化術(shù)[7-9]。筆者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)上、中段胸椎發(fā)育異常，導(dǎo)致部分胸椎椎弓根未發(fā)育髓腔，僅有皮質(zhì)骨存在。因單層皮質(zhì)骨薄弱，對于穿刺針沒有任何緩沖，并且缺少松質(zhì)骨髓腔對通道的引導(dǎo)作用，術(shù)中一旦損傷即可能造成椎弓根斷裂、神經(jīng)損傷及椎弓根損傷造成的椎管內(nèi)占位等。張穎等[17]解剖學(xué)測量發(fā)現(xiàn)，約17%有胸椎椎弓根存在無髓腔椎弓根的情況。筆者臨床中并未觀察到有如此高的發(fā)生率，這可能與本研究僅評估發(fā)生骨折的椎體椎弓根形態(tài)，可能造成發(fā)生率較低。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，既往研究并沒有關(guān)注椎體骨折合并椎弓根發(fā)育異常導(dǎo)致無松質(zhì)骨髓腔這一情況，該類患者采用PVP治療是否安全、有效尚無定論。因髓腔缺失，傳統(tǒng)穿刺路徑不能使用，椎弓根外穿刺路徑為治療這一類型椎體骨折的可能通道之一。筆者回顧性研究了采用經(jīng)椎弓根外穿刺PVP治療合并椎弓根發(fā)育異常的骨質(zhì)疏松胸椎骨折的臨床療效及相關(guān)并發(fā)癥，研究結(jié)果顯示，術(shù)中并未發(fā)生穿刺造成的重要血管、神經(jīng)及臟器損傷，術(shù)后VAS、ODI較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，療效顯著。Ge等[18]報道了50例使用椎弓根外穿刺路徑椎體強(qiáng)化術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸椎骨折，治療效果良好，同時未發(fā)生明顯的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示末次隨訪的椎體高度比較術(shù)前輕度丟失，但是并未造成患者明顯不適。筆者認(rèn)為椎體強(qiáng)化術(shù)后椎體高度輕度丟失較為常見，但是椎體高度明顯塌陷，甚至造成后凸畸形是需要術(shù)者關(guān)注的少見情況。既往多項研究結(jié)果表明，骨折線走形區(qū)域骨水泥填充不足、椎體內(nèi)空腔存在及骨水泥分布集中是術(shù)后椎體明顯塌陷的獨(dú)立危險因素[19-20]。

圖2 術(shù)前X線片及CT示T6椎體雙側(cè)椎弓根發(fā)育異常(無松質(zhì)骨髓腔) 圖3 X線片示術(shù)中行改良椎弓根外穿刺PVP治療

圖4 術(shù)后X線片示骨水泥分布良好，骨水泥少量椎旁滲漏

本研究結(jié)果顯示，所有患者無神經(jīng)、血管及重要臟器損傷，4例出現(xiàn)骨水泥椎旁滲漏，1例出現(xiàn)骨水泥椎間盤滲漏，未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)骨水泥滲漏及骨水泥滲漏導(dǎo)致的肺栓塞。毛海青等[7]及趙立勇等[9]的研究也表明椎弓根外穿刺途徑可以獲得良好的安全性及有效性。PVP最常見的并發(fā)癥為骨水泥滲漏，雖然發(fā)生率較高，但絕大部分的滲漏沒有相關(guān)癥狀[21]。本研究結(jié)果顯示有5例患者發(fā)生骨水泥滲漏，但并未發(fā)生任何不適癥狀。同時，為了降低骨水泥滲漏的發(fā)生可以使用高粘度骨水泥[22]、網(wǎng)兜[23]等方法。本研究并未發(fā)現(xiàn)患者存在術(shù)后疼痛緩解不佳的情況，筆者認(rèn)為這與骨水泥充分填充骨折區(qū)域及彌散良好有關(guān)，同時，樣本量較小也可能是發(fā)生這一現(xiàn)象的原因。王芳芳等[24]的研究也表明骨水泥良好彌散有利于疼痛的緩解。

對于合并椎弓根發(fā)育異常導(dǎo)致無松質(zhì)骨髓腔的骨質(zhì)疏松胸椎骨折的治療，筆者在實際操作中有以下幾點體會：(1)術(shù)前相關(guān)檢查必須完善，需使用X線片及術(shù)前CT平掃評估傷椎情況，同時可在CT橫斷面片上模擬穿刺路徑，預(yù)估角度及穿刺深度，以提高手術(shù)安全性及操作效率。(2)單側(cè)或是雙側(cè)穿刺均可達(dá)到滿意的手術(shù)效果，但是單側(cè)穿刺時內(nèi)傾角度較大，可能造成肋椎關(guān)節(jié)廣泛刺激，導(dǎo)致患者術(shù)后持續(xù)局部疼痛不適，可于術(shù)中復(fù)合局部封閉，提高療效，同時因為通道為暫時置入，并不會造成患者持續(xù)不適[25]。(3)因為椎弓根僅為皮質(zhì)骨，并沒有給穿刺針預(yù)留任何侵犯的空間，術(shù)中雖然正位片投影椎弓根僅為薄層皮質(zhì)骨，但是在操作中將該薄層皮質(zhì)骨視為椎弓根內(nèi)壁對待，保證其完全不受侵犯，即可保證術(shù)中不會出現(xiàn)椎弓根損傷及誤傷椎管內(nèi)神經(jīng)組織的情況。(4)術(shù)中注意穿刺深度，不確定的情況下應(yīng)給予透視明確穿刺針位置，不可憑借“手感”盲目進(jìn)針，確保胸膜等重要組織器官不被誤傷。同時，這項技術(shù)確實需要一定的學(xué)習(xí)曲線，而且手術(shù)醫(yī)生必須掌握扎實的相關(guān)解剖知識，并有豐富的脊柱外科手術(shù)經(jīng)驗。

本研究仍有不足之處：首先，本研究為單中心回顧性研究，需要進(jìn)一步大樣本、多中心、前瞻性研究驗證結(jié)果；其次，本研究納入病例來自四組主刀醫(yī)師，操作的細(xì)微差別可能對結(jié)果造成影響，但是所有主刀醫(yī)生均為手術(shù)操作經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師，對結(jié)果影響有限。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示經(jīng)椎弓根外穿刺椎體成形術(shù)治療椎弓根發(fā)育異常的骨質(zhì)疏松胸椎骨折安全、有效，可以作為治療此類骨折的手術(shù)方式。