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    腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)與開(kāi)放術(shù)式對(duì)小兒腹股溝斜疝術(shù)后睪丸發(fā)育情況及預(yù)后影響的比較

    2021-05-25 08:53:26周鴻杰王柳娟杜酉寅陳鋒順
    中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2021年11期
    關(guān)鍵詞:精索疝囊睪丸

    周鴻杰 王柳娟 杜酉寅 陳鋒順

    1.廣東省惠州市第一婦幼保健院綜合外科,廣東惠州 516000;2.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科,廣東惠州 516000

    腹股溝疝是臨床常見(jiàn)病,多發(fā)于小兒,且發(fā)病率較高,可分為直疝及斜疝,其中以斜疝較為多見(jiàn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)腹股溝斜疝在小兒中的發(fā)病率在1%~5%,多見(jiàn)于男性,且自愈的可能性較小[2]。小兒腹股溝疝的常用治療方式是手術(shù),而開(kāi)放疝囊高位結(jié)扎術(shù)是臨床治療該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,操作簡(jiǎn)單,復(fù)發(fā)率低,臨床應(yīng)用廣泛[3]。近年來(lái)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)在臨床逐漸應(yīng)用,并取得一定的臨床效果,但關(guān)于其對(duì)患兒睪丸發(fā)育的影響暫無(wú)定論,并有部分患兒家屬對(duì)腹腔鏡術(shù)式的安全性存在顧慮,影響該治療方式在基層醫(yī)院的推廣[4-5]。本研究旨在比較腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)與開(kāi)放術(shù)式對(duì)小兒腹股溝斜疝術(shù)后睪丸發(fā)育情況及預(yù)后的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2015年1月~2018年12月惠州市第一婦幼保健院收治的300 例腹股溝斜疝患兒作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(150 例)與觀察組(150 例)。所有患兒均為男性。對(duì)照組中,年齡6 個(gè)月~3 歲,平均(1.82±0.23)歲;發(fā)病位置:左側(cè)65 例,右側(cè)85 例。觀察組中,年齡5 個(gè)月~3 歲,平均(1.83±0.26)歲;發(fā)病位置:左側(cè)68 例,右側(cè)82 例。兩組患兒一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)惠州市第一婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)彩超或CT 檢查確診;②原發(fā)單側(cè)斜疝;③知情同意書(shū)由監(jiān)護(hù)人自愿簽署。排除標(biāo)準(zhǔn):①具有手術(shù)禁忌;②肝腎功能障礙;③伴有免疫系統(tǒng)疾病。

    1.2 方法

    對(duì)照組采用開(kāi)放術(shù)式。插管全身麻醉,于患兒腹股溝區(qū)做2 cm 腹紋切口,逐層切開(kāi),解剖腹股溝管,切開(kāi)提睪肌,在精索前內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)疝囊并橫斷。游離近端疝囊直到腹膜外脂肪暴露,對(duì)疝囊頸結(jié)扎、縫扎,距結(jié)扎線(xiàn)0.5 cm 處將疝囊頸部切斷,曠置遠(yuǎn)端疝囊,復(fù)位精索、睪丸,將切口關(guān)閉。

    觀察組采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。氣管插管全麻,取頭低腳高位,在臍上做0.5 cm 切口,將5 mm Trocar 置入,建立氣腹,腹壓維持在6~8 mmHg,將5 mm Trocar 置入,對(duì)雙側(cè)內(nèi)環(huán)口進(jìn)行探查,在內(nèi)環(huán)口體表投影處做1~2 mm 切口,經(jīng)此切口采用疝針,疝針帶不可吸收結(jié)扎線(xiàn)進(jìn)行穿刺,經(jīng)肌肉與腹外斜肌腱膜直至腹膜外,不刺穿腹膜,疝針在內(nèi)環(huán)口周?chē)h(huán)繞縫合外側(cè)半周,留置縫合線(xiàn)在腹膜外,疝針退至腹膜外后再同法縫合內(nèi)側(cè)半周,游離并避免損傷精索血管及輸精管,用疝針將不可吸收線(xiàn)腹膜外一端勾出體外并形成荷包,助手對(duì)疝囊進(jìn)行擠壓,在內(nèi)環(huán)口體表投影處切口處收緊荷包并結(jié)扎,埋入皮下,術(shù)中注意對(duì)輸精管及精索進(jìn)行辨認(rèn),避免出現(xiàn)誤扎,避免精索血管及輸精管成角。

    1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    ①比較兩組臨床指標(biāo),包括住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量。②比較兩組手術(shù)前后睪丸發(fā)育情況,分別在術(shù)前及術(shù)后18 個(gè)月采用彩色超聲測(cè)量患側(cè)與健側(cè)睪丸,按照橢圓體積計(jì)算公式:睪丸體積=0.532×長(zhǎng)徑×橫徑×前后徑最大值。③術(shù)后隨訪(fǎng)18 個(gè)月比較兩組并發(fā)癥(陰囊水腫、睪丸萎縮、患側(cè)精索靜脈曲張)發(fā)生情況和疾病復(fù)發(fā)情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患兒臨床指標(biāo)的比較

    觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組,住院費(fèi)用高于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

    表1 兩組患兒臨床指標(biāo)的比較(±s)

    表1 兩組患兒臨床指標(biāo)的比較(±s)

    組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院費(fèi)用(元)住院時(shí)(d)對(duì)照組(n=150)觀察組(n=150)t 值P 值25.73±4.89 15.72±2.61 22.118 0.000 5.31±1.82 2.26±0.43 19.975 0.000 6058.29±362.79 7300.79±285.28 32.972 0.000 2.97±0.2.37±0.8.523 0.000間68 53

    2.2 兩組患兒手術(shù)前后睪丸體積的比較

    術(shù)前兩組的患側(cè)、健側(cè)睪丸體積比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后兩組健側(cè)睪丸體積比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后觀察組患側(cè)睪丸體積大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后觀察組患側(cè)與健側(cè)睪丸體積比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

    表2 兩組患兒手術(shù)前后睪丸體積的比較(cm3,±s)

    表2 兩組患兒手術(shù)前后睪丸體積的比較(cm3,±s)

    與對(duì)照組術(shù)后同側(cè)比較,aP<0.05

    組別 術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值對(duì)照組(n=150)患側(cè)健側(cè)t 值P 值觀察組(n=150)患側(cè)健側(cè)t 值P 值2.68±0.61 2.75±0.63 0.978 0.329 2.11±0.50 2.81±0.55 11.534 0.000 10.270 1.020 0.000 0.000 2.68±0.58 2.74±0.57 0.904 0.367 2.64±0.65a 2.75±0.57 1.983 0.048 0.562 0.152 0.574 0.879

    2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況和疾病復(fù)發(fā)情況的比較

    術(shù)后兩組的陰囊水腫、睪丸萎縮、患側(cè)精索靜脈曲張發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

    表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況和疾病復(fù)發(fā)情況的比較[n(%)]

    3 討論

    先天性鞘狀突閉鎖不全或未閉是導(dǎo)致小兒腹股溝疝發(fā)生的主要原因,主要伴有腹壁肌肉發(fā)育薄弱或常有咳嗽、排便困難及哭鬧等,腹內(nèi)壓升高,使腹股溝斜疝發(fā)生[6-7]。與成人腹股溝斜疝不同的是,小兒腹股溝疝多為鞘突閉合所致,無(wú)局部肌無(wú)力。因此,疝囊高位結(jié)扎可以達(dá)到根治的目的,臨床效果較為滿(mǎn)意[8]。以往臨床多采用開(kāi)放術(shù)式進(jìn)行治療,其中經(jīng)腹股溝區(qū)皮紋橫切口高位結(jié)扎疝囊是臨床標(biāo)準(zhǔn)手術(shù),但手術(shù)中需解剖小兒腹股溝管,分離時(shí)易造成提睪肌損傷,且在術(shù)后易出現(xiàn)水腫,同時(shí),在手術(shù)過(guò)程中容易誤傷或結(jié)扎輸精管,對(duì)兒童睪丸發(fā)育有不同程度的影響[9-10]。因此,在開(kāi)放手術(shù)中,如疝囊壁又大又薄,易在術(shù)中出現(xiàn)撕裂的情況,增加術(shù)后復(fù)發(fā)的概率[11]。

    本研究結(jié)果顯示,觀察組住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組短,住院費(fèi)用比對(duì)照組高,術(shù)中出血量比對(duì)照組少,術(shù)后觀察組患側(cè)睪丸體積大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后健側(cè)睪丸體積、觀察組術(shù)后患側(cè)與健側(cè)睪丸體積比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組陰囊水腫睪丸萎縮、患側(cè)精索靜脈曲張及復(fù)發(fā)率均略低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示與傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式相比,小兒腹股溝斜疝患者采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷較小,利于患兒術(shù)后恢復(fù),術(shù)后復(fù)發(fā)少,不會(huì)對(duì)患兒的睪丸發(fā)育造成影響。傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式多采用2 cm 小切口,外環(huán)口顯露效果較差,分離組織及尋找疝囊較為困難,且部分疝囊壁薄弱患兒易出現(xiàn)撕裂的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致初學(xué)者不易找到疝囊及副損傷,在一定程度上延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[12]。而腹腔鏡技術(shù)在1992年由Easter 用于腹股溝斜疝的治療中,其創(chuàng)傷小,操作較為精細(xì),腹腔鏡通過(guò)內(nèi)環(huán)口或臍環(huán)置入,探查無(wú)癥狀內(nèi)環(huán)口閉合情況,通過(guò)腹膜,可以清楚地辨認(rèn)出腹膜下白色的輸精管,還可以清楚地看到內(nèi)環(huán)口的輸精管及周?chē)木骱脱?。在腹膜下,針頭不會(huì)影響腹壁下的血管、輸精管、精索、腹股溝神經(jīng),避免手術(shù)解剖引起的損傷,手術(shù)創(chuàng)傷較小,避免對(duì)睪丸發(fā)育造成影響[13]。相較于傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式,腹腔鏡手術(shù)無(wú)需對(duì)腹股溝管進(jìn)行解剖,避免對(duì)輸精管造成損傷,減少陰囊水腫等并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù);且腹腔鏡下進(jìn)行操作,手術(shù)直達(dá)內(nèi)環(huán)口,有效縮短手術(shù)時(shí)間[14]。而在腹腔鏡下如發(fā)現(xiàn)疝囊粘連或腹膜松軟折疊,在分離輸精管困難時(shí)可采用輔助鉗進(jìn)行分離,如無(wú)法保證安全分離,可改行開(kāi)放手術(shù)。且潛行環(huán)周對(duì)內(nèi)環(huán)口腹膜進(jìn)行縫扎,兩次進(jìn)針在同一位置,有效對(duì)疝囊完整結(jié)扎,減少術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生[15]。但鑒于本研究屬于單中心樣本量較小,隨訪(fǎng)時(shí)間較短,后期應(yīng)大樣本,延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間,進(jìn)一步分析腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)對(duì)小兒腹部溝疝的效果。

    綜上所述,與開(kāi)放術(shù)式相比,小兒腹股溝斜疝患者采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的創(chuàng)傷較小,利于患兒術(shù)后恢復(fù),術(shù)后復(fù)發(fā)少,不會(huì)對(duì)患兒的睪丸發(fā)育造成影響,具有臨床推廣價(jià)值。

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