慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者肺部感染發(fā)生的影響因素

賀曉嬌 黎思濃 段 程

四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心，四川成都 610041

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）多發(fā)于40歲以上人群，且發(fā)病率不斷增長(zhǎng)[1]。COPD穩(wěn)定期治療主要包括運(yùn)動(dòng)、飲食指導(dǎo)、肺康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療等，可改善患者咳嗽、呼吸困難等癥狀，提高生存質(zhì)量[2]。但COPD患者氣道長(zhǎng)期處于慢性炎癥狀態(tài)，肺結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，氣道抵御外部感染能力降低，易受病原菌感染，增加肺部感染概率[3-4]。一旦發(fā)生肺部感染，COPD患者病情加重，肺功能受損重，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本[5]。趙美芳等[6]研究報(bào)道，COPD患者發(fā)生肺部感染風(fēng)險(xiǎn)較高。雖然目前關(guān)于COPD患者肺部感染發(fā)生的影響因素有一定研究，但具體結(jié)論尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。本研究旨在觀(guān)察COPD穩(wěn)定期患者肺部感染發(fā)生情況，并分析患者發(fā)生肺部感染可能的影響因素，為后續(xù)肺部感染防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年6月四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的120例COPD穩(wěn)定期患者為研究對(duì)象，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者、家屬簽署知情同意書(shū)。樣本量計(jì)算方式：參考《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》[7]，率的估算與假設(shè)試驗(yàn)公式如下：n=Z2α/2π(1-π)/δ2，?、耦?lèi)風(fēng)險(xiǎn)概率α=0.05，Ⅱ類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)概率β=0.10，Z2α/2=2.3529，慢阻肺穩(wěn)定期患者感染概率π 取0.15（此時(shí)獲得樣本量最大，可以確保研究的準(zhǔn)確性），允許誤差（δ）0.05，得n=120。120例患者中男68例，女52例；年齡45～72歲，平均（58.85±4.13）歲；COPD肺功能分級(jí)[8]：Ⅰ～Ⅱ級(jí)75例、Ⅲ～Ⅳ級(jí)45例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例、糖尿病26例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）（二）》[9]中COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胸部CT、實(shí)驗(yàn)室等檢查確診；②依從性好，可配合完成實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查；③均在我院接受COPD常規(guī)支持治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并冠心病、肝衰竭或腎衰竭等重要臟器疾病；②有手術(shù)史或外傷史；③合并肺癌、肝癌等惡性腫瘤；④COPD發(fā)病前合并肺部感染；⑤合并其他慢性肺部疾病發(fā)作導(dǎo)致感染，如肺結(jié)核；⑥合并精神疾病，無(wú)法正常溝通交流，配合本問(wèn)卷調(diào)查。

1.3 方法

1.3.1 COPD穩(wěn)定期患者肺部感染評(píng)估方法 參照《肺真菌病診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》[10]中標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肺部感染，符合下述3項(xiàng)內(nèi)容即可診斷：①患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫＞38℃；②氣管內(nèi)吸出膿性分泌物，經(jīng)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L；③胸部X線(xiàn)片檢查顯示滲出性病灶；④肺部聽(tīng)診，雙肺或一側(cè)肺可聞及干濕性啰音，伴呼吸音減弱；⑤痰培養(yǎng)檢出病原菌，有致病菌生長(zhǎng)。

1.3.2 臨床資料采集分析方法 在調(diào)查員協(xié)助下，患者完成問(wèn)卷填寫(xiě)，本自制調(diào)查問(wèn)卷克倫巴赫系數(shù)為0.891。共發(fā)放120份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷120份，有效回收率為100%；調(diào)查內(nèi)容主要包括：①患者一般資料：主要包括性別（男/女）、年齡、肺功能分級(jí)（Ⅰ～Ⅱ級(jí)/Ⅲ～Ⅳ級(jí)）；②患者基本信息：合并高血壓[符合《中國(guó)高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》[11]中標(biāo)準(zhǔn)]、糖尿?。ǚ稀?012年糖尿病診療指南—美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)》[12]中標(biāo)準(zhǔn)）、吸煙（是/否）、抗生素使用時(shí)間（≥14 d/＜14 d）、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間＞7 d（是/否）、機(jī)械通氣（有/無(wú)）、住院時(shí)間；③實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查：采集患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，以3000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min（離心機(jī)型號(hào)：TG18-WS型，廠(chǎng)家：常州普天儀器制造有限公司），離心半徑：10 cm；使用BS-280型全自動(dòng)血液生化分析儀（深圳市庫(kù)貝爾生物科技）檢測(cè)血清白蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；影響因素采用logistics回歸分析檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 120例COPD穩(wěn)定期患者肺部感染發(fā)生狀況

120例COPD穩(wěn)定期患者經(jīng)評(píng)估結(jié)果顯示，有23例患者發(fā)生肺部感染，發(fā)生率為19.17%。

2.2 患者一般資料比較

發(fā)生與未發(fā)生COPD穩(wěn)定期患者性別、年齡、肺功能分級(jí)、合并高血壓、機(jī)械通氣及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；合并糖尿病、吸煙、抗生素使用時(shí)間、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間＞7 d及血清白蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料比較

2.3 COPD穩(wěn)定期患者肺部感染發(fā)生影響因素的回歸分析

2.3.1 單項(xiàng)回歸 將“2.2”中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）的變量作為自變量（自變量說(shuō)明見(jiàn)表2），將肺部感染發(fā)生狀況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），結(jié)果顯示，合并糖尿病、吸煙、抗生素使用時(shí)間≥14 d、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間＞7d、血清白蛋白低表達(dá)均可能是COPD穩(wěn)定期患者肺部感染發(fā)生的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值說(shuō)明

表3 COPD穩(wěn)定期患者肺部感染發(fā)生影響因素單項(xiàng)logistic回歸分析結(jié)果

2.3.2 多元回歸模型分析 將“2.2”中資料全部納入作為協(xié)變量，將肺部感染發(fā)生狀況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），建立多元logistic回歸模型，結(jié)果顯示，合并糖尿病、吸煙、抗生素使用時(shí)間≥14 d、血清白蛋白低表達(dá)不受其他資料影響，仍是COPD穩(wěn)定期患者肺部感染發(fā)生的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 COPD穩(wěn)定期患者肺部感染發(fā)生的影響因素的多元回歸分析結(jié)果

3 討論

COPD患者氣道處于慢性炎癥狀態(tài)，氣道阻塞情況嚴(yán)重，纖維清除病原體能力下降，容易導(dǎo)致肺部感染[13]。這也與2011年張愛(ài)兵[14]的研究結(jié)論一致。因COPD患者本身存在持續(xù)氣流受限，一旦并發(fā)感染，容易出現(xiàn)通氣及換氣功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥及呼吸衰竭[15-16]。

2014年，張英民等[17]研究顯示，老年COPD患者肺部感染發(fā)生率為37.5%（30/80）。本研究中，120例COPD穩(wěn)定期患者，有23例發(fā)生肺部感染，發(fā)生率為19.17%，低于上述研究結(jié)果，這可能與研究納入群體、病情等因素有關(guān)，提示COPD患者肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。本研究經(jīng)回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、吸煙、抗生素使用時(shí)間≥14 d、血清白蛋白低表達(dá)均是COPD穩(wěn)定期患者肺部感染發(fā)生的影響因素，逐個(gè)分析各個(gè)原因可能為：

合并糖尿?。禾悄虿』颊叱掷m(xù)處于高血糖狀態(tài)，體內(nèi)免疫細(xì)胞數(shù)量減少，免疫功能紊亂，機(jī)體整體免疫功能下降，促進(jìn)炎癥細(xì)胞釋放，使得患者呼吸道容易定植細(xì)菌，繼而增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。此外，持續(xù)高血糖狀態(tài)給細(xì)菌增殖及生長(zhǎng)創(chuàng)造條件，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。對(duì)此，建議臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)COPD穩(wěn)定期患者的血糖水平，采取積極有效的降糖措施，以降低因肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。吸煙：吸煙患者長(zhǎng)期吸入刺激性氣體，可破壞肺部感覺(jué)神經(jīng)末梢，使呼吸道分泌物排出受阻，腺體分泌黏液增加，支氣管黏膜凈化功能受到破壞；此外，吸煙可激活炎癥細(xì)胞活性，引發(fā)呼吸道炎癥反應(yīng)，增加肺部感染發(fā)生率[22-23]。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者吸煙危害，使其糾正吸煙不良習(xí)慣。

抗生素使用時(shí)間≥14 d：COPD治療以消除呼吸道炎癥反應(yīng)為主，故在治療期間常需按要求給予患者抗生素治療[24]。長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素患者體內(nèi)菌群失調(diào)嚴(yán)重，正常菌群生長(zhǎng)受到抑制，部分病原菌出現(xiàn)耐藥性，進(jìn)而增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。對(duì)此建議臨床應(yīng)為COPD穩(wěn)定期患者合理使用抗生素治療，以降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。血清白蛋白低表達(dá)：血清白蛋白是體內(nèi)重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，也是臨床評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況常用指標(biāo)[27]。血清白蛋白水平異常下降，提示患者出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良情況，進(jìn)一步降低患者免疫功能，肺免疫防御能力下降，容易出現(xiàn)真菌感染，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[27-30]。對(duì)此，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)COPD穩(wěn)定期患者的營(yíng)養(yǎng)管理，降低感染概率。此外，本研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)可能受患者性別、病程等因素的影響，并不能作為獨(dú)立的因素，但因本研究尚未全面納入相關(guān)的因素，可能結(jié)果存在偏差，還需要進(jìn)一步研究分析加以證實(shí)。

綜上所述，COPD穩(wěn)定期患者有較高的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，可能與患者合并糖尿病、吸煙、抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)、血清白蛋白低表達(dá)等因素有關(guān)，臨床應(yīng)針對(duì)上述因素制訂相應(yīng)干預(yù)措施，以降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。