宮頸癌放療腰圍變化與兩種體位的相關(guān)性研究

鐘嘉健 丘敏敏 林澤煌 黃泰茗 閔蒙真 肖振華 鄧永錦

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放療科，廣東廣州 510080

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一。目前臨床上宮頸癌治療以手術(shù)和放化療結(jié)合的方式為主，而放療近期并發(fā)癥會(huì)影響患者的生活與治療質(zhì)量，如最常見(jiàn)的放射性腸炎會(huì)引起嚴(yán)重腹瀉與體重下降。放療過(guò)程中保證膀胱充盈有利于保護(hù)腸道，達(dá)到降低近期并發(fā)癥發(fā)生率的效果[1]。臨床上最常用的膀胱充盈操作是安排患者按量按時(shí)飲水，并等待有尿意時(shí)開(kāi)始放療。但由于患者依從性問(wèn)題，膀胱充盈度往往不夠準(zhǔn)確[2]。放療常用體位是仰臥位與俯臥位，前者重復(fù)性較佳而后者對(duì)危及器官的保護(hù)效果較佳[3]。每次放療時(shí)，患者體重、飽腹度、膀胱充盈狀態(tài)[4-5]等因素均可導(dǎo)致腰圍變化，造成一定的擺位誤差，因此臨床上對(duì)采用何種體位固定方式最佳沒(méi)有足夠的論證。本研究探究宮頸癌放療中腰圍變化對(duì)兩種體位固定方式擺位誤差的影響，為體位固定方式選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年6～12月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受放療的60 例宮頸癌患者的臨床資料，按照仰臥或俯臥治療體位分為A、B 兩組，每組各30 例。A 組中，年齡31～61 歲，中位年齡46 歲。B 組中，年齡32～59 歲，中位年齡46 歲。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔鶠樵l(fā)癌且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)膀胱充盈困難，所有患者無(wú)放射禁忌證，為首程放療，并簽署治療知情同意書。

1.2 主要設(shè)備

用飛利浦（PHILIPS）大孔徑CT 定位，通過(guò)Monaco計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行靶區(qū)勾畫與計(jì)劃設(shè)計(jì)，選擇6MV 光子線，7 野調(diào)強(qiáng)放療，處方劑量50 Gy/25 F，由醫(yī)科達(dá)（ELEKTA）Synergy 直線加速器治療。

1.3 固定與定位

患者均排空大小便，飲水750 mL 后開(kāi)始計(jì)時(shí)，直至患者自述有一定尿感后開(kāi)始體位固定。A 組患者采用仰臥位，1.2 m 長(zhǎng)負(fù)壓真空墊固定，頭墊軟枕，十指交叉置于前額，雙腿放松置于真空墊上，主要固定范圍為胸部至股骨中段。B 組患者采用俯臥位，1.2 m 長(zhǎng)負(fù)壓真空墊固定，固定前用長(zhǎng)方體泡沫置于盆腔位置真空墊下方，根據(jù)患者腹部大小，制作個(gè)體化固定器，達(dá)到往頭部方向擠壓小腸的效果，頭墊軟枕，雙手上舉，手心摸另一手背置于治療床上，如圖1所示。A 組患者于髂骨上作定位標(biāo)記點(diǎn)，B 組患者于臀大肌外側(cè)與骶尾骨外側(cè)作定位標(biāo)記點(diǎn)。CT 定位前記錄飲水時(shí)間，精確度為5 min。

圖1 俯臥位真空墊

1.4 數(shù)據(jù)收集

兩組患者每天排空大小便后至加速器治療室報(bào)到，放療技術(shù)員通知患者飲水750 mL 并計(jì)時(shí)，達(dá)到CT 定位記錄時(shí)間后放療。首次治療前進(jìn)行錐形束CT（CBCT）驗(yàn)證，以后每周1 次進(jìn)行掃描。所有影像回傳醫(yī)科達(dá)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)Mosaiq 后，進(jìn)行離線配準(zhǔn)，用灰度配準(zhǔn)算法以及手動(dòng)微調(diào)完成，配準(zhǔn)區(qū)域?yàn)榈谖逖瞪暇墸ㄉ辖纾⒆墙Y(jié)節(jié)下緣（下界）、髂骨外邊緣（左右界）、恥骨前緣（前界）、尾骨后緣（后界）。記錄六維誤差，包括X、Y、Z 平移誤差，方向分別以技術(shù)員面向加速器從左往右、從床腳往頭、從床下往上為正；與Rx（X 軸）、Ry（Y軸）、Rz（Z 軸）旋轉(zhuǎn)誤差，方向分別以技術(shù)員面向加速器的X 軸從左往右、Y 軸從床腳往頭、Z 軸從床下往上的順時(shí)針?lè)较驗(yàn)檎?，如圖2所示。人體腰部橫斷面近似一個(gè)橢圓，本探究利用橢圓周長(zhǎng)公式（1）計(jì)算人體腰圍：

公式中C 為周長(zhǎng)，π 為圓周率，a、b 為橢圓長(zhǎng)半軸與短半軸；A、B 為長(zhǎng)軸與短軸，取患者肚臍橫斷層面的兩個(gè)方向最大徑線，即為左右（A）、前后（B）方向最大徑線，如圖3所示。并計(jì)算CBCT 與定位CT 影像的腰圍差△C，△C＞0 表示放療比定位時(shí)腰圍上升，反之表示腰圍下降。

圖2 六維誤差方向示意圖（箭頭方向?yàn)檎?/p>

圖3 肚臍橫斷層面兩個(gè)方向最大徑線

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 和Microsoft Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，用Excel 的MEDIAN 函數(shù)求中位年齡、AVERAGE 求平均值、STDEV 求標(biāo)準(zhǔn)差、CORREL 求六維誤差與腰圍差△C 的相關(guān)系數(shù)，用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示擺位誤差（系統(tǒng)誤差±隨機(jī)誤差）與腰圍差△C，相關(guān)性系數(shù)為0 則無(wú)相關(guān)性，為1 或-1 則分別表示呈正、負(fù)相關(guān)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)分析，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換變量后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的擺位誤差

離線回顧兩組共60 例患者，300 套CBCT 影像。在Z、Rx 與Rz 方向，兩組的擺位誤差比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其余方向的擺位誤差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。兩組平移誤差＞5 mm 與旋轉(zhuǎn)誤差＞2°的分布如表2所示，最大值如表3所示。

表1 兩組六維擺位誤差的比較（±s）

表1 兩組六維擺位誤差的比較（±s）

組別 例數(shù) 平移（mm）X Y Z旋轉(zhuǎn)（°）Rx Ry Rz A 組B 組30 30 t 值P 值-0.5±2.7-0.2±3.0 0.731 0.466-0.1±3.2 0.2±4.0 0.510 0.611 0.4±2.5 2.0±4.1 4.286 0.001-0.6±2.2 0.5±2.3 4.523 0.001-0.2±0.8-0.2±1.3 0.026 0.979 0.1±0.8 0.5±0.9 3.258 0.002

表2 兩組平移誤差＞5 mm 與旋轉(zhuǎn)誤差＞2°的情況[次（%）]

表3 兩組的誤差最大值

2.2 定位CT 腰圍、腰圍差△C 及六維誤差與其相關(guān)性

共測(cè)算360 個(gè)腰圍（60 個(gè)定位CT，300 個(gè)CBCT）與300 個(gè)腰圍差。兩組的定位CT 腰圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的腰圍差△C 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。B 組在Z 方向與腰圍差△C 呈負(fù)相關(guān)性（P＜0.05）（表5）。

表4 兩組定位CT 腰圍與腰圍差△C 的比較（cm，±s）

表4 兩組定位CT 腰圍與腰圍差△C 的比較（cm，±s）

組別 定位CT 腰圍 腰圍差△C A 組B 組t 值P 值85.0±9.7 88.2±9.2 1.340 0.185-2.3±2.7-1.4±2.0 3.182 0.002

表5 六維誤差與腰圍差△C 的相關(guān)性（r 值）

3 討論

目前放療對(duì)宮頸癌療效確切[6]，體位固定方式與放療擺位重復(fù)性和精確度關(guān)系密切。何月嵐等[7]分析放療過(guò)程中擺位誤差＞5 mm 時(shí)，療效不佳或產(chǎn)生并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，兩組的擺位誤差在Z、Rx 與Rz方向比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組擺位重復(fù)性有優(yōu)勢(shì)。高麗娟等[8]對(duì)比俯臥Orfit 架與仰臥真空墊兩種體位固定的擺位誤差，發(fā)現(xiàn)仰臥位在Z 方向較優(yōu)，X、Y 方向無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與本研究結(jié)果一致。宮頸癌精準(zhǔn)放療的不確定性主要包括[9-11]：①放療分次內(nèi)誤差，即擺位誤差與靶區(qū)運(yùn)動(dòng)；②放療分次間誤差，包括患者體重與腫瘤變化、膀胱充盈、固定裝置形變與體表標(biāo)記模糊等。

本研究結(jié)果顯示，B 組Z 方向誤差與腰圍差△C有較明顯的負(fù)相關(guān)（r＝-0.618，P＜0.05），即放療療程中患者腰圍比CT 定位下降，會(huì)導(dǎo)致Z 方向有正向誤差，需要升治療床校正，否則需要降床校正?？赡軐?dǎo)致的原因?yàn)椋孩倩颊呙看沃委煹捏w重、飽腹度、膀胱充盈等差異均會(huì)影響腰圍，俯臥位患者治療時(shí)，身體重心在腹部附近，腰圍變化直接影響擺位誤差，尤其是Z軸方向，而仰臥位身體重心在背部，腰圍變化影響不大；②宮頸癌照射范圍較大，還需包括宮旁組織和宮骶韌帶以及可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，放療等中心點(diǎn)往往會(huì)在腰部附近，人體腰部脂肪較多且無(wú)骨性標(biāo)記，體表標(biāo)記點(diǎn)隨腰圍變化而移位，對(duì)精準(zhǔn)擺位造成一定影響。Rx 為人體X 軸的旋轉(zhuǎn)，兩組超過(guò)2°概率均較高，A、B 組分別為24.7%和37.3%。目前，宮頸癌圖像引導(dǎo)放療常用配準(zhǔn)方式為骨性配準(zhǔn)[12]，膀胱充盈的不一致[13-14]會(huì)導(dǎo)致骶骨產(chǎn)生X 軸的旋轉(zhuǎn)不一致，從而產(chǎn)生較大的Rx 誤差，兩種體位均受此影響，而俯臥位由于其他腰圍因素共同影響，作為重心的腹部更不穩(wěn)定，Rx 誤差更大。

本研究結(jié)果顯示，兩組的定位CT 腰圍值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的腰圍差△C 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組腰圍差均值為負(fù)數(shù)，表明較多患者在放療療程中腰圍下降，且仰臥位患者下降更多。方臨明等[15]對(duì)宮頸癌患者放療期間體重指數(shù)變化進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者體重隨放療進(jìn)程而下降。體重下降會(huì)直接導(dǎo)致腰圍下降，與本研究結(jié)果相似。由于放療療程較長(zhǎng)，部分同期放化療患者出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐與腹瀉現(xiàn)象，難以準(zhǔn)確飲水與時(shí)間計(jì)算，導(dǎo)致膀胱充盈度下降，腰圍即隨之下降。Weiss 等[16]報(bào)道了盆腔腫瘤俯臥位放療對(duì)比仰臥位能降低危及器官的受照，減少不良反應(yīng)和體重下降，本研究中仰臥位腰圍差較大，可能因?yàn)楦鼑?yán)重的腹瀉和體重下降導(dǎo)致。俯臥位可以更好地利用膀胱充盈聯(lián)合固定器往頭部方向擠壓腸道，而仰臥位只能依靠膀胱充盈，若放療時(shí)膀胱充盈與定位不一致，腸道會(huì)受到更多的照射劑量[17]，不良反應(yīng)愈發(fā)嚴(yán)重。對(duì)于俯臥位患者，膀胱充盈度會(huì)直接影響腰圍從而影響治療精確度[18]，而仰臥位患者中后期出現(xiàn)較嚴(yán)重腹瀉后，便無(wú)法達(dá)到CT 定位的充盈度，形成惡性循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致更嚴(yán)重的不良反應(yīng)。宮頸癌放療患者體重和膀胱充盈度兩個(gè)腰圍因素需要受到關(guān)注。

本研究采用離線回顧C(jī)BCT 影像采集數(shù)據(jù)。由于非六維床，實(shí)際治療前的圖像配準(zhǔn)是三維平移誤差，而對(duì)比兩種固定方式精確度需要更全面的六維配準(zhǔn)，同時(shí)需要更多工作量和時(shí)間。不采用刻度尺每次治療前測(cè)量患者腰圍，存在誤差有：①無(wú)法保證同一技術(shù)員進(jìn)行測(cè)量；②患者治療體位是聯(lián)合固定器的臥床位，而刻度尺測(cè)量往往是患者站立狀態(tài)，無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量臥床于固定器的腰圍；③刻度尺測(cè)量無(wú)法保證每次測(cè)量同一橫斷面。配準(zhǔn)后的影像測(cè)量腰圍可以消除上述大部分誤差，且離線回顧不耽誤臨床工作。本探究未采用直接勾畫腰圍，因?yàn)镸osaiq 系統(tǒng)并非計(jì)劃系統(tǒng)，不具備勾畫功能，且無(wú)法在患者擺位后快速獲取腰圍。腰圍算法雖然存在一定誤差，但計(jì)算方便，只需通過(guò)測(cè)量AB 兩條徑線即可，放療技術(shù)員可在拍攝CBCT 后實(shí)時(shí)計(jì)算腰圍，對(duì)患者當(dāng)次放療實(shí)施及以后放療前準(zhǔn)備有指導(dǎo)作用。

本研究的不足：①樣本量較少；②腰圍還包括飽腹感等影響因素，需要對(duì)空腹深入探究；③影像配準(zhǔn)和腰圍測(cè)量存在人為誤差。

4 小結(jié)

綜上所述，宮頸癌放療仰臥位擺位重復(fù)性較佳，但腰圍變化會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)；俯臥位對(duì)小腸保護(hù)較佳，但腰圍變化對(duì)Z 方向精確度影響較大。臨床上需重視膀胱充盈引起的腰圍變化，而俯臥位患者還需維持體重，必要時(shí)采取膀胱充盈與體重干預(yù)。